原发性骨质疏松症诊疗指南专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/10/17 Tuesday,0,原发性骨质疏松症诊疗指南（,）,原发性骨质疏松症诊疗指南,第1页,主要内容,概述,发病机制,危险原因及风险评定,临床表现,诊疗及判别诊疗,骨质疏松症防治,原发性骨质疏松症诊疗指南,第2页,Part 01,概述,原发性骨质疏松症诊疗指南,第3页,骨质疏松定义,世界卫生组织,(WHO),定义,美国国立卫生研究院,(NIH),定义,骨质疏松症是一个以骨量低下，骨微结构损坏，造成骨脆性增加，易发生骨折为特征全身性骨病。,骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征骨骼系统疾病。,原发性骨质疏松症诊疗指南,第4页,原发性骨质疏松症,继发性骨质疏松症,骨质疏松分类,绝经后骨质疏松症（,型）,:,普通发生在妇女绝经后,5,10,年内,老年性骨质疏松症（,型）,:,普通指老人,70,岁后发生骨质疏松,特发性骨质疏松症（包含青少年型）,:,原因不明,由任何影响骨代谢疾病和,/,或药品及其它明确病因造成骨质疏松。一些疾病如糖尿病、甲亢、血液系统疾病，其它代谢性骨病、肿瘤、肾脏病变等；药品如抗癫痫药品、糖皮质激素或其它免疫抑制剂等及其它原因所致。,原发性骨质疏松症诊疗指南,第5页,流行病学,早期流行病学调查显示：我国,50,岁以上人群骨质疏松症患病率女性为,20.7,，男性为,14.4据估算,年我国骨质疏松症患者近,7000,万人以上，骨量降低者已超出,2,亿人。,原发性骨质疏松症诊疗指南,第6页,流行病学,骨质疏松性骨折（脆性骨折）指受到轻微创伤或日常活动中即发生骨折，常见部位是椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端和骨盆。,50,岁以上女性椎体骨折患病率约为,15%,，,80,岁以上女性椎体骨折患病率约为,36.6%,。,研究表明：,1990-1992,年间，,50,岁以上髋部骨折发生率男性为,83/10,万，女性为,80/10,万；,-,年间，男性为,129/10,万，女性为,229/10,万。,女性一生发生骨质疏松性骨折危险性（,40%,）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌总和，男性一生发生骨质疏松性骨折危险性（,13%,）高于前列腺癌。,原发性骨质疏松症诊疗指南,第7页,Part 02,骨质疏松症发病机制,原发性骨质疏松症诊疗指南,第8页,原发性骨质疏松症大发病机制,原发性骨质疏松症诊疗指南,第9页,Part 03,骨质疏松症危险原因及风险评定,原发性骨质疏松症诊疗指南,第10页,体力活动缺乏,饮食中营养失衡,蛋白质摄入过多或不足,高钠饮食,钙和,/,或维生素,D,缺乏（光照少或摄入少）,有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药品（如类固醇、过量甲状腺激素等）,老龄,女性绝经,母系家族史,低体重,性腺功效低下,吸烟,过分饮酒,饮过多咖啡、浓茶,制动,人种（白种人和黄种人患骨质疏松症危险高于黑种人）,骨质疏松症危险原因,原发性骨质疏松症诊疗指南,第11页,骨质疏松症风险评定工具,国际骨质疏松症基金会（,IOF,）骨质疏松症风险一分钟测试题,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（,OSTA,）,骨质疏松性骨折风险预测（,FRAX,）,原发性骨质疏松症诊疗指南,第12页,骨质疏松症风险评定工具,1,父母曾被诊疗有骨质疏松或曾在轻摔后骨折？