口腔舌下腺囊肿.docx

1．颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2．颌面部创伤：部位、出血量。有无骨折及异物存留；有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间；有无颅脑和颈部多发伤。
3．口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4．口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史
口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查
1．颌面部检查
（1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形；皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物（记录其部位、大小及与深层组织关系)。
（2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位及范围)。
（3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损（记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折（部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。
头颈部淋巴结（包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2．口腔检查
（1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物；腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质（清亮、浑浊或脓液)。
（2)牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目（缺失或增多)及排列情况；有无龋齿、牙冠变色（必要时做活动力测验)、牙折、叩痛、咬合关系；牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。
（3)固有口腔
腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物（大小、硬度、活动度)，软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。
舌：观察舌质及形态，舌系带附着位置及长度是否正常，活动度是否受限或偏斜；舌背粘膜及乳头情况，有无皲裂、溃疡、肿块（记录大小、范围、硬度、活动性，有无触压痛及浸润)；舌感觉有无异常。
口底粘膜：有无充血、肿胀、溃疡及新生物；颌下腺导管开口处有无红肿。溢脓，初诊有无导管结石。
3．颞颌关节检查
关节处有无红肿或畸形，耳屏前及外耳道指诊有无压痛，张闭合有无障碍、疼痛和弹响，两侧保状突运动是否对称，咬合关系是否正常。
4．涎腺检查
主要检查腮腺、颌下腺及香下腺有无红肿、压病、肿块（大小、形状、硬度、活动性)，导管口有无红肿，有无导管结石、导管溢脓。

入院病历
主诉：右侧舌下区无痛性肿大一月余。
现病史：患者一月前无意中发现右舌下区有一半透明水泡，约“黄豆”大小，此后逐渐增大，似“蛤蟆气囊”，无痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何治疗。十日前自行用针刺破，流出粘稠蛋清样粘液。数日后再次出现，今晨至我科门诊。查见右侧舌下区膨隆，无压痛，粘膜无红肿，拟诊为“右侧舌下腺囊肿”收入院。
过去史：
平素身体健壮，无药物过敏史，否认急性传染病史，无皮肤病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。
系统回顾
五官：眼无畏光、流泪、眼病、眼红史，鼻无阻塞。无分泌物过多，无鼻出血及鼻干燥病史。耳无流脓及肿痛史。
呼吸系：平时无咳嗽、咯血、气喘及胸痛史。
循环系：无心慌、气急、发绀、呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血及黑便史。
血液系：无反复皮下出血或粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。
运动系：无游走性关节疼痛，运动障碍、关节脱位及骨折史。
外伤及手术史：无外伤及手术史。
中毒及药物过敏史:无中毒史，无普鲁卡因及其他药物过敏史。
个人史
出生于当地，无长期外地居留史，无疫水疫区接触史，无不良嗜好。
家族史
父母健在，父50岁，身体一般健康。母48岁，平时有“胃病史”。有一兄一妹，均健康。否认家族中有癌、糖尿病、结核病、肝炎及先天性畸形病史。
体格检查
一般状况 体温37℃脉搏72／min，呼吸18／min，血压120／80mmHg，身高170cm，体重70kg，发育正常，营养中等。自动体位。表情焦虑，神志及语言清晰，检查合作。
皮肤 色泽及弹性正常，无水肿、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。无黄染及皮疹。毛发浓黑，有光泽，分布正常。
淋巴结： 全身表浅淋巴结均未触及，亦无触痛及压痛。
头颅：大小正常，无畸形。毛发浓黑，分布均匀，有光泽。无疮疖、外伤及疤痕。
眼部：两侧对称，大小正常，眼球运动自如。结膜无充血，巩膜无黄染，两眼瞳孔等国同大，对光反应存在，视力良好。
耳部：耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻部：无畸形，鼻腔无阻塞及分泌物，鼻窦无压病。
口咽：扁桃体不大，咽部无充血。口腔情况见颌面外科情况。
颈部：对称，柔软，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节，无触痛，未闻及血管性杂音。
胸部: 胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动如常。肋弓角约90°胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称，未见异常。
肺脏
视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动两侧对称。
触诊：反响正常，肺下界在肩脚下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。
心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。
右（cm) 肋间 左（cm)
2．0 Ⅱ 2．5
2．0 Ⅲ 4．0
3．0 Ⅳ 6．5
Ⅴ 8．5

