胆道镜钬激光联合腹腔镜治疗肝内外胆管结石.doc

胆道镜、钬激光联合腹腔镜治疗肝内外胆管结石
（ 附 64 例 报 告）

淦勤 刘合春

【摘要】目的 探讨胆道镜、钬激光联合腹腔镜治疗肝内外胆管结石的疗效及应用价值。方法 应用腹腔镜联合胆道镜、钬激光治疗肝内外胆管结石64例，行经腹腔镜胆总管切开取石，T管引流或胆总管一期缝合。结果 60例手术获得成功，成功率93.75%，4例中转开腹，中转开腹率6.25%；5例术后出现低热(≤38．5℃)，4例出现腹泻，经治疗后痊愈，无严重恶心、呕吐、胆道出血、胆瘘、黄疸、高热等并发症发生 。6例合并肝内胆管结石患者，4例术中胆道镜联合钬激光取净结石，2例患者肝内胆管结石残留，术后一年内行手术治疗。结论 胆道镜、钬激光联合腹腔镜治疗肝内外胆管结石安全、有效且微创。
【关键词】腹腔镜；胆道镜；钬激光；胆石病
2009年4月至2010年4月，我院应用胆道镜、钬激光结合腹腔镜选择性治疗64例肝内外胆管结石患者，疗效满意，现将结果报道如下。
1．资料与方法
1.1 临床资料 本组64例中男24例，女40例。年龄20—78岁，平均49岁。胆囊结石合并胆总管结石58例，胆总管结石合并肝内胆管结石6例。患者均有上腹部疼痛或不适，病史1.7年—26年，其中22例有发热及黄疸病史。2例患者有过一次胆道手术史。术前均常规行B超、CT或MRCP检查确诊，胆总管直径12—25mm。肝外胆管结石为单发或多发，单发11例，肝内胆管结石均为多发。并对结石的分布、肝胆管扩张与狭窄的程度及部位，肝脏的功能进行评估，肝功能Child A级56例，B级8例。
1.2 主要仪器 激光机为美国Coherent公司制造的YAG钬激光，波长2.1um，最大平均输出功率100 W，脉冲值功率6 kW，光导纤维直径400um。PENTAX纤维胆道镜1套．电视监视系统，腹腔镜（前期狼牌三镜片，后期欧林帕斯电子镜）。
1.3 手术方法 采用全身麻醉。操作方法：采用腹腔镜胆囊手术的四孔法，为方便复杂结石的取出对戳孔位置稍做改动，剑突下戳孔稍向上移，右肋缘下锁骨中线戳孔向下移至肋缘下3指。有上腹部手术史者第1个戳孔位置应尽量避开原手术切口，开放法建立气腹，置入腹腔镜后依据粘连位置决定第2个套管针的放置，用超声刀或电钩仔细解剖，显露手术野，直视下安全放置各套管。解剖胆囊三角，先结扎胆囊管，不予切断以牵引暴露胆管；胆总管显露清楚，穿刺证实为胆总管后，以长柄镰刀经剑突下套管纵向挑开胆总管1.5～2cm，用抓钳取石，泥沙样结石可用吸引器吸除，较大的结石可经推挤自胆总管切口取出。然后将胆道镜置入胆总管进一步探查，并用网篮取石。对于嵌顿于壶腹部的巨大结石或网篮不能取出的肝内胆管结石，可以接入钬激光进行碎石，一般光导纤维经胆道镜活检管道进入胆道内，光纤头需露出胆道镜1.5cm以上，以免碎石时损伤内镜。采用接触照射，输出功率10W，脉冲能量1.5J／P（焦耳／脉冲），脉冲率10P／s（脉冲／s）。由结石中心部位照射，将结石碎裂后即可由网蓝取出。结石的大小、硬度不同，所需的时间不同，一般需3-5min。激光照射时，宜不断送水和吸引使术野保持清晰。然后用网篮取出。对于单发胆总管结石或确认已取净结石。且胆道无狭窄时3-0可吸收无损伤缝线直接I期间断缝合胆总管切口。不适合I期缝合者置入“T”管引流，缝合胆总管。常规放置腹腔引流管连同“T”管于右上腹引出。术后4-6周，常规通过“T”管行胆道逆行造影，对怀疑胆道有残余结石者，术后6-8周胆道镜经“T”管窦道探查、取石。无法一次取净者继续置入“T”管，以备再次取石。
2．结果
本组手术60例成功，成功率93.75%。4例中转开腹手术后成功，中转开腹率6.25%；手术时间70～240min，平均120min。术后经造影或胆道镜检查，无胆总管残石。6例合并肝内胆管结石者，4例术中胆道镜联合钬激光取净结石，2例因术前对于胆道狭窄评估不足，虽经钬激光及胆道镜取石，肝内胆管仍残留结石，分别于术后8个月、10个月再次出现胆总管结石，开腹胆道狭窄整形后，行Roux-en-Y胆肠吻合术。其余患者随访2—12个月，无胆总管结石复发。5例术后出现低热(≤38．5℃)，4例出现腹泻，经治疗后痊愈，无严重恶心、呕吐、胆道出血、胆瘘、黄疸、高热等并发症发生。
3．讨论．
