高血压AB.docx

高血压药物完全手册（通用名和商品名对照）
一、血管紧张素Ⅱ受体拮抗（ARB）
替米沙坦 （商品名：美卡素、诺金平、迪赛平、立文、欧美宁、嘉瑟宜、浦美特、亚邦恒贝、欣益尔、沙汀宁、天易、恒雪素、施吉、曲亚、毓乐宁、邦坦、隆舒雅、欧美宁、舒尼亚、素定、利来客、蒂益宁、康楚、洛格乐、斯泰乐、平克亚欣、提愈、博欣舒、迪赛平、凡坦、美斯、坦芯素、舒尼亚、雪盈平、沙泰齐、赛卡、特立康）
缬沙坦 （商品名：怡方、代文、霡欣、丽珠维可、缬克、佳菲、穗悦、托平等；）
坎地沙坦 （商品名：维尔亚、迪之雅、搏力高、伲利安胶囊、苏纳胶囊、悉君宁、达迈、奥必欣）
厄贝沙坦 （商品名：吉加、甘悦喜、格平、若朋、苏适、科苏、伊康宁胶囊、普利宁胶囊、伊达力、伊泰青、安博维、欣平分散片）
氯沙坦 （商品名：科素亚、海捷亚-氯沙坦钾氢氯噻嗪片）
二、血管紧张素转换酶抑（ACEI）
贝那普利 （商品名：洛汀新、新亚力普、敌亚平、普力多）
福辛普利 （商品名：蒙诺）
培哚普利 （商品名：雅施达、百普乐-培哚普利吲达帕胺片）
赖诺普利 （商品名：帝益洛、易集康、益迈欧）
依那普利 （商品名：怡那林、因弗尔、福天乐、依苏、勤可息、依双、埃利雅、久保克）
雷米普利 （商品名：瑞素坦、瑞泰）
卡托普利 （商品名：一平苏）
西拉普利
奎那普利
群多普利
三、钙离子拮抗剂（CCB）
二氢吡啶类
氨氯地平 （商品名：络活喜、彼络平、安内真、兰迪、压氏达、亚斯克平、平能、伏络清、宁立平、施慧达[苯磺酸左旋氨氯地平]、玄宁[马来酸左旋氨氯地平片]）
拉西地平 （商品名：司乐平）
非洛地平 （商品名：联环尔定、康宝得维、联环笑定）
硝苯地平
尼群地平
尼莫地平
尼卡地平
尼伐地平
依拉地平
非二氢吡啶类
地尔硫卓
维拉帕米
四、β-受体阻滞剂
普萘洛尔
美托洛尔
阿替洛尔
倍他洛尔
比索洛尔 （商品名：博苏、洛雅、安适）
α、β-阻滞剂
拉贝洛尔
阿罗洛尔
卡维地洛 （商品名：妥尔、康达欣、金络、络德、瑞欣乐、克为德、枢衡、卓异、达利全）
五、α1-受体阻断剂
特拉唑嗪 （商品名：欧得曼、派速、罗迪尔、泰乐、可派、均益）
多沙唑嗪 （商品名：伊舒通、双将平、伊粒平、络欣平、必亚欣、今倡、仲维、东港天乐、多喜林）
哌唑嗪
六、利尿剂
双氢氯噻嗪
氯 噻 酮
吲哒帕胺
布美他尼
呋 噻 米
阿米洛利
螺内酯
氨苯蝶啶
七、其他降压药物
交感神经阻滞剂：外周阻滞剂：胍乙啶 ；中枢性阻滞剂：可乐定 甲基多巴
血管扩张药：肼屈嗪 米诺地尔
其他复方制剂
八、相关药品
他汀类
辛伐他汀 （商品名：西之达、米希伦、忆辛、苏之、旨泰、辛可、新达苏、博占同、剑之亭）
阿托伐他汀 （商品名：阿乐、立普妥、尤佳）
氟伐他汀（商品名：来适可）
普伐他汀（商品名：普拉固、美百乐镇、富利他之、浦惠旨、福他宁）
阿司匹林
什么是商品名和通用名？
所谓通用名就是药品成份名称，如替米沙坦，贝那普利，氨氯地平等，而商品名则是不同厂家给自己的新药产品添加的注册商标，目的是和其他厂家产品加以区别。因为目前我国药品生产企业全部强制GMP认证，所以不同厂家的同类产品质量相差不多，一般情况下不影响患者交叉使用，所以您在购药时只需认准通用名和规格服用就可以了。还有一些更为普遍的药品如卡托普利，阿司匹林因市场应用非常广泛，国家相关部门就不再给其单独批商品名了。
高血压AB/CD（AS）治疗方案
参照英美国家高血压成人防治指南和我国高血压防治指南用药指导意见，并结合国内知名专家经验，针对不同经济承受能力的患者群，推出不同层次的AB/CD（AS）高血压治疗方案。

