2021年版《中国血糖监测临床应用指南》护理实践解读.pdf

上海护理 2023 年 10月 第 23 卷 第 10 期编者按：血糖监测是糖尿病管理的重要内容，也是糖尿病临床诊疗的重要依据。如何规范血糖监测、提高糖尿病患者血糖监测的依从性及准确性是临床护理工作需面临和思考的问题。中华医学会糖尿病学分会组织专家于2021年10月结合新的循证医学证据编写发布了 中国血糖监测临床应用指南（2021年版），为临床血糖监测管理提供了实践指导。我刊本期特邀上海市护理学会糖尿病护理专业委员会主任委员贾芸老师及其团队，结合临床实际对2021版指南的护理实践部分进行详尽解读，以期规范临床护士血糖监测及患者教育，促进糖尿病管理质量提升。2021年版 中国血糖监测临床应用指南 护理实践解读王红岩1，赵静1，贾芸2（1.上海市浦东新区公利医院，上海 200135；2.上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127）摘要：2021年10月，中华医学会糖尿病学分会组织专家根据新的循证医学证据编写发布了 中国血糖监测临床应用指南（2021年版）。该指南详细阐述了5种血糖监测方法及临床应用特点。本文围绕指南中与护理实践相关的内容进行解读，以期为规范临床血糖监测、提高血糖管理质量提供参考。关键词：血糖监测；护理；指南；解读中图分类号：R473.58 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1009-8399.2023.10.001Interpretation of Nursing Practice in Clinical Application Guidelines for Blood Glucose Monitoring in China（2021 Edition）WANG Hongyan1,ZHAO Jing1,JIA Yun2（1.Shanghai Pudong New Area Gongli Hospital，Shanghai 200135；2.Renji Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200127）Abstract:In October 2021,the Chinese Diabetes Society organized experts to compile and issue the Clinical Application Guidelines for Blood Glucose Monitoring in China(2021 Edition)based on new evidence-based medical evidence.The Guidelines elaborated on five blood glucose monitoring methods and their clinical application characteristics.This article interprets the nursing practice-related contents in the Guidelines and puts forward ideas in combination with clinical nursing work,in order to provide a reference for standardizing blood glucose monitoring and improving the quality of blood glucose management in clinical practice.Key Words:Blood glucose monitoring;Nursing;Guidelines;Interpretation近年来，我国糖尿病患病率显著增加。20152017年中华医学会内分泌学分会在全国31个省市范围内进行的流行病学调查显示，我国18岁及以上人群糖尿病患病率为11.2%1。2010年及2013年2次针对18岁以上人群的大规模流行病学调查结果显示，其糖尿病知晓率分别为 30.1%和 36.5%，治疗率分别为25.8%和32.2%，疾病控制率分别为39.7%和49.2%，均处于低水平状态，尤以农村地区更明显2-4。