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腹水超滤浓缩腹腔回输治疗肝硬化顽固性腹水疗效观察

【摘要】目的　　观察腹水超滤浓缩腹腔回输治疗顽固性腹水的疗效。方法　　使用腹水超滤浓缩回输装置对35例顽固性腹水患者进行腹水浓缩回输治疗。观察治疗前后尿量、腹围、脉搏、血压、血电解质、血浆白蛋白，血肌酐指标变化。结果　治疗后腹水明显消退，尿量增加，肾功能改善。总有效率97.1%。结论腹水超滤浓缩回输治疗肝硬化顽固性腹水安全有效、简便易行，值得推广。
【关键词】 肝硬化 ；腹水 ；超滤浓缩回输 ;腹水回输

肝硬化顽固性（即难治性腹水）是肝硬化严重、肝功能和门脉系统代偿功能。肝硬化腹水是肝病发展到晚期的标志，顽固性肝腹水提示患者病情危重，在全部的肝硬化腹水中约占16.1%，临床治疗难度较大，预后不良。近年来研究认为：肝硬化腹水形成的主要机制是由于有效循环血容量与肾灌注不足引起钠、水潴留所致。自身腹水浓缩回输适用于有低蛋白血症的大量腹水者，对利尿剂无反应的难治性腹水以及大量腹水需迅速消除者[1]。作者与2010年9月至2011年7月以来应用JINAFS-001型吉纳腹水超滤浓缩回输装置对35例难治性腹水患者施行腹腔回输治疗，取得了满意的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 本组35例为2010年9月以来我院肝病科的住院患者，其中男30例，女5例；年龄28~73岁。其中乙肝19例，丙肝3例，酒精性8例，其他5例。肝功能Child-pugh分别，B级27例，C级8例。肝硬化顽固性腹水诊断符合文献[2]标准。
1.2 方法 应用JINAFS-001型吉纳腹水超滤回输装置及威海威高公司生产的空心纤维透析器和体外循环管路。患者取仰卧位，常规消毒，先用特制多侧孔针腹穿针于左下腹进针，将腹水经正压泵导入空心纤维透析器，通过负压泵滤出水及中分子物质，然后至右下腹回输腹腔。一次抽出液体约3500-10000ml，平均6500ml。治疗时间平均4h，回输量320-450ml。
1.3 观察指标 一般指标：尿量、腹围、脉搏、血压；实验室指标：血钾、钠、氯，血浆白蛋白、肌酐；治疗不良反应。
14 统计学处理 采用配对t检验。
2 结果
2.1 疗效判定 有效性按照以下标准分为三个等级，在治疗后第2天进行评定。显效：具备腹围较治疗前缩小5cm以上、尿量增加超过1000ml/24h之一，并且腹胀症状明显减轻，呼吸困难解除，下肢浮肿减轻，食欲增加。有效：具备腹围较治疗前缩小2~5cm，尿量增加在500ml/24h~1000ml/24h之间之一，并且腹胀症状减轻，呼吸困难减轻，下肢浮肿减轻，食欲增加。无效：具备腹围较治疗前缩小不足2cm、尿量增加不足500ml/24h，腹胀及呼吸困难稍缓解，下肢浮肿减轻不明显，食欲稍改善。
2.2　治疗效果 35例患者中，有效为34例，有效率为97.1%；总有效率为97.1%；无效1例。治疗前后各观察项目变化见表１。

表1 35例顽固性腹水患者治疗前后各指标比较{χ±ｓ}

尿量
（ml）
腹围
(cm)
脉搏
(次/min)
收缩压
(mmHg)
舒张压
(mmHg)
治疗前
１６１２±５９４．８
９８．５±８．３
８１±１５．４
１２７．９±１９．３
８３．１±１５．４
治疗后
１８５１．４±８４０．８
９０．１±８．８
７６．９±６．６
１１６．８±１３．５
７５．１±１０．６
P值
＞０．０５
＞０．０５
＞０．０５
＞０．０５
＞０．０５

总蛋白
（g/L）
肌酐
（umol/L）
钾
（mmol/L）
钠
（mmol/L）
氯
（mmol/L）
治疗前
５９．８±８．９
９８．２±３９．２
３．７±０．４
１３６．５±５．５
１０１．４±６．１
治疗后
６０．８±７．９
１００．３±４２
３．７±０．５
１３７．５±５．３
１００．７±５．３
P值
＞０．０５
＞０．０５
＞０．０５
＞０．０５
＞０．０５

2.3 不良反应 无
3 讨论
顽固性腹水可分为利尿剂耐药性和难治性腹水，前者定义为腹水难以消退，或消退后由于对限钠（50mmol/d和利尿剂治疗缺少反应（用螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d持续4d，体重减轻＜200g/d，尿钠排泄＜50mmol/d），而不能防止复发者。后者为腹水难以消退或消退后很快复发，利尿剂治疗效果不佳，需要考虑其他治疗方法[3]。临床上一般采用控制水钠摄入、利尿、间断排放腹水及输注白蛋白等治疗，但常规治疗往往疗效不佳，且费用昂贵。20世纪70年代腹水体外浓缩回输静脉曾一度被推广，但由于并发症较多，对体循环干扰大，可引起内毒素血症、感染、电解质紊乱等不良反应，因而限制了使用，近年来逐步被腹水超滤浓缩腹腔回输所取代[4]。
顽固性腹水患者由于大量腹水压迫，使肾血管收缩，肾血流及肾小球滤过率降低，因而尿量减少。腹水超滤浓缩后腹内压下降，肾脏血液循环得以改善，以及腹水超滤浓缩后腹水中蛋白含量增高继而使血浆胶体渗透压升高，从而使尿量增多。此外，患者腹水浓缩回输后，肾血液循环改善的同时，肝血液循环也得到改善，肝脏对激素灭活功能增强，故回输后血中醛固酮明显下降，使水钠排出，腹水、水肿得以消除。腹水超滤浓缩回输为无菌式密闭操作，应用范围较广，对感染性腹水、血性腹水等也使用，在有效滤出大量水分的同时，保留了腹水中蛋白质及免疫活性物质，并发症少，未出现电解质紊乱、上消化道出血及肠梗阻，说明此方法简单、安全性好、疗效确切。
参考文献
1 陈灏珠. 实用内科学. 第11版. 北京: 人民卫生出版社, 2002: 1857.
2 石碧坚. 刘厚钰. OMEG临床指南：成人肝硬化腹水治疗. 胃肠病学和肝病学杂志. 2003.12（1）：22.
3 王吉耀. 肝硬化∥陈灏珠. 使用内科学. 12版. 北京：人民卫生出版社. 2005:1994.
4 胡大荣. 顽固性腹水的治疗. 中华肝脏病杂志. 2003. 11（3）：181.