1、降压药物联合应用的AB/CD规则
           小于 <55岁             大于 ≥ 55岁
第1步用      A（或B）          C或D
第2步用      A（或B）    +    C 或D
第3步用      A（或B）        C + D
第4步加      α-阻滞剂或螺内酯或其它利尿剂
A、B、C、D的含义：
A：ACEI 或ARB（血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体抑制剂）。ARB类推荐药物：替米沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦，“沙坦”家族的代表药物有氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦酯等，它们的作用如下：
　　氯沙坦 高血压、糖尿病肾病、脑卒中
　　缬沙坦 高血压、糖尿病肾病、心肌梗死后、心力衰竭
　　厄贝沙坦(又名伊贝沙坦) 高血压、糖尿病肾病
　　替米沙坦高血压
　　坎地沙坦酯 高血压、心力衰竭；虽然同属一个家族，成员们还是各有各的绝招。
　　氯沙坦 是第一个诞生的“沙坦”家族成员。口服易吸收，生物利用度33％，降压作用可维持24小时。常用剂量为50～100毫克。氯沙坦还可降低尿酸，与利尿剂（如氢氯噻嗪）合用降压作用增强，现已有氯沙坦+氢氯噻嗪复方制剂，如海捷亚（默沙东制药公司）。
　　缬沙坦 口服易吸收，生物利用度23％。常用剂量为80～160毫克/天。服用1个月后，性功能会有所改善。与利尿剂合用降压作用增强，已有缬沙坦+氢氯噻嗪复方制剂，如复代文（瑞士诺华制药公司）。
　　伊贝沙坦，口服易吸收，生物利用度60％～80％，作用较氯沙坦、缬沙坦持久。常用剂量为150毫克/天。与利尿剂合用降压作用增强，已有伊贝沙坦+氢氯噻嗪复方制剂，如安博诺（法国赛诺菲圣德拉堡制药公司）。
　　替米沙坦，降压作用持久。起始剂量为4080毫克/天，常用剂量为80毫克/天。
　　坎地沙坦酯，作用持久强烈。常用剂量为8～16毫克/天。
　　“沙坦”家族成员均为长效制剂，但各自的作用时间仍有一定差异。氯沙坦经肝脏代谢后起作用，其选择性更强，降压作用更强。坎地沙坦酯经肠道吸收后水解为坎地沙坦发挥作用。其他药物吸收后直接发挥作用。“沙坦”家族中，以替米沙坦的半衰期（药物在体内的浓度下降一半所需要的时间）最长，达24小时，谷峰值最高，达95％，对全天血压控制尤其是晨间血压的控制具有优势。坎地沙坦、依贝沙坦等半衰期也较长。
　　不良反应轻微
　　目前，在所有的降压药物中，“沙坦”家族的耐受性是最好的，其安全性与安慰剂相似，非常有助于患者坚持服药治疗，从而获得长期的益处。
　　“沙坦”家族成员的不良反应轻微、短暂，较少发生咳嗽、低血压反应。常见的不良反应有头晕、头痛、乏力、腹泻、腹痛、关节痛、背痛、恶心、咳嗽、鼻窦炎等，偶尔可导致高钾血症和肾功能损害，主要发生于严重肾功能不全和肾动脉狭窄的患者，对肾功能正常的患者影响轻微，“沙坦”家族也可导致低血压，但发生缓和且轻微。孕妇服用有可能导致畸胎。
A: （ARB）血管紧张素Ⅱ受体拮抗:沙坦类：颉沙坦，坎地沙坦
ACEI类药物：贝那普利、依那普利、卡托普利；
B：β-阻滞剂。推荐：卡维地洛、比索洛尔、美托洛尔；
C:钙通道阻滞剂。推荐氨氯地平、硝苯地平缓释片、尼群地平；
D:利尿剂（噻嗪类或噻嗪样），常用的有吲达帕胺（寿比山或钠催离）、氢氯噻嗪、螺内酯，此类药物能缓解心衰的呼吸困难及水肿症状，故尤其适用于合并心衰的高血压患者。但使用中需防止血钾异常，吲达帕胺、氢氯噻嗪可引起低钾，故使用中可配合保钾药物如螺内酯、“普利类”和“沙坦类”。螺内酯单独使用可致高钾，尤其对于肾功能不全患者更是如此推荐吲达帕胺利尿剂（主要指吲达帕胺和氢氯噻嗪）与ACEI配伍，该两类药配伍一是有协同作用，较单用一种药疗效好，二是某些副作用可相互抵消，三是相对价廉。如吲达帕胺与卡托普利配伍，更便宜的是氢氯噻嗪与卡托普利配伍。盐敏感性患者适用。