,2,父母中一人有驼背？,3,实际年纪超出,40,岁？,4,是否成年后因为轻摔后发生骨折？,5,是否经常摔倒,(,去年超出一次,),，或因为身体较虚弱而担心摔倒？,6 40,岁后身高是否降低超出,3 cm,以上？,7,是否体质量过轻？,BMI,值少于,19 kg/m,2,）,8,是否曾服用类固醇激素连续超出,3,个月？,9,是否患有类风湿关节炎？,10,是否被诊疗出有甲亢或是甲旁亢、,1,型糖尿病、克罗恩病或乳糜泻 等胃肠疾病或营养不良？,11,女士回答：是否在,45,岁或以前就停经？,12,女士回答：除了怀孕、绝经或子宫切除外，是否曾停经超出,12,个月？,13,女士回答：是否在,50,岁前切除卵巢又没有服用雌,/,孕激素补充剂？,14,男性回答：是否出现过阳萎、性欲减退或其它雄激素过低相关症状？,15,是否经常大量饮酒,(,天天饮用超出两单位乙醇，相当于啤酒,1,斤、葡萄酒,3,两或烈性酒,1,两,),？,16,当前习惯吸烟，或曾经吸烟？,17,天天运动量少于,30 min,？,(,包含做家务、走路和跑步等,),18,是否不能食用乳制品，又没有服用钙片？,19,天天从事户外活动时间是否少于,10 min,，又没有服用维生素,D,？,上述问题，只要其中有一题回答结果为“是”，即为阳性，提醒存在骨质疏松症风险，并提议进行骨密度检验,国际骨质疏松症基金会（,IOF,）骨质疏松症风险一分钟测试题,原发性骨质疏松症诊疗指南,第13页,骨质疏松症风险评定工具,亚洲人骨质疏松自我筛查公式：(体重-年纪)0.2=（,OSTA,）风险指数,指数,大于-1,：低风险不用处理,；,指数,小于-4,：,高风险要赶快去医院进行治疗；指数在,-1和-4之间,：,中风险去医院咨询,原发性骨质疏松症诊疗指南,第14页,WHO,推荐应用骨折风险预测简易工具（,FRAX,），用于计算受试者未来,10,年发生髋部骨折及任何主要,骨质疏松,性骨折发生风险。,当前骨折风险提议预测工具,FRAX,可经过以下网站取得：,www.shef.ac.uk/FRAX/,骨质疏松症风险评定工具,骨质疏松,性骨折风险预测,原发性骨质疏松症诊疗指南,第15页,FRAX,计算依据主要临床危险原因、骨密度值及结果判断,原发性骨质疏松症诊疗指南,第16页,适用人群：,没有发生过骨折又有低骨量人群（,T,值,2.5,），因临床上难以作出治疗决议，适用,FRAX工具，可便捷地计算出个体发生骨折绝对风险，为制订治疗策略提供依据。适用人群为,40,90,岁男女，,90,岁个体，分别按,40,岁和,90,岁计算。,不适用人群：,临床已诊疗了,骨质疏松,，即骨密度（,T,值）低于,-2.5,，或已发生了脆性骨折，本应及时开始治疗，无须再用,FRAX,评定。,地域、人种差异问题：,初步研究提醒当前,FRAX,预测结果可能低估了中国人群骨折风险,FRAX,应用中问题和局限,骨质疏松症风险评定工具,原发性骨质疏松症诊疗指南,第17页,环境原因：光线昏暗、路面湿滑、地面障碍物、地毯松动、卫生间未安装扶手等,本身原因：年纪老化、肌少症、视觉异常、感觉迟钝、神经肌肉疾病、缺乏运动等,骨质疏松症风险评定,跌倒及其它危险原因,原发性骨质疏松症诊疗指南,第18页,Part 04,骨质疏松症临床表现,原发性骨质疏松症诊疗指南,第19页,脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端,和肱骨近端为常见部位。