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糖尿病足糖尿病坏疽
 糖尿病足是糖尿病四大血管合并症之一，1995年10月中华医学会糖尿病学会第一届全国糖尿病足学术会议定义：糖尿病足是由糖尿病血管、神经病变引起下肢异常改变的总称，因合并感染引起肢端坏疽者称为糖尿病肢端坏疽。

    糖尿病足坏疽属中医消渴与脱疽范畴。《灵枢·痛疽篇》中说“发于足指（趾）名曰脱疽，其状赤黑，死不治。不赤黑，不死不衰，急斩之，不则死矣。”由于此病始于消渴，源于体质素虚、阴阳失调，肝肾阴虚日久，筋骨皮肉失去气血津液的濡养，逐渐干黑而脱疽；或阴虚火旺，火毒湿热灼伤津血，气血运行失常，阻滞下肢脉道，郁阻日久脉络闭塞，热盛肉腐而成脓，故生坏疽

糖尿病肢端坏疽诊断要点
    糖尿病患者，肢端供血不足，皮肤发凉，紫绀，疼痛，麻木，感觉迟钝或丧失，足趾或足的畸形等有高危足表现者。
    糖尿病患者，肢端溃烂，感觉化脓或手足缺血性变黑坏死。
    糖尿病患者有湿性坏疽或干性坏疽临床表现，并符合0—5级坏疽标准者。
    踝/臂血压指数，比值小于0.9以下者。
    超声彩色多普勒检查，肢端血管变细，血流量减少造成缺血或坏疽者。
    血管造影证实，血管腔狭窄或阻塞，并有临床表现者。
    电生理检查，周围神经传导速度减慢或肌电图，体感诱发电位异常改变者。
    X线检查，骨质疏松脱钙，骨质破坏，骨髓炎或关节病变，手足畸形及夏科关节等改变者。
    具备前3条结合后4—8条任何1条即可确诊。
       糖尿病肢端坏疽与其他坏疽的鉴别要点
    坏疽，是一种特殊类型的死亡，即组织细胞的死亡，并有不同程度的腐败。坏疽在病理上常分为干性坏疽和湿性坏疽，二者兼有者称为混合性坏疽。病因上常分为循环性坏疽，如动脉粥样硬化性坏疽，栓塞性坏疽，血栓闭塞性脉管炎，雷诺病等引起的坏疽。神经营养性坏疽，糖尿病性坏疽，机械性，物理性，化学性，损伤及感染性坏疽等。糖尿病性坏疽，单从病理变化及坏疽的性质，程度很难与其他坏疽和区别。尤其是中老年糖尿病患者伴发动脉粥样硬化性坏疽时更难区分。应详细询问糖尿病史，并需要掌握糖尿病患者血管病变，发病年龄较小，病变进展较快，病情较重，常并发周围神经病变及感染等特点。在临床上常遇到先出现肢端坏疽不愈合，住院后检查时才发现是糖尿病或血糖偏高的病例。应注意分析坏疽的发生，是伴发病还是合并症，加以区别。
临床分期：
　　第一阶段：没有临床症状的阻塞性动脉病变。
　　第二阶段：间歇性跛行。
　　第三阶段：缺血性静止性疼痛。
　　第四阶段：溃疡/坏疽糖尿病足坏疽临床分期
　　病理分期 ：
　　第一期: 早期病变期:患者常有下肢发凉,麻木,腿部”抽筋”, 易被误认为”老寒腿”或老年人缺钙,导致延误病情。
　　第二期: 局部缺血期："间歇性跛行"，即行走一段距离后出现下肢疼痛,被迫停止运动,休息一会后可缓解, 再次行走一段距离后疼痛即再次出现.随着病情的进展,病人行走的距离越来越短. 此外还有足部感觉异常，动脉搏动弱，功能性＞器质性。
　　第三期: 营养障碍期：静息痛，即患者在不行走休息时出现的下肢疼痛,呈剧烈烧灼样疼痛,以夜间为甚. 肢体营养障碍，动脉搏动消失，器质性＞功能性。
　　第四期: 坏疽期：持续剧烈疼痛，干性溃疡和湿性溃疡, 组织缺血坏死,可合并感染,最终导致截肢,严重时还可危及生命。
缺血分级 ：
　　Ⅰ期 无症状期，仅在激烈运动后感到不适
　　Ⅱ期 正常速度步行时出现下肢疼痛
　　Ⅲ期 静息状态下出现下肢疼痛——静息痛
　　Ⅳ期 静息状态下下肢疼痛，伴有局部营养障碍、营养不良性溃疡、坏疽
常用的分级方法为wagner分级法方法如下：
　　（1）0级——指的是有发生溃疡高度危险因素的足，对于这些目前无足溃疡的患者，应定期随访、加强足保护的教育、必要时请足病医生给予具体指导，以防止足溃疡的发生。有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡。
　　（2）1级——足皮肤表面溃疡，临床上无感染。突出表现为神经性溃疡。这种溃疡好发生于足突出部位即压力承受点，如足跟部、足或趾底部，溃疡被胼胝包围。表面溃疡，临床上无感染。
　　（3）2级——较深的、穿透性溃疡，常合并软组织感染，但无骨髓炎或深部脓肿，溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气菌。较深的溃疡，常合并软组织炎（CELLULITIS），无脓肿或骨的感染。
　　（4）3级深部溃疡，常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎。
　　（5）4级——特征为缺血性溃疡，局部的或足特殊部位的坏疽。通常合并神经病变。没有严重疼痛的坏疽即提示有神经病变。坏死组织的表面可有感染。
　　（6）5级——坏疽影响到整个足。大动脉阻塞起了主要的病因学作用，神经病变和感染也影响。全部坏疽。
DUSS系统：糖尿病足溃疡分级新方法
　　（1）是否可触及足动脉搏动(有为0分,无为1分)
　　（2）溃疡是否深达骨面(否为0分,是为1分)
　　（3）溃疡的位置(足趾为0分,其他部位为1分)和是否为多发溃疡(否为0分,是为1分)，因而最高理论评分为4分。
　　得分为0分者的溃疡愈合率显著增高,而得分高者的溃疡愈合率降低,同时截肢率增高;得分相同的不同亚组患者,溃疡愈合率存在显著性差异。得分每升高1分,溃疡愈合率降低35%;同样,得分越高,初始溃疡面积越大,溃疡病史越长,需要住院或手术治疗的可能性就越大。