血糖监测作为糖尿病管理中的重要组成部分，其监测结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度、反映降糖治疗的效果，并为医师制订合理降糖方案提供依据。随着 收稿日期：2023-06-26作者简介：王红岩（1974），女，副主任护师，本科，主要从事糖尿病教育与管理工作。通信作者：贾芸（1969），女，副主任护师，本科，主要从事糖尿病教育与管理工作。E-mail：基金项目：上海市浦东新区卫生系统领先人才培养计划（PWRl2020-04）；上海市浦东新区糖尿病护理专科门诊实践基地（202305）。指南解读 第一作者：王红岩 通信作者：贾 芸 1Shanghai Nursing,October 2023,Vol.23,No.10 科技的进步，血糖监测技术不断更新，出现了更多便捷、微创及无创的监测方式，使得血糖监测角度更加多维化、监测结果更加精准化。为了进一步指导血糖监测的实施、规范糖尿病诊疗行为、促进糖尿病有效管理，中华医学会糖尿病学分会组织专家于2011年编写并发布了符合国情的首个血糖监测指南 中国血糖监测临床应用指南（2011 年版），并分别于 2015 年及2021年结合近年的新技术、新证据等对指南进行修订更新。本文围绕 中国血糖监测临床应用指南（2021年版）（以下简称“指南”）中的护理实践部分进行解读，重点阐述各项血糖监测的优劣势及护理相关注意事项等，以期为规范临床护士血糖监测提供指导。1指南概述2021版指南由中华医学会糖尿病学分会组织专家根据新的循证医学证据对 中国血糖监测临床应用指南（2015年版）进行修订和更新，并于2021年10月刊发于 中华糖尿病杂志。指南共包括6个章节，分别为前言、毛细血管血糖监测、糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）、糖化白蛋白（glycated albumin，GA）、1，5-脱水葡萄糖醇（1，5-Anhydroglucitlo，1，5-AG）以及持续葡萄糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）。其中，第五部分虽将1，5-AG单独作为一个章节，但由于目前其在糖尿病筛查及监测中的证据尚不充分，故未展开阐述。2021版指南较旧版指南的变化主要体现在以下几个方面。在每个章节开始处均列出标注有证据级别的要点提示，并在最后部分通过列表呈现了常用血糖监测方式的特点及临床应用情况，便于临床医护人员快速了解相关内容。将血糖仪的“准确性和精确性”改为“准确度及精密度”，并根据国家卫生健康委员会 2021年 4月发布的卫生行业标准便携式血糖仪临床操作和质量管理指南（WS/T 781-2021）5对血糖仪准确度及精密度的要求给出了具体界定，以确保血糖仪监测的准确性。虽仍列表呈现了血糖监测时间点的适用范围，但不再推荐血糖监测方案，而更强调根据患者病情及治疗实际需求制订个体化的监测方案。将 HbA1c纳入糖尿病的诊断标准，并将其影响因素进行归纳分类。增加了扫描式CGM的相关内容，并对CGM图谱的解读步骤进行了调整（即第1步看低血糖风险，第2步看高血糖，第3步看血糖波动）。将葡萄糖在目标范围内时间（time in range，TIR）纳入血糖控制目标。2指南相关护理要点解读血糖监测是糖尿病管理的基础，也是护理工作的重要内容。指南中针对各项血糖监测方法的阐述及具体临床应用建议均对护理工作有切实指导意义。2.1不同血糖监测方式指南在每个章节开始处对相关血糖监测方法的临床应用要点进行了总结，同时标明了证据级别，详见表1。不同血糖监测方法有其各自的优势及局限性，其临床意义及应用也不同，详见表2。毛细血管血糖监测：包括自我血糖监测（self-monitoring of blood glucose，SMBG）以及在医疗机构内进行的即时检验（point of care testing，POCT）两种模式，可用于评估生活事件和药物对血糖的影响。合理监测及记录毛细血管血糖有助于全面了解患者情况，对制订个体化干预措施有指导意义。糖化血红蛋白：特指HbA1c，是血红蛋白的氨基与葡萄糖或其他糖类分子发生的非酶促反应产物。血糖浓度越高、持续时间越长，HbA1c的含量就越高。HbA1c是目前评估糖尿病患者长期血糖控制状况的公认标准，也是评估慢性并发症发生风险及调整降糖治疗方案的重要依据6-7。治疗之初应至少每3个月检测1次HbA1c，一旦达到治疗目标可每6个月检查1次8。