如行走时跌倒、轻微碰撞即摔倒，或因其它日,常活动而发生骨折,骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限,腰背疼痛或周身骨骼疼痛,骨质疏松症临床表现,恐惧、焦虑、抑郁、自信心丧失等，自主生活能力下降、缺乏与外界,接触和交流,对心里状态及生活质量影响,疼 痛,脊柱变形,骨折,原发性骨质疏松症诊疗指南,第20页,骨质疏松症引发疼痛,腰背痛或者周身骨骼疼痛，负荷加重时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐、及行走有困难,天气改变时疼痛显著,疼痛位置不固定，呈游走性酸胀痛,重复发作,原发性骨质疏松症诊疗指南,第21页,骨质疏松症引发脊柱变形,健康脊柱,脊柱后凸,（驼背）,55,岁以上 绝经后期,脊柱骨折危险性高于其它类型骨折,75,岁以上 驼背,髋骨骨折危险性高,50,岁 更年期,出现血管舒缩症状,身高缩短或者驼背,脊柱畸形、伸展受限,胸椎压缩性骨折,可造成胸廓畸形，影响心肺功效,腰椎骨折,可改变腹部解剖结构，可造成腹痛、腹胀、食欲减低等,原发性骨质疏松症诊疗指南,第22页,骨质疏松症引发脆性骨折,脊柱压缩骨折,最常见,骨质疏松性骨折,易漏诊或误诊,为腰背肌劳损,愈合能力弱,，,易发生骨不愈合,髋部骨折,:,股骨转子间骨折和股骨颈骨折,患者特点：全身、骨质,20%,患者会在,1,年内再次骨折,20%,患者会在,1,年内因各种并发症死亡,桡骨远端骨折：,常呈粉碎性、累及关节面,易残留畸形和疼痛,造成前臂、腕关节和手部功效障碍,低能量或非暴力骨折,原发性骨质疏松症诊疗指南,第23页,Part 05,骨质疏松症诊疗及判别诊疗,原发性骨质疏松症诊疗指南,第24页,骨质疏松诊疗标准,临床通用指标：发生脆性骨折或骨密度低下,非外伤或轻微外伤发生骨折，是骨强度下降明确表达。,发生脆性骨折即可诊疗骨质疏松症,当前尚无直接测量骨强度临床伎俩,采取骨密度测定作为定量指标,原发性骨质疏松症诊疗指南,第25页,骨质疏松诊疗标准,骨密度是指单位体积或面积骨质量,骨强度由骨密度及骨质量决定,骨密度可反应骨强度,70%,骨密度测定,原发性骨质疏松症诊疗指南,第26页,骨密度测定临床指征,女性,65,岁以上和男性,70,岁以上，不论是否有其它骨质疏松危险原因,女性,65,岁以下和男性,70,岁以下，有一个或多个骨质疏松危险原因,有脆性骨折史成年人,各种原因引发性激素水平低下成年人,X,线摄片已经有骨质疏松改变者,接收骨质疏松治疗、进行疗效监测者,有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药品史者,IOF,骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性者,OSTA,结果1,者,符合以下任何一条提议行骨密度测定：,原发性骨质疏松症诊疗指南,第27页,骨密度测定,双能X线吸收法(DXA)：,金标准,其它方法:,都是参考和不确定标准,骨密度测定方法,单光子(SPA),单能X线(SXA),定量计算机断层摄影术(QCT),外周骨定量,CT,定量超声检测,原发性骨质疏松症诊疗指南,第28页,其它评定,(,筛查,),方法,优点,：预测骨折风险性类似于,DXA,；,经济、方便，适适用于筛查；,适适用于孕妇和儿童。,缺点,：监测疗效不如,DXA,。,定量超声测定法,(QUS),原发性骨质疏松症诊疗指南,第29页,其它评定,(,筛查,),方法,优点,：可了解骨形态结构；,骨折定性和定位；,判别骨质疏松与其它疾病。,缺点,：早期诊疗意义不大；,敏感性和准确性较低；,骨量下降30才能够显现。