原发性支气管肺癌幻灯.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,原发性支气管肺癌幻灯,流行病学,国内发病率为48/10万人；肺癌占恶性肿瘤死,亡首位。,发病率近年有上升趋势，但美国等发达国家发,病率趋稳定并有下降趋势。,肺癌发病率随年纪增加而升高，40岁以后以后,较为显著，40岁以内患者不超出总数3%，,男女，男女比值1.5。,肺癌多见于工业发达地域，城市高于农村，大城市高于小城市。,本省个旧地域（氡气）、曲靖地域（宣威、富源）为全国高发，曲靖女性发病率高，腺癌病人多。,原发性支气管肺癌幻灯,2/65,病因,吸烟,1）统计学证据：Doll追踪4万人10年，36例肺癌，25例吸烟，日吸烟25支患肺癌是不吸烟25倍。,2）组织学证据：吸烟者发觉三种经典表现：a.支气管粘膜上皮丢失；b.基底上皮细胞增生；c.细胞核异常。不吸烟者从来不见此三种情况同时出现。,3）试验室证据：纸烟烟雾中可测出1200各种物质，其中有引发肺癌始发原因（多环芳香碳氢化合物，如苯苄芘），亦有促进原因（酚及衍生物）。,原发性支气管肺癌幻灯,3/65,病因,肺癌危险性与烟叶消耗量成正比，以纸烟为主要危险，吸烟斗和吸雪茄比吸纸烟危险性各小3倍和10倍，过滤嘴纸烟比无过滤嘴危险性小1/3。吸烟诱发肺癌以鳞癌为主，对小细胞癌亦有影响，有报道95%鳞癌和90%小细胞癌与吸烟相关。戒烟可使支气管上皮恢复正常，平均约需13年。停顿吸烟确实能使肺癌发病率下降，开始吸烟到诱发肺癌普通预计为30年，普通吸烟指数400年支为高危人群。,原发性支气管肺癌幻灯,4/65,病因,空气污染,职业原因,1.放射性物质。,2.金属、石棉（工人死亡：1/5肺癌，,1/10胸腹膜间皮瘤）。,个人原因,肺癌易感性有遗传性、内分泌原因、免疫原因。,原发性支气管肺癌幻灯,5/65,病理类型,常见病理类型：鳞癌、腺癌、腺鳞,癌、大细胞癌、类癌。小细胞癌。,鳞癌：约占肺癌1/3以上，其中2/3为中心型，1/3为周围型。,腺癌：约占肺癌25%-30%；近年来其发病率有上升趋势，本省曲靖女性肺癌多属这类，多见周围型肺癌。,大细胞癌：肺癌15%。,腺鳞癌：肺癌1%-3%。,原发性支气管肺癌幻灯,6/65,肺癌扩散和转移,一直接扩散,二淋巴转移,三血行转移,原发性支气管肺癌幻灯,7/65,症状学,肺癌自开始出现癌细胞到广泛转移而,死亡为肺癌发展全过程，普通需时多年。,肺癌出现症状时，则其全病程可能已走完,70%，剩下30%时间为出现症状到患者死,亡时间，我们所说症状实际上已是中晚,期病人症状。,当前国内情况为出现症状到就诊时间,为3个月，就诊到确诊普通需1-2个月。,原发性支气管肺癌幻灯,8/65,症状学,肺内症状,1.咳嗽。为最常见初发症状，几乎全部病,人都有全病期咳嗽，早期多为干咳。,2.咯痰。患者以咯痰为初步症状约占15%，,视情况痰可白可黄或带血痰，大咯血发生率约5%,左右。,3.胸痛或不适。胸部不适发生最早，起初偶,发，至终呈连续性，表现为胀满、疼痛或压迫感，,当用力咳嗽或深呼吸时，患侧尤其显著。,原发性支气管肺癌幻灯,9/65,症状学,肺内症状,4.喘鸣、气短。因支气管部分梗阻造,成狭窄，气流经过时即出现喘鸣，并发肺,部感染、肺不张、胸水则气短较为显著，,活动时或情绪担心时症状加重。,5.发烧。因为气管狭窄，排痰不畅易,引发远端感染或肺不张引发发烧，约占初,步症状10%以内，占全部肺癌患者20%-,30%。