GA：是在糖化血清蛋白基础上进行的定量测定，是血中葡萄糖与血清蛋白发生非酶促反应的产物。GA是评价患者短期血糖控制情况的良好指标，且可辅助鉴别应激性高血糖。1，5-AG：是呋喃葡萄糖的C-1脱氧形式，在糖尿病患者中显著降低。1，5-AG能迅速而准确地反映12周内的血糖控制情况，可作为辅助的血糖监测指标用于指导治疗方案调整9-11。CGM：是通过葡萄糖感应器连续监测皮下组织间液葡萄糖浓度的技术，具有较好的准确性和安全性12-13。根据其技术和使用特点可分为3类，即回顾性CGM、实时CGM和扫描式CGM。国际共识推荐使用动态葡萄糖图谱（ambulatory glucose profile，AGP）作为 CGM的标准化报告形式，并将TIR、高血糖时间（time above range，TAR）、低血糖时间（time below range，RBR）等参数作为核心指标。目前推荐多数1型及2型糖尿病患者的TIR控制目标占比为70%（每日时间16 h 48 min），同时也应强调控制目标的个体化。2.2毛细血管血糖监测的护理要点2.2.1根据患者病情和实际治疗需求制订相应的个体化监测方案毛细血管血糖的监测时间主要为：三餐前、三餐后2 h、睡前及夜间（一般为凌晨2:003:00）。餐前血糖监测：主要针对空腹血糖较高或有低血糖风险的患者（老年人、血糖控制较好者）；三餐后2 h血糖：主要用于了解饮食和运动对患者血糖的影响，适用于空腹血糖控制良好但HbA1c仍不达标者；睡前 2上海护理 2023 年 10月 第 23 卷 第 10 期血糖：适用于注射胰岛素的患者，特别是晚餐前注射胰岛素的患者；夜间血糖：适用于经治疗血糖已接近达标，但空腹血糖仍偏高，或疑有夜间低血糖的患者。当怀疑有低血糖时应随时加测血糖，剧烈运动前后或特殊行为（如驾驶）前也应按需加测血糖。特殊人群（如围手术期患者、低血糖高危人群、危重患者、妊娠糖尿病患者）的血糖监测方案应体现个体化。2.2.2监测前准备环境准备：环境温度需在血糖仪产品适宜的操作温度范围内，并避开强磁场环境。设备准备：血糖仪需保持清洁，电池工作状态正常，准确度良好（必要时行校准监测）；试纸与血糖仪匹配；启用新的试纸条或血糖仪更换电池后，需用配套模拟液或质控液进行仪器检测。人员准备：操作者需掌握正确的操作方法和技能，以免影响检测结果；可嘱患者将采血部位所在的手臂自然下垂，或协助患者揉擦或按摩拟采血部位（如指腹侧面），以促进局部血液充盈，确保一次采血量足够。2.2.3监测中注意事项严格按照血糖仪操作说明书进行操作；用 75%乙醇消毒采血局部皮肤并待干；使用适当的采血器获得足量的血样，切勿以过度挤压采血部位的方式取血，以免大量组织间液混入血样影响测试结果；测试过程中不要按压或移动血糖试纸和血糖仪。2.2.4监测后管理及时记录血糖测试结果，如认为结果可疑，建议重新测试；如患者多次对血糖自测结果有疑问，应及时咨询医护人员。指导患者记录血糖日志，内容包括血糖、饮食、运动等，有条件的也可进行电子数据管理。妥善保存血糖仪及试纸，如采用葡萄糖氧化酶的血糖监测系统需避免氧化，采用葡萄糖脱氢酶的血糖监测系统需要避免其他糖类物质的干扰等。通过健康教育，让患者了解血糖监测的重要性及正确的血糖监测方法，并指导患者调整生活方式以促进血糖控制。2.3CGM监测的护理要点2.3.1根据患者病情和实际需求选择相应的CGM系统类型根据患者血糖监测需求及实际情况相应选择回顾性 CGM、实时 CGM 或扫描式 CGM。指南分别阐述了三者的主要特点，三者的总结比较详见表3。表1不同血糖监测方式的临床应用推荐要点血糖监测方式毛细血管血糖监测糖化血红蛋白（HbA1c）糖化白蛋白（GA）1，5-脱水葡萄糖醇（1，5-AG）持续葡萄糖监测（CGM）要点1.自我血糖监测是糖尿病综合管理和教育的组成部分，建议所有糖尿病患者均需行自我血糖监测2.应根据糖尿病患者的病情和治疗实际需求制订个体化毛细血管血糖监测方案1.糖尿病患者在 HbA1c未达标前应每 3个月检测1次，达标后可以6个月检测1次2.HbA1c可以作为糖尿病的补充诊断标准GA反映短期内血糖变化较HbA1c敏感，是评价患者短期血糖控制情况的适用指标血清 1，5-AG可以作为辅助的血糖监测指标1.CGM 可以发现不易被传统监测方法所探测到的隐匿性高血糖和低血糖2.