2009-9-25日：患者某女，58岁，因足部感染伴有肿胀就诊。糖尿病病史6年。随机血糖27.9mmol/L，足背动脉搏动触及不明显。清创后如图，给予胰岛素控制血糖、改善循环、抗生素控制急性感染。晚餐前血糖11.6 mmol/L.

2009-10-10日见图空腹血糖5.5mmol/L，午餐后2小时血糖14.9mmol/L.用药继续同前。糖尿病足部溃疡恢复期中医辨证多为气阴两虚、精伤血瘀证，肢端溃烂，新肉不生，愈合迟缓，并有皮肤干燥，肌肉萎缩松弛，拟给与扶助正气、补气行血以敛疮生肌，并加用活血开通之中成药静点。辅以生肌促进血管再生中药外用。

2009-10-15见图，空腹血糖5.5mmol/L，午餐后2小时10.5mmol/L，同时加用敛疮生肌、活血开通之中药。创面处理同前无变化。
2009-10-20见图，空腹血糖6.0mmol/L，午餐后血糖10.5mmol/L。

2009-10-24见图，空腹血糖7.3mmol/L，午餐后血糖11.5mmol/L。创面处理同
前，仍然给与胰岛素静点控制血糖、改善微循环促进血管生长。同时停用抗生素。

2009-11-14见图，空腹血糖7.2mmol/L，午餐后血糖16.5mmol/L。

2009-11-24见图，空腹血糖9.0mmol/L，午餐后血糖8.9mmol/L。患者要求隔日换药清创，同时要求隔日静点药物。

2009-11-29见图空腹血糖5.8mmol/L，午餐后血糖10.8mmol/L。
2009-12-6，见图，为清创后图片，空腹血糖7.2mmol/L，午餐后血糖10.7mmol/L。

此图为清创过程。

2009-12-16见图清创后空腹血糖5.6mmol/L，午餐后血糖11.4mmol/L

2009-12-18清创后见图。此次患者不再要求隔日换药及隔日用药。空腹血糖8.3mmol/L，午餐后血糖7.6mmol/L
大结局：糖尿病是多发病、常见病，而糖尿病坏疽则是糖尿病晚期血管并发症。病程长，经济费用高。在此治疗过程中有过颓废、有过无奈、有过挫折，坚持，坚持与患者共同分担心理压力，共同成功。
谢谢
张金超
2010年1月20号巨鹿县医院