,原发性支气管肺癌幻灯,10/65,症状学,邻近胸廓组织受累临床表现,1.Horner-Bernard氏综合征（交感神经,综合征）。为颈上及第1胸交感神经节受累,表现，包含患侧眼球内陷、上睑下垂、,下睑稍抬高、眼裂狭窄、瞳孔缩小、患侧颜面无汗和发红。,2.声带麻痹所致声嘶。左肺癌常因主,动脉弓前下方淋巴结转移累犯左侧喉返神,经造成左侧声带麻痹，或右侧锁骨上淋巴,结转移累犯右侧喉返神经造成右侧声带麻,痹。,原发性支气管肺癌幻灯,11/65,症状学,邻近胸廓组织受累临床表现,3.上腔静脉综合征。是上腔静脉部分或,完全堵塞或无名静脉堵塞所致，此综合征约97%,来自恶性肿瘤（86%肺癌，7%HD，7%为其它癌,转移），3%来自良性肿瘤。,上腔静脉综合征常因肿瘤直接侵犯静脉,（占68%）或静脉外压（占32%）。,主要症状为气短、咳嗽、面肿、头痛，卧,位时显著，有上肢及颈部水肿，颈静脉扩张，皮,肤见特殊红色和青紫色毛细血管扩张，奇静脉,入口下方受压仅表现为头颈部水肿，奇静脉入口,下方或奇静脉本身受压，则上臂、胸腔和腹壁静,脉扩张。,原发性支气管肺癌幻灯,12/65,症状学,邻近胸廓组织受累临床表现,4.Pancoast综合征（肺上沟瘤或肺尖肿,瘤）。为臂丛神经累及。,5.膈肌麻痹。膈神经受累，膈肌反常呼,吸。,6.吞咽困难。为食管受压。,7.心脏症状。心包积液，心律失常，心力,衰竭。,原发性支气管肺癌幻灯,13/65,症状学,肺外症状,1.肺外转移。以血行转移为首发症状,肺癌少见，主要为骨骼、肝、大脑。,2.杵状指。为肺性骨关节病；杵状指,为慢性肺功效不全所引致不一样，其特点,为常有疼痛，病情发展快，甲床周围常红,晕，肺癌治愈后杵状指消失。,3.黑棘皮病。对称性皮肤病变，表现,为皮肤角质增生和色素从容，上皮肥厚，,皮纹显著，常伴有皮肤搔痒，好发部位为,四肢屈面、腋窝、腹股沟、会阴等处。,原发性支气管肺癌幻灯,14/65,症状学,肺性骨关节病:90%继发于胸腔内恶性肿瘤，约80%继发于肺癌，常为肺癌早期症状，可先于肺部症状出现，甚至在肺症状出现前几个月即出现。临床表现为大关节（如踝、膝、腕）深位灼痛，夜晚为甚；局部表现为非指压性水肿；X线表现为长骨远端骨膜下新骨增生；临床症状像风湿性关节炎，呈对称性、游走性关节疼痛，可有压痛，常活动受限，用肾上腺皮质激素可使症状暂时缓解；多见于肺鳞癌，肺癌切除后，症状可缓解，肿瘤复发，症状可再现。,原发性支气管肺癌幻灯,15/65,肺癌X线表现,右肺癌多于左肺，双侧肺原发癌少,见，肺上叶多于肺下叶，肺中叶少见。,原发性支气管肺癌幻灯,16/65,肺癌X线表现,中心型肺癌 约占肺癌40%，以鳞癌,及小细胞癌多见。,1.肺门肿块,2.肺门结构不清,3.气道阻塞征象,原发性支气管肺癌幻灯,17/65,肺癌X线表现,周围型肺癌 约占肺癌30%-40%，为段以,下支气管，X线上呈类圆形分,叶状，椭圆形等，边缘有毛,刺，边界清或不清。,肿块周围特征：,1.肿瘤周围出现似“卫星灶”点状影象。,2.由肿块向肺门出现线状纹理，为癌性淋,巴管炎表现。,3.自肿物向胸膜面出现小节段状肺炎或肺,不张，故肿物外侧面不清楚和不足,胸膜改变，而肿物肺门侧光滑。,原发性支气管肺癌幻灯,18/65,肺癌CT检验,胸部CT检验适应症,：,1.常规X线检验发觉病变，需深入定性或定位者，如确定肺癌分期、纵隔病变等；,2.常规X线检验阴性而临床高度怀疑胸部病变者；,3.CT有利于选择活检部位、导向穿刺活检及介入治疗。