、氢氯噻嗪，【氢氯噻嗪可以用，而且是很好的选择！但是一般而言每日12.5毫克即可。副作用主要为低钾、高尿酸血症，但副作用和卡托普利互相抵消。如果心跳不慢，在80次/分以上，还可加用倍他乐克25毫克每日2次。】
AS：A--指阿司匹林；S—指他汀类调脂药。
注意：涉及B 和D（利尿剂）的联合治疗比其它的联合治疗可致更多新发糖尿病。
2、具体用药方案：
2-1、基层患者 （低收入患者），每月费用约需10元钱。
                    <55岁              ≥ 55岁
第1步用      卡托普利          尼群地平或吲达帕胺
第2步用      卡托普利 + 尼群地平或氢氯噻嗪
第3步用      卡托普利 + 尼群地平+氢氯噻嗪
第4步加      α-阻滞剂或螺内酯或其它利尿剂
2-2、普通患者（中等收入患者），每月费用约需50--100元钱。
                    <55岁                        ≥ 55岁
第1步用      依那普利(或厄贝沙坦)      硝苯地平缓释片或吲达帕胺
第2步用      依那普利或厄贝沙坦+硝苯地平缓释片或吲达帕胺
第3步用      依那普利或厄贝沙坦硝苯地平缓释片+吲达帕胺
第4步加      α-阻滞剂或螺内酯或其它利尿剂
2-3、中产阶层患者，每月费用约需100--200元钱。
                    <55岁                                      ≥ 55岁
第1步用      替米沙坦或缬沙坦或贝那普利        氨氯地平或吲达帕胺
第2步用      替米沙坦或缬沙坦或贝那普利+氨氯地平或吲达帕胺
第3步用      替米沙坦或缬沙坦或贝那普利+氨氯地平+吲达帕胺
第4步加      α-阻滞剂或螺内酯或其它利尿剂
3、AB/CD系统规则说明:
1) 大多数高血压患者须用一种以上药物控制血压。临床试验清楚显示AB/CD治疗规则系统使血压控制好于现在临床实践中的其它治疗方案。
2) AB/CD规则系统的理论基础是: 高血压可概括的分为“高肾素” 或“低肾素”二类。小于55岁的人一般有较高的肾素浓度，因而开始治疗选用抑制肾素-血管紧张素系统的两类降压药中之一类（血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（A）或β阻滞剂（B））.  一般来说A或B类药作为最初的降压药治疗比C或D类药更有效。
3）对于年龄≥ 55岁的人一般肾素浓度较低，C或D类药是更有效的一线药。 在大多数严重或有并发症的高血压, 逐步加药至血压被控制。如果血压明显下降到理想水平之下，以后治疗可减少剂量。
4） 如果须要两种药, 合理的联合是 (A或B)+ （C或D）, 其后如果血压仍不能充分控制，则建议(A或B)+ C+ D. 当固定剂量的联合达到要求的治疗计划,  则可减少用药的剂量. 如果高血压仍对治疗抵抗，则A+B+ C+D或加一种α阻滞剂或小剂量的螺内酯, 可能有效。
5） 在AB/CD规则系统中, B在括弧里, 是强调这样的事实: 最近一些试验结果已报告,病人用B或D药物治疗比用A或C药物治疗,会使糖尿病的发生率增加, 我们建议当应用B、D时要小心,尤其是当B和D联合应用于有高危发生糖尿病的患者时---例如, 有2型糖尿病家族史, 肥胖, 糖耐量减退，代谢综合征的表现的人。
4、药物剂量:理想的降压药是一天一次给药，24小时有效且血压维持平稳，应至少观察4个星期视其完全的药物效应. 药物剂量应根据药品说明由低剂量逐渐向上调整。
5、高血压患者的其它药物（AS）:
5-1、一级预防:
5-1-1. 阿斯匹林: 如果患者≥45岁,血压控制150/90mmHg以下, 并且靶器官损害，糖尿病，或心血管疾病10年危险≥20%, 每天用75--150mg。
5-1-2. 他汀类: 如果患者预期年龄达到至少80岁, 心血管疾病10年危险≥20% 应用充分剂量到目标。
5-2二级预防:
5-2-1. 阿斯匹林: 除非有禁忌症, 所有患者均应使用。
5-2-2. 他汀类: 如果患者年龄预期达到至少80岁, 而总胆固醇（TC） ≥3.5mmol/L者。