,X,线摄片法,基 层 医 院,原发性骨质疏松症诊疗指南,第30页,胸腰椎线侧位影像及其骨折判定,符合以下任何一条，提议行胸腰椎,X,线侧位影像及其骨折判定,女性,70,岁以上和男性,80,岁以上，椎体、全髋或股骨颈骨密度值,T,值,-1.0,女性,65-69,岁和男性,70-79,岁，椎体、全髋或股骨颈骨密度,T,值,-1.5,绝经后女性及,50,岁以上男性，含有以下任一特殊危险原因：,成年期（,50,岁,）非暴力性骨折,较年轻时最高身高缩短,4cm,1,年内身高进行性缩短,2cm,近期或正在使用长程（,3,个月,）糖皮质激素治疗,原发性骨质疏松症诊疗指南,第31页,骨转化生化标志物,骨形成标志物,骨吸收标志物,血清碱性磷酸酶（,ALP,）,空腹2小时尿钙/肌酐比值,血清骨钙素（,OC,）,血清抗酒石酸酸性磷酸酶（,TRACP,）,骨特异性碱性磷酸酶（,BALP,）,血清,I,型胶原,C-,末端肽交联（,S-CTX,）,I,型原胶原,C-,端前肽（,PICP,）,尿吡啶啉（,Pyr,）,I,型原胶原,N-,端前肽（,PINP,）,尿脱氧吡啶啉（,D-Pyr,）,尿,I,型胶原,C-,末端肽交联（,U-CTX,）,尿,I,型胶原,N-,末端肽交联（,U-NTX,）,原发性骨质疏松症诊疗指南,第32页,骨质疏松症诊疗,基于骨密度测定诊疗,诊疗,T,值,正常,T,值,-1.0,骨量低下,-2.5T,值,-1.0,骨质疏松,T,值,-2.5,双能,X,线吸收测定法是当前骨质疏松症诊疗金标准,骨密度用,T,值表示,T,值,=,（测定值,-,骨峰值）,/,正常成人骨密度标准差,T,值用于表示绝经后妇女和大于,50,岁男性骨密度水平。,儿童、绝经前妇女及小于,50,岁男性，则用,Z,值表示。,Z,值,=,（测定值,-,同龄人骨密度均值）,/,同龄人骨密度标准差,原发性骨质疏松症诊疗指南,第33页,骨质疏松症诊疗,骨质疏松症诊疗标准（符合以下三条中之一者）,髋部或椎体脆性骨折,DXA,测量中轴骨骨密度或桡骨远端,1/3,骨密度,T,值,-2.5,骨密度测量符合低骨量（,-2.5T,值,-1.0,）,+,肱骨近端、骨盆或前臂远端脆性骨折,基于脆性骨折诊疗,原发性骨质疏松症诊疗指南,第34页,骨质疏松症诊疗流程,原发性骨质疏松症诊疗指南,第35页,骨质疏松症判别诊疗,影响骨代谢内分泌疾病,免疫性疾病,影响钙和维生素,D,吸收和代谢疾病,骨代谢异常疾病,多发性骨髓瘤,长久服用糖皮质激素,原发性骨质疏松症诊疗指南,第36页,骨质疏松试验室检验,基本检验项目,基本试验室检验：血、尿常规，肝肾功，血钙磷，碱性磷酸酶等,骨骼,X,线影像,酌情检验项目,性激素、,PTH,、PRL,、甲功等,原发性骨质疏松症诊疗指南,第37页,Part 06,骨质疏松症防治,原发性骨质疏松症诊疗指南,第38页,骨质疏松症主要防治目标,改进骨骼生长发育，促进成年期到达理想峰值骨量,维持骨量和骨质量，预防增龄性骨丢失,防止跌倒和骨折,原发性骨质疏松症诊疗指南,第39页,调整生活方式,（,1,）采取预防跌倒各种办法,（,2,）均衡膳食,（,3,）适当户外活动和日照,（,4,）防止嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢药品等,骨健康基本补充剂,（,1,）钙剂,（,2,）维生素,D,骨质疏松症防治办法,基础保健,药品干预,康复治疗,原发性骨质疏松症诊疗指南,第40页,骨健康基本补充剂,钙剂,成人每日钙推荐摄入量为,800mg,元素钙，,50,岁及以上人群每日钙推荐摄入量为,1000-1200mg,。