噬血细胞综合症.doc

患者,男,30岁,因发热5天入院.
五天前受凉后出现发热,自测体温达40度,伴头痛,畏寒,无明显寒战咳嗽咳痰等,无盗汗胸痛,腹痛腹泻等不适,自服白加黑安乃近等,体温下降后又很快上升到39-40度,曾在当地医院给予头孢呋辛,西索米星,病毒唑等抗感染治疗,症状无明显改善,后出现上腹饱胀不适....

入院查血常规:WBC1.0*10E9/L,N 0.6*10E9/L,HB96g/L,Plat39*10E9/L
Ferritin>2000ng/ml
凝血功能:TT 21.8s, APTT81.1s,INR 1.86, Fib0.68g/L,
入院后进一步完善相关检查,生化:TB/DB 88.3/68.9 uM,Alb 28.4g/L,AST/ALT:1512/802U/L,r-GGT116U/L,ALP 359U/L,TBA263U/L,TG 3.42mM,LDH2166U/L,ADA230U/L,
骨髓穿刺涂片:增生活跃,吞噬型网状细胞占6%,
腹部B超:肝脾肿大
胸部CT:纵隔淋巴结不大,右侧胸膜增厚,少量胸腔积液,
伤寒,副伤寒(-)
HIV(-),HCV(-),TPPA(-),RPR(-),
免疫球蛋白IGG 6.1g/L,IgA1.2g/L,IgM0.82g/L,
予特治星抗感染治疗,以及护肝对症处理.
后细胞因子检查L-6:166,IL-10:213,IFN2500
后复查血常规:三系进行性下降,肝酶继续上升,凝血功能越来越差,Fib最低0.2g/L,

诊断为:噬血细胞综合症:感染性?肿瘤相关性?

给予IVGG 20g qd*5d,
甲基强的松龙80mg q8h,
抗感染,
G-CSF促造血,
输血浆支持治疗,

5天后,体温下降,但肝酶等无明显改善,于第六天加用VP-16 0.1g qd *5d,

后体温下降至正常,
肝酶最低降到:ALT/AST:141/36U/L,TB/DB36/16.2uM,LDH302U/L,Ferritin:455.48ng/ml,

血常规:WBC6.3*10E9/L,N 5.1*10E9/L,HB118g/L,Plat139*10E9/L

凝血功能恢复正常,

复查BM,未见明显吞噬现象的网状细胞.

肝脾缩小至正常.

治疗效果好,甲基强的松龙逐渐减量,考虑噬血细胞综合症,感染相关性,

距VP-16用药后近一月,甲基强的松龙逐渐减量至40mg q12h,患者再次出现高热,血三系减少,肝酶进行性升高,肝脏脾脏增大

复查BM,未见明显吞噬现象的网状细胞,增生活跃,活检结果未归

浅表淋巴结,后腹膜,纵隔,等淋巴结都不大,
咽喉扁桃体等不大,

目前进一步诊断:淋巴瘤相关性?原发病灶?进一步行胃镜,肠镜检查?腰穿CSF?有没有必要?
治疗上已经再次应用VP-160.1g qd *5d,期间体温下降,肝功能略改善,
后改为甲基强的松龙40mg,q8h,体温再次上升,
是否可以按淋巴瘤治疗方案化疗?

请各位提供进一步的诊疗意见,
谢谢,
病情再次反复,家属不理解,很急.

一般写作“噬血细胞综合症”，常见的临床表现有：1.发热2.肝脾大3.皮疹
实验室指标：1.三系细胞减少2.骨髓相中有噬血现象3.低白蛋白血症4.高甘油三酯血症5.凝血时间可能延长

噬血细胞综合症又称噬血细胞淋巴组织细胞综合症（hemophagocytic lymphohistiocytosis,HLH)或巨噬细胞活化综合症(macrophage activation syndrome)。现在认为噬血细胞综合症并非克隆性、肿瘤性组织细胞疾病，而是网状内皮系统非肿瘤性巨噬细胞增殖、活化和伴有噬血细胞吞噬现象的临床病理综合症。
国际组织细胞学会提出的诊断标准包括：1.临床特征表现发热、脾大或肝脾大；2.实验室检查表现血细胞减少（二系或二系以上周围血细胞减少，Hb<9g/L,PLT<10万/ml，中性粒细胞（1千/ml)，低纤维蛋白血症和高三甘油酯血症；3.病理细胞学诊断根据骨髓、脾、淋巴结等活检组织存在形态学正常的噬血细胞的吞噬细胞（组织细胞）。

噬血细胞综合症可分为原发性和获得性两类。原发性是指遗传有关的噬血细胞综合症如家族性噬血细胞淋巴组织细胞增生症、X连锁的淋巴增殖性综合征、切-希综合征和格里塞利综合征。获得性包括如继发于恶性肿瘤（主要见于造血系统肿瘤，特别是来源于T或NK细胞的非霍奇金淋巴瘤）、病毒或细菌等严重感染和自身免疫性疾病。上述基础疾病引发T细胞和NK细胞活化、增殖失控，产生大量细胞因子即所谓细胞因子风暴，促使巨噬细胞吞噬活性明显增加和增殖失控，导致一系列临床生物学异常。临床常表现为发热、脾肿大或肝脾肿大、骨髓受累，白细胞减少或全血细胞减少和血清高铁蛋白。病情可呈暴发性、进行性、致死性病程。

原发性噬血细胞综合症多发生于年龄较小的患儿，为一种先天性遗传类疾病，目前多采用地塞米松和VP16及环孢素治疗，疗效较好

关于继发性噬血细胞综合症的发病机制：可能与IL-18/IL-18BP严重失衡有关。 噬血细胞综合征（hemophagocytic syndrome，HPS）亦称噬血细胞性淋巴组织细胞增生，特征性地表现为失控的Th1及巨噬细胞活化。
近期，来自法国的Mazodier K等做了一项研究，他们调查了20名继发性的HPS患者，发现在这些患者中血IL-18,强烈的Th-1反应诱导剂，IFN-gamma产物，巨噬细胞及NK细胞的参刺激明显增高，而在正常对照组中无此类发现。
相反，自然抑制剂的浓度， IL-18 结合蛋白则仅有中度增高，导致在HPS患者中活化而游离的IL-8呈高水平状态。 (4.6 倍于对照组， P< 0.001)。游离的IL-18而不是IL-12浓度与临床状态及HPS标志物如贫血 (P< 0.001),
高甘油三脂血症和高铁血红素血症(P<0.01)密切相关。也与Th1细胞或巨噬细胞的激活有关的标志物例如IFN-gamma，可溶性的IL-2及 TNFalpha受体浓度有相关性。除了IL-18增高，NK细胞毒性在HPS患者中也严重受损，一方面是由于NK细胞淋巴细胞减少症，但继发于内源性的NK细胞功能不良也有一定的关系。作者认为严重的IL-18/IL-18BP失衡导致了Th-1淋巴细胞和巨噬细胞活化，这使得从NK细胞的控制逃逸并引起继发性的HPS。