6、提要:
6-1. 所有的高血压患者，临界高血压患者或高正常血压者均应改进生活方式。
6-2. 如果收缩压持续≥160mmHg, 或舒张压持续≥100mmHg, 均应开始药物治疗。
6-3. 如果持续的收缩压为140-159mmHg, 或持续的舒张压为90-99mmHg, 如果有心血管疾病或其他靶器官损害存在, 或者10年心血管疾病危险=20%, 考虑开始药物治疗。
6-4. 非糖尿病患者: 理想的血压治疗目标是收缩压140mmHg, 舒张压85mmHg.。最小的可接受的控制水平（审计标准）建议为150/90mmHg。
6-5. 糖尿病患者: 如果收缩压持续140mmHg, 或舒张压持续≥90mmHg, 开始降压药物治疗。
6-6. 伴有糖尿病，慢性肾脏病，或已有心血管疾病的高血压患者, 理想的血压目标是收缩压 130mmHg, 舒张压80mmHg。
6-7. 大多数高血压患者须要至少两种降压药以达到目标值。
6-8. 低剂量的阿斯匹林，（75-150mg/日）建议用于缺血性心血管病的二级预防，以及年龄大于50岁、其10年心血管疾病危险≥20%，其血压控制达标者的一级预防。
6-9. 对所有高血压并发心血管疾病的患者，不论其总胆固醇(TC)及低密度脂蛋白胆固醇（LDL）的基础浓度如何，均建议用他汀类药。他汀类也建议用于高血压患者其10年心血管疾病危险≥20%者的一级预防。
AB/CD（AS）治疗方案补充说明
补充说明：
  1. 方案的药物部分是根据近年研究的证据形成的，其内容的建议级别均有所注明。方案不能概括所有影响临床实践中处理个体的复杂事物和变化，不要生硬的使用，降压药治疗须要适应个体患者的反应和经验。
  2.英国高血压治疗指南指出
“在头对头的试验中，β-阻滞剂通常比对比的药在减少主要心血管事件上的效果要差些，特别是中风。β-阻滞剂在减少糖尿病的危险上也比ACEI或CCB的效果差些，特别是合用了β-阻滞剂和噻嗪类利尿剂的患者。”
  3. 英国指南指出
“阿替洛尔（Atenolol）是常用的β-阻滞剂，没有其它β-阻滞剂的重要资料，故不清楚以上结论是否适用于所有的β-阻滞剂” 。因此尚不宜推论至如 比索洛尔、倍他乐克、卡维地洛等药物; 对这些药尚须作进一步研究对比。
  4. 对β-阻滞剂的应用，“不再推荐为新诊断的高血压的常规的 最初治疗” 也就是不作为常规的一线药物，“但是在较年青的人也可以考虑，特别是那些对ACE和ARB不耐受或禁忌者，或可能生孩子的妇女，以及交感神经增强的人。在有强制性指征用β-阻滞剂的患者，例如那些有症状性心绞痛或有心梗的患者，可以应用或不应停用β-阻滞剂”; 即在无并发症的患者，β-阻滞剂不再适宜常规的选作一线药物。β-阻滞剂在冠心病、心肌梗塞、心衰、心律失常等方面的应用价值是很肯定的，因此不能据此怀疑或否定β-阻滞剂在心血管疾病防治上的重要地位。
  5. 由于日益增长的证据提示年龄和人种可影响对不同种类降压药的降压反应，故最新的英国指南建议用ACD规则系统代替过去是ABCD规则系统 ; 即建议用ACEI（当ACEI不耐受时用ARB）于较年青的患者，而CCB或利尿剂（Diuretics）用于年龄较大的患者。病理生理的考虑也影响到联合用药的建议：在较年青的患者，以CCBs或利尿剂加于ACEIs或ARBs，在较老的患者以ACEIs或ARBs加于CCBs或利尿剂。
国内其他治疗方案
国内其他治疗方案
1、“NAH治疗方案”：就是采用硝苯地平(N)、阿替洛尔(A)、氢氯噻嗪(H)作为基础降压药，其核心是“小剂量联合用药”，阶梯式平稳降压。