,维生素,D,成人推荐维生素,D,摄入量为,400U,（,10ug,）,/,天，,65,岁及以上老年人因缺乏日照、以及摄入和吸收障碍常有维生素,D,缺乏，推荐摄入量为,600U/,天，可耐受最高摄入量为,U/,天；用于骨质疏松症防治是，剂量可为,800-1200U/,天,原发性骨质疏松症诊疗指南,第41页,防治骨质疏松药品,抗骨吸收,二膦酸盐类,阿仑膦酸盐,唑来膦酸,盐,降钙素,鲑鱼,鳗鱼,雌激素,孕激素,选择性雌激素受体调整,(,SERM,),易维特（雷洛昔芬）,促骨形成,氟化物,甲状旁腺激素（特立帕肽）,其它,钙剂,维生素,D,雷尼酸锶,维生素,K2,中药,骨碎补总黄酮制剂,淫羊藿苷类制剂,人工虎骨粉制剂,原发性骨质疏松症诊疗指南,第42页,抗骨质疏松症药品治疗适应症,发生椎体脆性骨折（临床有或无症状）或髋部脆性骨折者,DXA,骨密度（腰椎、股骨颈、全髋部或桡骨远端,1/3,）,T,值,-2.5,，不论是否有过骨折,骨量低下者（骨密度：,-2.5 250ml,下颌骨坏死,绝大多数发生于恶性肿瘤患者大剂量使用双膦酸盐及严重口腔问题患者,严重牙周病及屡次牙科手术患者慎用，术前停药六个月，术后停药3个月,非经典股骨骨折,原因不明,定时评定,原发性骨质疏松症诊疗指南,第51页,降钙素作用机理,抑制破骨细胞活性，从而抑制骨吸收，降低骨转换,降低破骨细胞数量，但不造成破骨细胞凋亡，使用更安全,刺激成骨细胞增殖，也有促进软骨及骨石灰化作用，对骨形成也有促进作用,降低血钙、促进骨钙沉积，从而抑制溶骨作用,破骨细胞上有大量降钙素受体，这些受体亲和力强，与降钙素结合后细胞内,CAMP,产生增多，激活蛋白激酶，从而抑制其活性，到达缓解骨痛作用,原发性骨质疏松症诊疗指南,第52页,依降钙素,适应症：,CFDA,同意治疗骨质疏松症和骨质疏松引发疼痛等,疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低椎体骨折风险,使用方法：依降钙素注射剂，,20U/,支，,20U,肌肉注射，每七天,1,次,依降钙素注射剂，,10U/,支，,10U,肌肉注射，每七天,2,次,注意事项：少数患者注射药品后出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按照药品说明书要求，确定是否做过敏试验,禁忌症：对本品过敏者,原发性骨质疏松症诊疗指南,第53页,鲑降钙素,适应症：,CFDA,同意,预防因突然制动引发急性骨丢失和因为骨质溶解、骨质降低引发骨痛，其它药品治疗无效骨质疏松症等,疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低椎体及非椎体（不包含髋部）骨折风险,使用方法：,鲑降钙素鼻喷剂，,2ml,（,4400U,）,/,瓶，,200U,鼻喷，每日或隔日,1,次,鲑降钙素注射剂，,50U/,支，,50U,或,100U,皮下或肌肉注射，每日,1,次,注意事项：,少数患者使用药品后出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按照药品说明书要求确定是否做过敏试验,禁忌症：对鲑降钙素或本品中任何赋形剂过敏者,原发性骨质疏松症诊疗指南,第54页,雌激素在骨代谢中作用机理,成骨和破骨细胞中存在雌激素受体,影响骨代谢局部因子：,抑制,IL-1,、,6,、,PG,-,，促进,TGF-,、,IGF-1,产生，从而抑制骨吸收,降低骨对,PTH,敏感性，抑制,PTH,分泌，降低骨吸收,刺激甲状腺,C,细胞分泌,PTH，,抑制骨吸收,抑制成骨细胞转化，使骨吸收表面显著降低,增加降钙素合成，抑制骨吸收,增加肾内,1,羥化酶活性，使,1,25-,（,OH,）,2D3,合成增加，促进肠钙吸收和骨形成,成骨细胞上有雌激素受体，雌激素可直接与 其结合，促进其分化，促进骨胶原和细胞素合成，促进成骨细胞增生,原发性骨质疏松症诊疗指南,第55页,绝经激素（雌,/,孕激素）治疗,适应症：,围绝经期和绝经后女性，,尤其是有绝经相关症状,（如潮热、出汗等）、,泌尿生殖道萎缩症状，以及希望预防绝经后骨,质疏松症妇女,疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体、,非椎体和髋部骨折风险，显著缓解更年期症状,使用方法：,有口服、经皮和阴道用药各种制剂。