肝胆管结石病因复杂，手术种类多，术后残留结石率和结石复发率均较高。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜联合胆道镜为治疗肝内外胆管结石提供了新的手段。目前腹腔镜下处理胆囊结石合并胆管结石主要有以下两种方法：腹腔镜胆总管切开取石“T”形管引流术及腹腔镜胆囊切除术 (LC)术中用胆道镜及取石网经胆囊管取出胆管结石。上个世纪80年代兴起的内镜下Oddi括约肌切开术（EST）技术，近年与LC结合在治疗胆道结石上亦取得了较好的效果。不足之处是其并发症相对较多，发生率在10％左右，严重并发症如胰腺炎、肠穿孔、出血等占有较高比例[3]，且括约肌功能被破坏。我们采用腹腔镜胆总管切开取石“T”形管引流术，联合胆道镜钬激光技术，创伤轻，对胆道损伤小，利用胆道镜直视下取石，避免了开腹手术取石钳、刮匙对胆道的机械性损伤，而且结石取净率高，并发症少，而手术效果与开腹手术相当。随着微创技术在胆道领域中的应用及发展，胆道镜术中取石后I期缝合胆总管取得了良好效果。
本组有11例为胆总管单发结石，术中胆道镜取石并确认肝内外胆管无结石残留，十二指肠乳头通畅，行I期缝合，无胆漏发生。术后平均住院5-7d，取得了满意疗效。我们认为，对I期缝合者应严格掌握适应证。对于单发结石或胆道镜确认胆道无残石，并且胆道无明显急性炎症，胆总管直径>1．2cm者，可以I期缝合。胆总管直径<1.0cm者慎用，因其I期缝合易致胆道狭窄。本组我们全部选择胆总管直径>1．2cm患者。胆道探查术后，放置“T”管有利于术后观察胆道情况和处理胆道残余结石。对于梗阻性黄疸、化脓性胆管炎、胆管内有泥沙样结石或结石松软易碎者，及术中无法确定胆管结石是否取净者，应放置“T”管引流，可快速消除黄疸及炎症、改善肝功能。若胆道有残余结石，可术后经“T”管窦道再次取石。
术后“T”管拔除及胆道镜取石时间各有不同。朱明德[1]等人认为“T”管窦道形成一般需要6周左右才能牢固。朱江帆[2]认为“T”管窦道形成需要2—3周时间。一般认为腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石，拔管时间应晚于开腹手术。由于腹腔镜手术侵袭小，局部反应轻，T管窦道形成时间较开腹手术晚，拔T管时间应推迟。营养不良、肝功差、估计术后有炎性渗出或腹水者，一般T管窦道形成晚拔T管时间也应推迟。术后3周左右试夹管，如无不良反应完全夹闭，等待4-6周造影，如无残余结石可拔管。不主张4周前拔管，如需做胆道镜探查则需等待术后6-8周进行。我们均在6-8周时拔除“T”管，进行胆道镜探查、取石，无胆漏及副损伤发生。
钬激光为目前最新的外科手术激光，以脉冲方式发射，波长2.1um，组织穿透深度＜0.5mm，脉冲发射时间极短，为0.25ms，远小于组织的热传导时间，瞬时功率可达10Kw，足以粉碎各种成分及密度的结石，在目前众多的激光器中独具四大特点：有效切割、气化软组织、凝固止血；粉碎结石；可通过纤细的光导纤维发射激光；以血和水为递质进行腔内应用。经胆道镜钬激光治疗肝内胆管结石时，激光通过软光纤传输，细而软的光纤可通过胆道镜活检管道抵达结石，不接触胆管，在直视下碎石，且钬激光的热损伤带宽度小，因此创伤小、安全、碎石成功率高。钬激光治疗肝内胆管结石时应注意以下几点：由于肝内胆管结石多为混合性结石，硬度小、易碎，因此最大输出功率不超过10瓦；光纤头需露出胆道镜1.5cm以上，以免碎石时损伤内镜；光纤头应接触结石，置入结石中心位置最佳，不可将光纤头置于结石裂缝或结石与胆管壁之间，易损伤胆管；碎石过程中宜不断送水，注水应尽量缓慢，以免水冲击致结石移位。
对于肝内胆管结石或胆总管结石嵌顿，结石经胆道镜不易取出者，我们先用钬激光进行碎石后，再行胆道镜取石。有文献报道[4]：钬激光碎石取得了满意的效果，并能够满足安全性的要求。我们通过钬激光、胆道镜对6例肝内胆管结石及胆总管末端结石嵌顿者进行处理，有4例取得满意的效果；有2例肝内胆管结石较多，并且合并肝内胆管狭窄，因胆道镜仅能够直视正常Ⅲ级以下胆管，因此未能取净肝内胆管结石，术后1年内胆总管结石复发。本组病例中尚有4例中转开腹手术，原因是操作早期，操作者对胆道内巨大结石、多发结石取石经验不足，放弃改开腹手术。综合本组病例，我们认为腹腔镜联合胆道镜治疗胆道结石充分体现了微创技术在胆道外科中的优越性，胆道镜下钬激光碎石为胆道残石的治疗提供了一种新的选择。此技术在胆管结石的现代治疗中将越来越广泛地得到应用，具有推广价值。
参 考 文 献
[1]朱明德，方驰华．胆管结石的微创治疗进展[J]．中国微创外科杂志，2005，5(4)：302—304．
[2]朱江帆．普通外科内镜手术学[M]．济南：山东科学技术出版社，2001：10．
[3]Ponsky JL．Endoscopic management of comlllOn bile duct stones[J]．World J surg，1992，16(9)：1062-1064．
[4]何显力，马庆久，鲁建国，等．肝内外胆管难取性残留结石经胆道镜钬激光碎石治疗[J]．肝胆外科杂志，2004，12(4)：250-251．

作者单位：九江市第一人民医院肝胆外科 江西九江 332000