触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。
叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。
听诊：心率72／min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。
腹部 视诊：腹壁对称，平坦，无静脉怒张及蠕动波，脐部下凹。
触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肚下缘在右肋缘下1cm，剑突下3cm，肝缘锐、软，表面光滑，无压痛。胆囊未触及。脾未触及。双肾均未触及。
叩诊肝浊音上界第5肋间，上下全长11cm，肝、脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。
听诊：肠鸣音活跃，7～8／min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门:外生殖器发育正常，无包茎，尿道无分泌物，塞丸在阴囊内，无肿大，无压痛。附睾无结节及压痛。精索不增粗。阴囊肤色正常，无脱屑、皲裂及水肿。肛门无外痔及肛裂。
脊柱及四肢:脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛，四肢无畸形。作状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张。肌张力及肌力正常。关节无红肿，无畸形及运动及运动障碍；两足趾间及足底皮肤有鳞屑，轻度糜烂。两足趾甲面隆起，且呈灰色，股动脉及脑动脉无枪击音。桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。桡动肪可触及，搏动有力。
神经系统： 四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射 三头肌腱反射、腹壁反射、腹壁反射。提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出，两侧对称，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
口腔颌面外科情况
面部两侧对称，肤色正常。唇无发绀。上下颌骨对称，无膨隆，头颈部未及肿大淋巴结。张口无障碍，开口度约2.5cm。成“↓”型下颌无偏斜。牙列齐，咬合关系好。唇及口腔粘膜色泽与形态均异常。牙龈无红肿，形态、色泽及坚韧度均无异常。舌质稍淡，舌苔薄、微黄，舌背乳头无异常，两侧舌根部叶状乳头轻度充血，有微痛及异物感凋围粘膜无破溃及糜烂。舌运动。感觉功能均无障碍，舌系带正常，居中，右侧舌下区见一呈浅紫蓝色状肿物，扪之柔软有波动感，囊肿将舌抬起，状似“重舌”。硬卧软腭均无异常，软腭运动无障碍，悬雍垂居中。腮腺及颌下腺导管开口分泌物正常，无阻塞。双侧颌下及颈部淋巴结，均未触及。
检验及其他检查
穿刺内容物检查：淡黄色蛋清样粘液，液体粘稠可拉丝。
X线胸透：阴性。
心电图：窦性心律，正常心电图。

初步诊断
右侧舌下腺囊肿
入院病例

主诉：右侧舌下区无痛性肿大一月余。
现病史：患者一月前无意中发现右侧舌下区有一半透明水泡，约“黄豆”大小，此后逐渐增大，似“蛤蟆气囊”，无痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何治疗。十日前自行用针刺破，流出粘稠蛋清样粘液。数日后再次出现，今晨至我科门诊。查见右侧舌下区膨隆，无压痛，粘膜无红肿，拟诊为“右侧舌下腺囊肿”收入院。
过去史：
平素身体健壮，无药物过敏史，否认急性传染病史，无皮肤病史。
个人史：出生于当地，无长期外地居留史，无疫水疫区接触史，无不良嗜好。预防接种随大众人群。
家族史：父母健在，父50岁，身体一般健康。母48岁，平时有“胃病史”。有一兄一妹，均健康。否认家族中有癌、糖尿病、结核病、肝炎及先天性畸形病史。
体格检查
体温37℃ 脉搏72／min，呼吸18／min，血压120／80mmHg，

专科情况
面部两侧对称，肤色正常。唇无发绀。上下颌骨对称，无膨隆，头颈部未及肿大淋巴结。张口无障碍，开口度约2.5cm。成“↓”型下颌无偏斜。牙列齐，咬合关系好。唇及口腔粘膜色泽与形态均异常。牙龈无红肿，形态、色泽及坚韧度均无异常。舌质稍淡，舌苔薄、微黄，舌背乳头无异常，两侧舌根部叶状乳头轻度充血，有微痛及异物感凋围粘膜无破溃及糜烂。舌运动。感觉功能均无障碍，舌系带正常，居中，右侧舌下区见一呈浅紫蓝色状肿物，扪之柔软有波动感，囊肿将舌抬起，状似“重舌”。硬卧软腭均无异常，软腭运动无障碍，悬雍垂居中。腮腺及颌下腺导管开口分泌物正常，无阻塞。双侧颌下及颈部淋巴结，均未触及。
检验及其他检查
穿刺内容物检查：淡黄色蛋清样粘液，液体粘稠可拉丝。
初步诊断：右侧舌下腺囊肿

首次病程记录