激素治疗方案、剂量、制剂选择及治疗期限等，应依据患者个体情况而定,注意事项：,严格掌握实施激素治疗适应证和禁忌证，绝经早期开始用（,60,岁以前或绝经不到,10,年）受益更大。使用最低有效剂量，定时进行（每年）安全性评定，尤其是乳腺和子宫,禁忌症：,雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者属酌情慎用,原发性骨质疏松症诊疗指南,第56页,绝经激素治疗安全性,激素治疗与子宫内膜癌：长久单纯补充雌激素，增加风险。补充雌激素同时适当补充孕激素，子宫内膜癌风险不再增加。,激素治疗与乳腺癌：激素治疗与乳腺癌关系仍有争论，其可能风险不大，小于每年,1/1000,激素治疗与心血管疾病：,不用于心血管预防；,无心血管危险原因，,60,岁以前开始治疗，对心血管有一定保护作用；,有血管损害，或者,60,岁以后开始治疗，则没有保护作用。,激素治疗与血栓：轻度增加血栓风险，非口服雌激素无肝脏首过效应，风险更小,体重增加：大剂量使水钠潴留。绝经后小剂量使用无体重增加,原发性骨质疏松症诊疗指南,第57页,绝经激素补充应用标准,明确治疗利与弊,绝经早期开始用（,60,岁或绝经,10,年内）收益更大，风险更小,应用最低有效剂量,治疗方案个体化,局部问题局部治疗,坚持定时随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）,是否继续用药，应依据每位妇女特点，每年进行利弊评定,原发性骨质疏松症诊疗指南,第58页,59,抑制破骨细胞、降低骨转换率,降低首次及再次发生脊椎骨折风险,降低侵润性乳腺癌发生风险,不增加子宫出血和子宫内膜癌风险,轻度增加静脉血栓危险,改进心血管危险原因,只用于女性,选择性雌激素受体调整剂类（雷洛昔芬）,原发性骨质疏松症诊疗指南,第59页,雷洛昔芬,适应症：,CFDA,同意适应症为预防和治疗,绝经后骨,质疏松症,疗效：降低骨转换至女性绝经前水平，阻止骨丢失，增加骨密度，降低发生椎体骨折风险,使用方法：雷诺昔芬片剂，,60mg/,片，口服每次,60mg,，每日,1,次,注意事项：少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状，潮热症状严重围绝经期妇女暂时不宜用禁忌症：正在或既往患有静脉血栓栓塞性疾病者，包含深静脉血栓、肺栓塞和视网膜静脉血栓者；肝功效减退包含胆汁瘀积，肌酐去除率小于,35ml/min,者；难以解释子宫出血者，以及有子宫内膜癌症状和体征者；对雷洛昔芬或任何赋形剂成份过敏者,原发性骨质疏松症诊疗指南,第60页,甲状旁腺激素类似物（特立帕肽）,增加骨重建,刺激骨没有转换活动表面形成新骨,促进骨重建部位到达正平衡（骨形成骨吸收）,改进骨结构,增加骨小梁体积，提升小梁之间连接度,增加皮质厚度,骨几何学，提升截面惯性矩,骨强度,原发性骨质疏松症诊疗指南,第61页,特立帕肽,适应症：,CFDA,同意用于有骨折高风险绝经后骨质疏松症治疗；国外还同意用于男性骨质疏松症和糖皮质激素性骨质疏松症治疗,疗效：能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，提升骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生危险,使用方法：特立帕肽注射制剂，,20ug/,次，皮下注射，每日,1,次,注意事项：少数患者注射特立帕肽后血钙浓度有一过性轻度升高，并在,16,到,24,小时内回到基线水平。