    所谓的小剂量，是指如一片10毫克的硝苯地平（心痛定）每次只用1/4，该方案的另外一个好处是其3味主药均为价格十分便宜的国产常用药，费用低。
    “NAH治疗方案”的机理是硝苯地平（心痛定）可扩张血管，减轻心脏排血时的阻力(后负荷)，心脏不用维持原来的收缩力就可以满足脏器供血、供氧，所以能使血压自动下降到生理需要水平；由于在这一降压过程中，患者会出现心率加快和钠水潴留，用有减慢心率作用的阿替洛尔对抗心率加快(这类药还有预防心肌梗死的作用)，并用有利尿作用的基础降压药氢氯噻嗪对抗钠水潴留；为了减轻氢氯噻嗪对血液生化指标的影响，方案采用常规量的1/4或1/8(即6.25mg/日)。由于是几种药物联合应用，阶梯式调整各种药物的剂量，因此能将血压控制到安全乃至正常水平，将脉搏控制在正常范围。伴有高肾素活性的患者还可以增加卡托普利；当患者的血压控制平稳后逐渐减量，以至停用某一两种甚至3种药，靠其他药物维持正常血压水平。
2、氢卡阿尼方案
利尿剂（氢氯噻嗪）、β-阻滞剂（阿替洛尔）、钙通道阻滞剂（尼群地平）、血管紧张素酶抑制剂（卡托普利）联合，用“阶梯分级用药法”，就是在一般治疗的基础上，首先选用一种作用缓和且副作用小、经济方便的降压药，适当的降压，以后则根据疗效、副作用等情况而逐级增加药物联合应用，是相加性疗法。
具体方法是：
第一级
氢氯噻嗪或阿替洛尔或尼群地平或卡托普利任选一种，大多数病人以单用利尿剂为合适，用药7--10天。若无效要加用第二阶段药物。
第二级
第一级治疗用药无效的基础上加用另一类药物，常采用氢氯噻嗪+阿替洛尔或氯噻嗪+尼群地平或氯噻嗪+卡托普利。
第三级
在第二级用药无效的基础上，加用第三类药物，氢氯噻嗪+阿替洛尔+尼群地平或氯噻嗪+阿替乐尔+卡托普利。
一般来说首选氢氯噻嗪、尼群地平；
心率偏快的患者，首选氢氯噻嗪和阿替洛尔
合并心衰的的患者首选氢氯噻嗪和卡托普利；
合并糖尿病的患者首选卡托普利. ASCOT研究发表后,钙拮抗剂(CCB)加血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)再加上他汀三者合用,临床医生把这种治疗高血压的组合简称为ASCOT方案.学者们认为这3种药合用能减少2/3脑卒中,减少心肌梗死发生率.ASCOT的结果极大地影响JNC 8及今后世界各国高血压防治指南的制订ascot研究去年公布，是一个有关高血压治疗的研究。高血压在我国的发病率比较高，新的统计显示是百分之十八，中国有1.6亿的高血压病人。过去临床医生接触很多有关高血压的临床研究：早期的是用安慰剂来对照，重视降压和减少脑卒中和心血管终点事件的发生。接着，出现阳性药物的对照研究（头对头的研究），比较两种药物哪一个降压有优势或者预期的临床效益会更好。实际上在临床上遇到的问题是：病人绝大多数病人用一种药不能达到临床要求的降压标准，所以临床医生必须用两种药或更多种药物进行治疗，这就涉及到药物组合的问题。哪几种药物组合能获得最好的降压效果，能够降低心血管的终点事件的发生及死亡率，临床医生一直探索。
2005年ascot研究结果公布以后，高血压的研究到了方案对方案的比较阶段。ascot研究第一次从循证医学角度为临床医生选择优化降压方案提供了明确的证据，为高血压的研究树立了一个里程碑。意义在于它是阳性药物之间的对照，同时又是一个组合药物之间的对照（氨氯地平±培哚普利跟β受体阻滞剂±利尿剂比较），结果显示氨氯地平组死亡率明显要比β受体阻滞剂组要低，但是我们还要继续探索其它药物组合的实际临床意义，也就是说这种组合是目前最好的，但是否有更好的其它组合？需要进一步的研究证明。