,原发性支气管肺癌幻灯,19/65,肺癌CT检验,中央型肺癌：,CT上主要依据为支气管腔内宽基底软组织密度结节或肿块、支气管腔狭窄或完全闭塞、管壁增厚或管壁肿块以及与支气管相连支气管肿块，同时，肺组织不足过分充气、阻塞性肺不张和肺炎也是主要诊疗线索。原发病（结节或肿块）在增强扫描时显著强化，CT值比平扫增加20Hu以上，心脏、大血管等纵隔结构受侵犯以及纵隔淋巴结肿大等为确定恶性肿瘤主要依据。,原发性支气管肺癌幻灯,20/65,肺癌CT检验,周围型肺癌,：,1.直径3cm以下软组织密度结节内出现含气支气管征，边缘有分叶、毛刺及仅能在肺窗上显示胸膜凹陷征；,2.直径较大软组织肿块，密度均匀，增强扫描时均匀性强化，CT值比平扫增加20Hu以上，边缘有分叶，伴有或不伴有毛刺；,3.有空洞软组织肿块，空洞内壁凹陷不平或结节向洞内突起，空洞偏离肺门侧；,4.肺结节或肿块内钙化,原发性支气管肺癌幻灯,21/65,痰液脱落细胞检验,痰脱落细胞学检验含有简单易行、无创伤等优点，多列入肺癌常规检验方法。有报道痰检阳性率达70%假阴性率约15%25%假阳性率约0.5%2.5%其组织类型痰检检出为鳞癌：85.7%，腺癌：80%，未分化癌：25%痰检标本采集非常主要，普通取晨起漱口后、深咳痰、连续三天检验。,原发性支气管肺癌幻灯,22/65,支气管镜检验,纤维支气管镜所见范围广，可抵达75%亚段支气管和 38%亚亚段支气管，能对病变钳取组织、刷检细胞做病理检验，可行支气管造影，能诊疗及确定支气管扩张及支气管阻塞部位、范围，帮助制订手术术式及方案，能经过纤维支气管镜作支气管肺泡灌洗做脱落细胞检验。,原发性支气管肺癌幻灯,23/65,经皮肺穿刺检验,经常规检验不能很快或不能确诊肺内实质性病变，手术前需要明确诊疗方便选择最正确治疗方案者，或晚期肺癌患者又不宜手术者，需要明确病理诊疗患者适用本检验，普通应在CT引导下操作。,原发性支气管肺癌幻灯,24/65,骨扫描,肺癌高发骨转移，死于肺癌病例中32%60%有骨转移；普通认 为放射性核素扫描诊疗骨转移可早 于X线36个月，其灵敏度达95%。,原发性支气管肺癌幻灯,25/65,检验项目,以取得病理学结果和临床分期为基本标准,原发性支气管肺癌幻灯,26/65,一、常规必做检验项目,全方面体格检验。,胸部正、侧位片。,胸部CT+脑CT（手术或/及初治者，怀疑脑转移者）。,B超：肝、胆、脾、胰、肾上腺、腹主动脉旁淋巴结，双锁骨上淋巴结。,痰查癌细胞，连续查痰三次以上。,纤维支气管镜检验，肺功效检验。,肿瘤标识物检验：CEA SCC TSGF NSE CA,50,CA,125,CA,21-1,CA,15-3,CA,242,NK细胞、T细胞亚群、VEGF（血管内皮因子）。,其它检验项目：a、血常规，包含血型、凝血酶原时间；,b、尿粪常规；c、血清学检验：肝肾功、电解质、血脂、血糖、乙肝两对半、HIV、乳酸脱氢酶；d、心电图。,原发性支气管肺癌幻灯,27/65,二、参考检验项目,对于肺部肿块，临床上考虑肺癌可能,性大，但经过常规检验仍未能得到病理诊,断者可考虑以下检验项目。,原发性支气管肺癌幻灯,28/65,二、参考检验项目,经胸壁肺肿块穿刺活检和抽吸细胞涂片（B超或CT引导），拟采取手术治疗时，可不考虑本检验。,体表肿大淋巴结或转移灶，穿刺涂片或活检。,胸腔穿刺胸水涂片查癌细胞，适合用于并发胸水患者。,全身骨ECT检验，适合用于临床疑有骨转移者。,胸腔镜检验，适合用于肿块位于边周，不便肺穿刺者。