用药期间应监测血钙水平，预防高钙血症发生；治疗时间不超出,2,年,禁忌症：并发畸形性骨炎、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及并发高钙血症者；肌酐去除率小于,35ml/min,者；小于,18,岁青少年和骨骺未闭合青少年；对本品过敏者,原发性骨质疏松症诊疗指南,第62页,锶,盐（雷奈酸锶）,人体必需微量元素之一，参加人体许多生理功效和生化反应。,在正常人体软组织、血液、骨骼和牙齿中存在少许锶。,不宜与钙和食物同时服用。,安全性良好，常见不良反应包含恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿疹，程度较轻，能够耐受。,促骨形成作用,抗骨形成作用,双通道,-,双靶点抗骨质疏松药品,原发性骨质疏松症诊疗指南,第63页,雷奈酸锶,适应症：,CFDA,同意用于治疗绝经后骨质疏松症,疗效：能显著提升骨密度，改进骨微结构，降低发生椎体和非椎体骨折风险,使用方法：雷奈酸锶干混悬剂，,2g/,袋，口服每次,2g,，睡前服用，最好在进食,2,小时之后服用,注意事项：不宜与钙和食物同时服用，以免影响药品吸收,禁忌症：伴有已确诊缺血性心脏病、外周血管病和,/,或脑血管疾病者，或伴有未控制高血压者；肌酐去除率小于,30ml/min,重度肾功效损害者,原发性骨质疏松症诊疗指南,第64页,活性维生素,D,及其类似物,1a,羟维生素,D,3,（,a,骨化醇）,1,25,双羟维生素,D,3,（骨化三醇）,原发性骨质疏松症诊疗指南,第65页,a,骨化醇,适应症：,CFDA,同意适应证为绝经后及老年性骨质疏松症等,疗效：适当剂量活性维生素,D,能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。活性维生素,D,对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒发生率，进而降低骨折风险,使用方法：,a,骨化醇胶囊，,0.25ug/,粒、,0.5ug/,粒或,1.0ug/,粒，口服每次,0.25-1.0ug,，每日,1,次,注意事项：治疗期间应注意监测血钙和尿钙，尤其是同时补充钙剂者；肾结石患者慎用,禁忌症：高钙血症者,原发性骨质疏松症诊疗指南,第66页,骨化三醇,适应症：,CFDA,同意适应证为绝经后及老年性骨质疏松症等,疗效：适当剂量活性维生素,D,能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收；有研究表明，活性维生素,D,对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒发生率，进而降低骨折风险,使用方法：骨化三醇胶囊，,0.25ug/,粒、,0.5ug/,粒或，口服每次,0.25ug,，每日,1,次或,2,次或,0.5ug/,次，每日,1,次,注意事项：治疗期间应注意监测血钙和尿钙，尤其是同时补充钙剂者；肾结石患者慎用,禁忌症：高钙血症者,原发性骨质疏松症诊疗指南,第67页,维生素,K,类（四烯甲萘醌）,第一条路径：维生素,K,2,经过羧化酶作用，增加体内羧化骨钙素含量。羧化骨钙素可与羟基磷灰石结合，促进骨形成期骨矿化，最终起到改进骨质量作用。,第二条路径：维生素,K,2,经过与细胞核内,SXR,结合，上调,Msx2,、,TSK,以及,MATN2,三个基因表示。,Msx2,基因激活能够促进前成骨细胞分化为成骨细胞，因而促使反转期有更多成骨细胞移行至被吸收骨表面。另两个基因（,TSK,基因与,MATN2,基因）形成对应细胞外基质蛋白，能够有效促进胶原聚集，形成胶原纤维。