中国心血管网：您是如何看待络活喜这个药物的？

李占全教授：络活喜即氨氯地平是第三代钙拮抗剂，以前钙拮抗剂对心衰和冠心病的影响过去有很多负面的报道，那些是短效钙拮抗剂，但是跟长效钙拮抗剂无关，长效的钙拮抗剂在临床上应用范围和目标远景始终是被人们所关注，降压的效果是比较明显的。目前有五种降压药，钙拮抗剂降压效果是最明显的，并且能降低脑卒中，但是它对冠心病、心衰、糖尿病、糖耐量降低的影响过去是不清楚的。通过ascot研究，通过对氨氯地平±培哚普利跟β受体阻滞剂±利尿剂这个组合的研究，进一步肯定络活喜在抗高血压治疗中重要的、不可替代的地位，在治疗高血压的应用范围内，钙拮抗剂将会有更大的市场。

中国心血管网：您如何理解ascot研究中新药组合和老药的组合的比较？

李占全教授：新药组合和老药组合从临床结果来看，降低血压和降低脑血管事件新药组合要明显优于传统药物的组合，但是新药的价格是比较贵的，于之相反的是β阻滞剂和利尿剂是临床上最便宜的。ascot研究是通过5.5年的观察，9000多人当中有3500个心肌梗死，如果从这个长远的角度来看，现在的投入是值得的，因为每一个新的急性心梗、心衰、脑卒中将带来巨大临床消耗，对人们健康也是非常有害的。从效价比来看，新的组合要优于老的组合，但并不表示传统的药物没有市场。因为循证医学是以群体为基础的，它得出结论是一个长期的平均结果，所以我们临床上不一定要完全上按照循证医学结论去做，它只是一个指导性的意见。比如说专家会上讨论的：如果是年轻人的高血压，心率比较快，用β受体阻滞剂是有效的；如果这个病人合并冠心病用β受体阻滞剂是应该的，临床医生要结合病人的具体情况来选择处方。ascot研究给临床的治疗提供一个方向，我们还要探索更多的组合。

中国心血管网：您如何看待这次专家共识会？专家共识会对专家共识的规划和整体的心血管治疗起到什么作用？

李占全教授：这次专家共识会开的比较好，感谢辉瑞公司和中国心血管网建立这样一个平台，使得大家有机会来讨论。我是在临床工作的，每天要看病人、做手术，做的研究很少。这次会议上来的都是大专家，在临床上有过硬的技术，在专家会上他们消化、总结了国际上很多试验，并且结合他们的临床经验，讲了许多他们的感受，这使我们长期工作在临床一线得医生受益匪浅。希望这样的会议要多开，同时把共识带到基层医务人员当中进行探讨，使临床循证医学试验真正的从理论扩展到实践。

中国心血管网：如何让更多的医生理解ascot研究？如何让患者接受络活喜这个药物？

李占全教授：希望学术会上专家可以象今天一样多讲自己的观点，而药厂要多做一些工作，多做基层医生和患者的教育，像这次开的血压血脂健康教育会。目前心血管方面有几大热点：一个是降脂；一个是降压；一个是抗凝，这几个方面都在做，但是还不深入。将来要像专家会上提出的：第一，要向基层扩展，向二级医院，一级医院的医生进行宣讲。第二，要向社区去扩展，让更多的病人了解它，起到事半功倍的效果. 广东省人民医院_陈鲁原
降压治疗的益处主要来自血压降低本身,这首先是因为患者得到益处的多少与血压是否达标密切相关;其次对于高危人群,血压的轻度下降会导致与一般人群完全不同的事件下降比例。新近人们又认识到,早期血压控制是几乎所有终点事件(除心肌梗死)的重要预测因素,这在2004年和新近分别发表的VALUE和ASCOT研究中得到了一致的证明。由于联合治疗干预高血压多种发病机制,达标率高,因此当今的高血压治疗十分注重不同联合降压方案的比较。那么如何评价孰优孰劣呢?首先要比较的是这些方案的降压疗效,也是这类研究的核心问题。