,原发性支气管肺癌幻灯,29/65,肺组织学分类,WHO 1999年,上皮性肿瘤,侵袭良性（略）,癌前病变,2.1,鳞状细胞间变,原位癌,2.2,不经典瘤样增生,2.3,弥漫性特发性肺神经 内分泌细胞增生,恶性,3.1,鳞状细胞癌,3.2,小细胞癌,3.3,腺癌（包含细支气管 肺泡癌）,3.4,大细胞癌,3.5,腺鳞癌,3.6,含有梭形/或巨细胞 癌,3.7,类癌,3.8,唾液腺型癌,3.9,不能分类癌,原发性支气管肺癌幻灯,30/65,NSCLC TNM分期,UICC 1997年,隐匿性癌 T,x,N,0,M,0,0期 T,is,N,0,M,0,期 a T,1,N,0,M,0,b,T,2,N,0,M,0,期 a T,1,N,1,M,0,b T,2,N,1,M,0,期 a T,3,N,1,M,0,T,1-3,N,2,M,0,b T,1-4,N,3,M,0,T,4,N,0-3,M,0,期 任何T，任何N，,M1,原发性支气管肺癌幻灯,31/65,原发肿瘤 T,T,1,肿瘤最大直径3cm，周围为肺组织或脏层胸膜。,T,2,癌肿大小或范围具备以下中任何一项：,1.最大直径在3cm以上。,2.侵犯主支气管，但距隆突2cm 或以上。,3.侵犯脏层胸膜。,4.癌肿向肺门区扩展，伴相关联肺不张或阻塞性肺炎，,其范围不超出全肺。,T,3,癌肿任何大小并直接侵犯了以下部位中任何一个：胸壁（包,括肺上沟肿瘤）、膈肌、纵隔、胸膜、壁层心包或主支气管肿瘤,距隆突不到2cm但未侵犯隆突或与癌肿关联肺不张或阻塞性肺,炎达全肺。,T,4,任何大小肿瘤侵犯以下器官中任何一个：纵隔、心脏、大血,管、气管、食管、椎体、隆突或伴有胸腔积液。,原发性支气管肺癌幻灯,32/65,淋巴结 N,N,0,无区域淋巴结转移证据。,N,1,支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门,淋巴结转移，包含上述淋巴结受肿瘤,直接侵及。,N,2,同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结转移。,N,3,转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、,同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转,移。,原发性支气管肺癌幻灯,33/65,远处转移 M,M,0,无远处转移,M,1,有远处转移,原发性支气管肺癌幻灯,34/65,SCLC,VA分期 1973年,局限期（LD）,肿瘤局限于半胸内及其所引流区域,淋巴结，包含双侧肺门淋巴结、双侧纵隔淋巴结和双侧锁骨上淋巴结。,同侧胸水不论其细胞学是否阳性、左侧喉返神经受累及上腔静脉阻塞也列为局限期。局限期也可简单地了解为肿瘤局限于一个可接收放射治疗野所包含范围。,原发性支气管肺癌幻灯,35/65,SCLC,VA分期 1973年,广泛期（ED）,肿瘤已超出胸腔范围，又不能为一个,放射治疗野所包含，称为广泛期。心包受累、双侧肺间质受累属于广泛期。,原发性支气管肺癌幻灯,36/65,肺癌诊疗,一临床诊疗,1有或无症状体征，X线胸片见肺部有孤立性结节或肿块阴性，其边缘呈脑回状、分叶或细毛刺状，并在短期内（23个月）逐步增大者，尤以经过短期主动药品治疗后可排除结核、炎症或其它病变者。,2节段性肺炎在短期内（23个月）发展为肺叶不张，或肺叶不张在短期内发展为全肺不张者，或在其对应部位肺根部出现肿块，尤其是生长性肿块者。