,原发性骨质疏松症诊疗指南,第68页,四烯甲萘醌,适应症：,CFDA,同意适应证为提升骨质疏松症患者骨量,疗效：促进骨形成，并有一定抑制骨吸收作用，能够轻度增加骨质疏松症患者骨量,使用方法：四烯甲萘醌胶囊，,15mg/,粒、口服每次,15mg,，每日,3,次,注意事项：主要不良反应包含胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒、水肿和转氨酶轻度升高,禁忌症：服用华法林患者,原发性骨质疏松症诊疗指南,第69页,RANKL,抑制剂（迪诺塞麦）,适应症：国外,同意适应证为较高骨折风险绝经后骨质疏松症,疗效：,增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折风险使用方法：,迪诺塞麦注射剂，规格,60mg/1ml,，每六个月使用,60mg,，皮下注射,注意事项：,治疗前必须纠正低钙血症，治疗前后需补充充分钙剂和维生素,D,；主要不良反应包含低钙血症、严重感染（膀胱炎、上呼吸道感染、肺炎、皮肤蜂窝组织炎等）、皮疹、皮肤瘙痒、肌肉或骨痛等；长久应用可能会过分抑制骨吸收，而出现下颌骨坏死或非经典性股骨骨折,禁忌症：低钙血症,者,原发性骨质疏松症诊疗指南,第70页,使用抗骨质疏松药品临床关注问题,关于疗程提议,口服双磷酸盐治疗不超出,5,年，静脉双磷酸盐治疗不超出,3,年,特立帕肽疗程不应超出,2,年,降钙素一个疗程,不超出,3,个月,关于骨折后应用抗骨质疏松药品,抗骨质疏松药品联合和序贯治疗,同时联合方案：钙剂及维生素,D,作为基础治疗药品，能够与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用,序贯联合方案：以下情况要考虑药品序贯治疗,-,一些骨吸收抑制剂治疗失效、疗程过长或存在不良反应时,-,骨形成促进剂推荐疗程仅为,18-24,个月，这类药品停药后应序贯治疗。推荐在使用甲状旁腺激素类似物等骨形成促进剂后序贯使用骨吸收抑制剂，以维持骨形成促进剂所取得疗效,原发性骨质疏松症诊疗指南,第71页,骨碎补总黄酮,适应症：,CFDA,同意治疗原发性骨质疏松症、骨量降低，症见骨脆易折、腰背或四肢关节疼痛、畏寒肢冷或抽筋、下肢无力、夜尿频多,功效：补肾、强骨、止痛,使用方法：见,CFDA,同意以骨碎补总黄酮为主要成份中药制剂药品说明书,不良反应：偶见口干，便秘，普通不影响继续治疗,注意事项：,1.,忌辛辣、生冷、油腻食物,2.,感冒发烧患者不宜服用,3.,有高血压、心脏病、肝病、糖尿病、肾病等慢性病严重者，应在医师指导下服用,原发性骨质疏松症诊疗指南,第72页,淫羊藿苷,适应症：,CFDA,同意治疗骨质疏松症，症见腰脊疼痛，足膝酸软，乏力,功效：滋补肝肾、活血通络、强筋壮骨,使用方法：见,CFDA,同意以淫羊藿苷为主要成份中药制剂药品说明书,不良反应：尚不明确,注意事项：,1.,忌食生冷、油腻食物；,2.,感冒时不宜服用；,3.,高血压、心脏病、肝病、糖尿病、肾病等慢性病严重者，应在医师指导下服用；,4.,孕妇禁用,原发性骨质疏松症诊疗指南,第73页,人工虎骨粉,适应症：,CFDA,同意同意用于腰背疼痛、腰膝酸软、下肢痿弱、步履艰难等症状改进,功效：含有健骨作用,使用方法：见,CFDA,同意以人工虎骨粉为主要成份中药制剂药品说明书,不良反应：未发觉显著不良反应，偶见个别患者服药后出现口干,注意事项：服药期间多饮水,原发性骨质疏松症诊疗指南,第74页,康复治疗,运动疗法,物理因子治疗,作业疗法,康复工程,原发性骨质疏松症诊疗指南,第75页,骨质疏松症防治监测,治疗依从性监测,骨密度检测在疗效监测中作用,骨转换标志物在治疗监测中作用,脊椎影像学检验,原发性骨质疏松症诊疗指南,第76页,分级诊疗流程,原发性骨质疏松症诊疗指南,第77页,谢谢！,原发性骨质疏松症诊疗指南,第78页,