葡萄糖在目标范围内时间（TIR）是评价糖尿病患者血糖控制水平的新指标证据级别ABBBBBAB注：证据级别A为证据基于多项随机对照试验或Meta分析；证据级别B为证据基于单项随机对照试验或多项非随机对照试验；证据级别C仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果表2不同血糖监测方式优劣势比较血糖监测方式毛细血管血糖监测糖化血红蛋白（HbA1c）糖化白蛋白（GA）1，5-脱水葡萄糖醇（1，5-AG）持续葡萄糖监测（CGM）优势检测方便，是糖尿病患者日常血糖管理最基础、最有效的手段1.可反应长期血糖情况，不受短期饮食、运动等生活方式影响；2.留取样本无需空腹，较为便捷1.测定方法简易、省时，不需要特殊设备；2.是较HbA1c更灵敏的血糖控制指标；3.适用于某些特殊人群（如糖尿病终末期肾病进行血液透析的患者）可准确、迅速反映短期血糖控制情况，对餐后血糖波动监测优势明显1.系统可产生大量数据，为全面评价患者血糖控制质量提供便利；2.能发现不易被传统监测方法发现的应激性高血压和低血糖，尤其是餐后高血糖和夜间无症状性低血糖局限性1.反复针刺采血会引起患者不适感；2.不适用于局部循环差的患者（如休克、重度低血压、水肿等）；3.仪器未校准、操作不规范等因素均可能影响测定结果的准确度；4.监测频率不足时，对血糖波动等的判断需谨慎；5.频繁监测可能导致患者产生焦虑情绪1.检测结果对治疗评估存在延迟效应；2.不能精确反映患者低血糖风险及血糖波动特征1.目前尚缺乏公认的正常值；2.检测结果受体脂含量及甲状腺激素等影响；3.不能精确反映血糖波动的特征；4.对于合并影响白蛋白更新速度疾病（如肾病综合征）患者的检测结果并不可靠在糖尿病筛查、监测中的证据尚不充分1.临床效果与患者的使用意愿、能力等直接相关；2.报告形式较为复杂 3Shanghai Nursing,October 2023,Vol.23,No.10 2.3.2不同阶段护理要点指南对CGM监测的相关护理内容未做过多介绍，但因CGM监测的临床应用日益增多，本文结合具体护理实践进行了以下要点总结。2.3.2.1操作前准备环境准备：环境温度需在CGM监测仪适宜的操作温度范围内，并避开强磁场环境。设备准备：确保CGM监测系统在有效期内。使用回顾性CGM时，需确保电量充足；在门诊安装实时CGM时，需提醒患者或家属携带智能手机，并下载相应App；扫描式CGM需有扫描传感器的设备。人员准备：操作者需掌握正确的操作方法和技能。告知患者设备置入时间，并检查患者置入部位皮肤情况，在取得患者同意后方可操作。2.3.2.2操作时注意事项护士需根据不同类型及不同型号的CGM选择相应的安装部位。如回顾式CGM一般选择在腹部安装，且可佩戴 3 d。扫描式或实时CGM一般选择在手臂上部外侧（最佳位置是上臂肱二头肌下端外侧）安装，可佩戴14 d。安装前，先用75%乙醇棉球对局部皮肤进行常规消毒，再将传感器置于安装部位进行安装。回顾式 CGM 每天需通过监测 4个时间点的血糖进行校对，拆除设备后方能下载分析血糖数值；需告知患者不可自行拔除，勿自行丢弃。使用实时CGM的患者，查看血糖时需将配套的手持扫描仪置于传感器上方，从检测仪主机处获取当前血糖数值；患者手机端下载相应软件并输入相关信息后，即可同步血糖数据，佩戴期间可在手机端查看实时血糖数值。2.3.2.3佩戴期间注意事项佩戴期间禁止进入核磁共振区域（X线及CT检查、安检不受影响）以及高温或低温区域（如汗蒸房、桑拿房、冰库等）。佩戴期间可以淋浴和游泳（传感器具有防水功能），但不可泡澡。游泳时，水深不能超过1 m，时间不可超过30 min，且水温应控制在1045。佩戴扫描式CGM期间不可接触水（扫描仪不防水）。传感器周围勿使用任何护肤品，洗澡时如使用香皂、沐浴露、沐浴油等，需避开传感器及周边。避免用力撞击传感器或用手拨弄传感器，避免传感器受力不均匀。当CGM提示低血糖、患者怀疑发生低血糖或自觉症状与CGM血糖值不匹配时，应进行毛细血管血糖检测。3指南在临床护理工作中的应用思考3.1加强患者宣教，提高血糖监测依从性糖尿病是一种可防、可控的内分泌代谢性疾病，正确、有效的血糖监测方法是临床诊疗的基础，但目前国内糖尿病患者的血糖监测比例和频次均不理想。近年来，血糖监测技术的不断发展为临床诊疗提供了重要参考，也可使患者能更直观地了解自身血糖情况，有助于提高其治疗依从性。临床护理工作中，应在参考指南的基础上，结合患者具体情况选择相应的血糖监测方法，并向患者及家属做好充分宣教，以提高其血糖监测的准确性和依从性，为临床诊疗提供参考。