,3上述肺部病灶伴有远处转移、邻近器官受累或压迫症状者，如邻近骨破坏、肺门或（和）纵隔淋巴结显著增大、短期内发展上腔静脉压迫综合征、同侧喉返神经麻痹（排除结核和主动脉病变后）以及颈部交感神经节（排除手术创伤后）、臂丛神经、膈神经侵犯症等。,原发性支气管肺癌幻灯,37/65,肺癌诊疗,二,细胞学诊疗,痰液、纤维支气管镜支持下毛刷、抽吸、冲洗取得细胞学标本，胸水，细针穿刺涂片，镜下所见符合肺癌细胞学标准者，诊疗即可确定。,原发性支气管肺癌幻灯,38/65,肺癌诊疗,三,病理学诊疗,1.肺手术标本经病理、组织学证实者。,2.行开胸探查、肺针穿刺或经纤维支气管镜检验采得肺或支气管活检组织标本，经组织学诊疗者。,3.颈、锁骨区淋巴结、腋下淋巴结、胸壁、胸膜或皮下结节等转移灶活检，组织学者检验符合原发性支气管肺癌，且肺或支气管壁内疑有肺癌存在，临床上又能排除其它器官原发癌者。,4.经尸检发觉肺有病灶，组织学诊疗符合者。,原发性支气管肺癌幻灯,39/65,肺癌判别诊疗,肺结核,肺部感染,肺良性肿瘤,1.,结核球,2.粟粒性肺结核,1.,炎性假瘤,2.,肺脓肿,1.肺错构瘤,2.,肺囊肿,原发性支气管肺癌幻灯,40/65,临床治疗常分为,非小细胞肺癌 NSCLC,小细胞肺癌 SCLC,原发性支气管肺癌幻灯,41/65,肺癌治疗,电化学治疗,冷冻治疗,射频消融治疗,热疗,介入治疗,手术治疗,放射治疗,化学药品治疗,生物治疗,中医中药治疗,原发性支气管肺癌幻灯,42/65,肺癌治疗,肺癌临床治疗实践，手术，放疗和,化疗都有一定不足，为取得满意疗,效，应采取多学科治疗。,原发性支气管肺癌幻灯,43/65,治疗方案选择,分类,期,期,a期,b期,期,非小细胞肺癌,手术治疗。,手术。术后化疗4周期术后放疗,化疗后争取手术或放疗,化、放疗为主,选择性化疗和普通内科治疗,小细胞肺癌,手术+化疗,化疗+手术+化疗,化、放疗为主，疗效显著者可考虑手术,化、放疗为主,选择性化疗和普通内科治疗,原发性支气管肺癌幻灯,44/65,外科治疗,手术标准：手术治疗以、a,期（T,3,N,1,M,0,）为选择对象，a之N,2,及b,期患者行手术前化疗或放疗后，尽可能争取,手术治疗；姑息性手术，应于可疑残余组,织处留置银夹标志。,原发性支气管肺癌幻灯,45/65,原发性支气管肺癌幻灯,46/65,原发性支气管肺癌幻灯,47/65,肺癌放射治疗 一、治疗标准,放疗对小细胞肺癌最正确，鳞癌次之，,腺癌最差。另外肺癌对放疗敏感性还受,肺癌大小，分化程度，癌体细胞组成比等,原因影响，所以标准上，小细胞肺癌、腺,癌以化疗为主，辅以放疗。鳞癌则选择：,化疗+放疗+化疗。,原发性支气管肺癌幻灯,48/65,二、放疗适应症,根治性放疗,a、病变局限于一侧肺伴有同侧肺门,纵隔或/及锁骨上淋巴结转移者。,b、能够手术治疗，但因某种原因不,能手术确实诊患者。有手术禁忌或拒做手,术早期或病变范围局限在150cm,2,a期,病例。,c、心、肺、肝、肾功效基本正常，,WBC3.010,12,/L、Hb100G/L者。,d、KPS60分。,原发性支气管肺癌幻灯,49/65,二、放疗适应症,姑息性放疗,目标减轻病人痛苦，延长生命，提升生活质量，适合用于照射范围不能全部包含肿瘤范围或照射剂量难以到达根治剂量肺癌病人，如：上腔静脉综合征，,肺癌转移灶，肺转移灶。,原发性支气管肺癌幻灯,50/65,二、放疗适应症,术前放疗,适合用于局部晚期但预计经过放疗，肿瘤缩小能手术切除者。,手术后放疗,用于术前预计不足，手术切除不彻底病例。