    与以往临床试验只比较治疗方案中的起始药物不同,ASCOT两组病人联合的前两种药物完全不同,即长效CCB氨氯地平±ACEI培哚普利和β受体阻滞剂阿替洛尔±噻嗪类利尿剂(如果需要,两组均可使用多沙唑嗪控释片作为三线治疗),因此是一项真正意义上的降压联合方案之间的比较。

    至试验结束时,氨氯地平为基础组的血压下降27.5/17.7 mmHg,高于阿替洛尔为基础组的25.7/15.6 mmHg,在整个试验过程中两组平均血压差别达到2.7/1.9 mmHg,尤其在试验早期即3个月随访时相差5.9/2.4 mmHg。两组平均使用的抗高血压药物分别为2.2和2.3,最终两组需联合用药者分别占85％和91％。ASCOT预先设定的终点中的大部分,包括心血管死亡率、总死亡率、去除无症状心肌梗死(软终点)后的非致命心梗加致命性冠心病事件、致命和非致命脑卒中、全部冠脉事件等,氨氯地平为基础组均显著好于阿替洛尔为基础组。这就再次证明了降压是根本,是硬道理。

    从降压幅度来看,钙拮抗剂联合β受体阻滞剂或利尿剂是最强的联合,并且费用增加较少。但针对不同并存病或并发症的高血压,可能需要钙拮抗剂与其他药物联合。例如对冠心病或肾脏损害病人或者从改善糖、脂代谢的角度,CCB与ACEI或ARB联合可能更优越。在ASCOT中,氨氯地平为基础组的空腹血糖和甘油三酯水平较老药联合组分别降低了0.20 mmol/L和0.23 mmol/L, HDL-C升高0.11 mmol/L, 新发生的糖尿病和肾功能受损的危险分别减少30％和15％。虽然美国JNC-VⅡ提倡“联合治疗中通常应包括利尿剂”,但是在ASCOT所代表的中度心血管危险的高血压人群中,使用利尿剂/β受体阻滞剂的组合,应警惕它们的不良代谢效应

    尽管Lancet同期发表的Jan Staesson教授的评论认为,收缩压2.7 mmHg的差距足以解释氨氯地平为基础组在心血管方面所获得的益处,但是问题并非如此简单。 因为ASCOT结果经校正后,包括血压、HDL-C、TG、血糖、血肌酐水平的组间差别仅可解释冠心病事件减少的50％和脑卒中减少的40％,因此不能排除新药与他汀的协同作用及不同药物对中心动脉压的作用。或许结果差异的一部分是由于血压的差异所造成,而另一部分可用其他原因来解释。但不管争论的结果如何,以氨氯地平为基础必要时加用培哚普利的联合方案,确实更适合于有多种危险因素(包括代谢紊乱)的高血压病人。这一研究结果将引发的治疗策略的变化有可能使成千上万患者获益。ASCOT中两组降血压药物分别与阿托伐他汀联合作用的结果及两组药物对中心动脉压的影响的结果将在今年的AHA会上公布,其他亚组分析则计划在2006年和之后陆续报告。

    ASCOT回答了药物联合治疗高血压的一些重要问题,但试验本身又提出了联合用药的具体操作问题。例如是“先联合后加量”(如HOT研究)还是“先加量再联合”(如INSIGHT、ALLHAT、ASCOT研究),哪个更合理?在大规模临床试验中采取先加量再联合的步骤可能是为了更好地比较以哪一种药物为基础的联合治疗方案较佳,但增加了药物的不良反应。而先联合后加量的步骤则可能更符合临床实际情况,有较好的费/效比。应该指出,在临床试验中不管采用哪一种步骤,当两种药物联合仍不能控制血压时,都应增加它们的剂量;而临床医生在联合用药过程中,往往只注重增加药物的种数而不是增加药物的剂量,其结果是联合的药物种数过多而病人的依从性较差。