3.2规范血糖仪管理，提升护士血糖监测技能临床工作中应针对POCT建立血糖仪维护手册、质控标准等，通过对血糖仪进行可追溯结果的每日质控管理，进一步促进仪器的规范管理，确保仪器的精密度和检测结果的准确度。护士应了解血糖仪的工作原理，并能够采取相应措施避免干扰因素影响检测结果。糖尿病专科护士还应了解CGM图谱的解读方法，熟悉血糖控制目标中新增的TIR等指标。随着信息化技术的不断发展，血糖监测方式日益多元化，且向着多科室及全院血糖管理、中央化及远程化血糖监测等方向发展，监测方式也更加无创、便捷。临床工作者应加强对新技术的学习和应用，以更好地服务于临床、服务于患者。4小结血糖监测技术的发展为临床诊疗呈现了一个动静结合，点、线、面结合的图像。以毛细血管血糖监测结果为点，以CGM监测结果为线，即可勾勒出患者血糖变化的全面图像。2021版指南通过对不同血糖监测方法进行针对性的阐述和比较，为临床提供了很好的实践指引。由于不同血糖监测手段适用情况、反映的内涵不尽相同，彼此之间并不能简单的相互替代。在临床工作中应结合患者具体情况及医嘱选用合适的血糖监测手段，积极开展患者健康教育，全面提升临床血糖监测及管理水平，才能更好地改变糖尿病患者的终点事件，促进患者血糖管理和生活质量提升。表3三种持续葡萄糖监测（CGM）的临床特点比较分类回顾性CGM实时CGM扫描式CGM特点能较客观地反映佩戴者日常生活状态下的血糖情况；有助于分析评价佩戴者血糖变化的趋势和特点；无法实时显示佩戴者的血糖水平可提供即时血糖信息；可显示葡萄糖变化趋势；可设置高/低血糖报警，实现预警功能需通过主动扫描传感器获取当前血糖数据；目前其循证证据相对有限适用情况用于1型糖尿病、胰岛素强化治疗的2型糖尿病以及血糖波动大的患者适用于血糖波动大、低血糖风险高，尤其是反复夜间低血糖、无感知性低血糖患者可能适用于1型糖尿病及接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者 4上海护理 2023 年 10月 第 23 卷 第 10 期参考文献：1 LI Y Z,TENG D,SHI X G,et al.Prevalence of diabetes recorded in mainland China using 2018 diagnostic criteria from the American Diabetes Association:national cross sectional studyJ.BMJ，2020，369：m997.2 XU Y,WANG L M,HE J,et al.Prevalence and control of diabetes in Chinese adults J.JAMA，2013，310（9）：948-959.3 WANG L M,GAO P,ZHANG M,et al.Prevalence and ethnic pattern of diabetes and prediabetes in China in 2013J.JAMA，2017，317（24）：2515-2523.4 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）J.中华糖尿病杂志,2021,13(4):315409.5 国家卫生健康委员会.便携式血糖仪临床操作和质量管理指南:WS/T 7812021 S.北京：中国标准出版社，2021.6 Diabetes Control and Complications Trial（DCCT）/Epidemiology of Diabetes Interventions and6Complications（EDIC）Study Research Group.Intensive diabetes treatment and cardiovascular outcomes in type1 diabetes:The DCCT/EDIC study 30-year follow-up J.Diabetes Care，2016，39（5）：686-693.7 UK Prospective Diabetes Study（UKPDS）Group.Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with 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