,原发性支气管肺癌幻灯,51/65,三、放射剂量,作为胸外科医生，不要求掌握照射技术，但要了解,常规照射剂量。,注：术前或亚临床灶：34周，肺癌量3545Gy,病理类型,放疗时间,肺癌剂量,鳞癌,67周,5565Gy,小细胞肺癌,56周,5060Gy,腺癌,68周,6070Gy,原发性支气管肺癌幻灯,52/65,小细胞肺癌化疗,适应症,a、病理或细胞学确诊者,b、KPS50分,c、预计生存时间1月,禁忌症,a、年老体衰或恶病质者,b、心、肝、肾功效严重障碍者,c、有并发症和感染发烧，出血倾向,者,肺癌化学治疗,原发性支气管肺癌幻灯,53/65,CAV-EP方案交替使用（每3周交替）,CAV方案,CTX 1g/m,2,iv d,1,ADM 50mg/m,2,iv d,1,VCR 1.4mg/m,2,iv d,1,EP方案,VP-16 75mg/m,2,drip d,1-5,DDP 30-40mg/m,2,drip d,1-3,原发性支气管肺癌幻灯,54/65,IEP方案,IFO 1.2 g/m,2,drip d,1-3,Mesna 1.2 g/m,2,drip d,1-3,VP-16 70 mg/m,2,drip d,1-5,DDP 30-40 mg/m,2,drip d,1-3,术后化疗4周期，新辅助化疗1-2周期,原发性支气管肺癌幻灯,55/65,拓扑替康方案金喜素（盐酸拓扑替康）+顺铂（TP方案）,TPT 0.75 mg/m,2,/日 ivgtt 30分钟 d,1-5,DDP 20 mg/m,2,/日 ivgtt d,1-5,Q 3-4w,原发性支气管肺癌幻灯,56/65,非小细胞肺癌化疗,适应症,a、病理确诊NSCLC，但不能手术,及术后复发转移者。,b、术后有残留灶，胸内有淋巴结转,移，血管有癌栓，低分化癌者。,c、有胸腔或心包积液者需采取局部,化疗者。,禁忌症,同SCLC,原发性支气管肺癌幻灯,57/65,包含新辅助化疗、术后化疗、放疗后化疗、姑息性化疗NSCLC。,原发性支气管肺癌幻灯,58/65,MVP方案,MMC 8-10 mg/m,2,iv d,1,VDS 3mg/m,2,iv d,1，8,DDP 30-40mg/m,2,drip d,1-3,Q 3-4 w,原发性支气管肺癌幻灯,59/65,NP方案,NVB 25 mg/m,2,drip d,1，8,DDP 30-40 mg/m,2,drip d,1-3,Q 3-4 w,原发性支气管肺癌幻灯,60/65,IMP方案,IFO 1.2 mg/m,2,drip d,1-3,Mesna 1.2 mg/m,2,iv d,1-3,MMC 6-8 mg/m,2,iv d,1，8,DDP 30-40 mg/m,2,drip d,1-3,Q 3-4 w,原发性支气管肺癌幻灯,61/65,TP方案,Taxotere 75 mg/m,2,drip d,1,DDP 30-40 mg/m,2,drip d,1-3,Q 3w,原发性支气管肺癌幻灯,62/65,GP方案,Gemecitabine 1000mg/m,2,drip d,1,8,DDP 30-40 mg/m,2,drip d,1-3,Q 3w,原发性支气管肺癌幻灯,63/65,化疗过程中停药或换药指征,治疗2疗程中，病变仍进展，或虽趋于稳定但在休息期再度恶化。,毒性反应达34级，对病人健康有一定威胁。,有并发症发生，如发烧38或有出血倾向等。,病人普通情况快速恶化，出现恶病质。,原发性支气管肺癌幻灯,64/65,谢 谢！,原发性支气管肺癌幻灯,65/65,