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DIC治疗指南

DIC的临床治疗并无一常规遵循的固定模式。虽然是被公认为DIC的最佳方案，目前也有争论。从整体战略而言，治疗DIC的原发病是最根本的措施。此外，对病理生理学的干预亦为明智之举。这些措施包括：抗凝治疗、凝血因子补充、抗纤溶、溶栓及对症处理等。
⒈ 基础疾病及诱因处理
如控制感染，治疗肿瘤，处理产科疾病及外伤，纠正休克、缺氧、酸中毒等。这是终止DIC病理过程的关键。
⒉ 抗凝治疗
抗凝的疗效与DIC基础病、抗凝治疗时机、剂量及方法有关。
⑴ 肝素
肝素在DIC治疗中存在争议。虽然DIC分高凝、出血、继发纤溶亢进三个阶段，但实际上这三个阶段相互重叠，共同导致出血、微循环障碍、缺血性器官损害。
在大量临床对比研究中，未能证实肝素的效果，甚至有致出血的危险性。肝素的应用关键在于适应症的选择，剂量的调空及疗程的安排。
产科DIC有不同于其他DIC的特点。病理产科急性DIC则视病情而异。羊水栓塞DIC肝素抗凝应为首选，早期、足量应用。胎盘早剥与重度妊高症DIC不宜用肝素。死胎滞留可用小剂量肝素。因为，产科病因多能去除，因此，多主张肝素间歇、小剂量给药。大多数DIC高凝期历时较短，临床上常未被发现。发觉时已经是高凝与低凝交界，或低凝向纤溶期发展。此时，虽见出血不凝，但血中尚有大量不凝物质，只要不是纤溶亢进期，仍可用肝素抗凝。
肝素可与抗凝血酶Ⅲ中的赖氨酸残基结合成复合物，抑制Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa等凝血活性。刺激血管内皮细胞释放t-PA，促进纤溶。抗血小板聚集。主要是防止凝血因子的进一步消耗。但对已经形成的血栓无溶解作用。
肝素治疗DIC的适应症有：不和血型的输血；羊水栓塞；急性白血病和其他肿瘤；感染性流产、爆发性紫癜；中暑；存在高凝状态的基础疾病如子痫、肾病、肺心病、糖尿病等；亚急性或慢性DIC；急性DIC的早期。
禁忌症：手术或创伤创面未经充分止血者；近期有咯血、活动性溃疡或出血性中风；蛇毒DIC；DIC晚期。
肝素50%由肾脏代谢。肝、肾功能不良者应减量或延长给药时间。一般5-15U/Kg持续静滴。或0.5-1mg/kg于30-60分钟滴完以后每4-6小时静脉滴注一次。近年主张每6小时一次，皮下注射。对于高凝状态而未诊断者0.25-05mg/kg，皮下注射，每12小时一次。近年来，DIC治疗倾向于小剂量肝素＜100mg/d（＜1500 U/d＝，明显降低死亡率，不必监测实验室指标，且出血副作用明显减少。近年来，地分子肝素在临床上逐渐得到了应用。低分子肝素与普通肝素比较，有以下优点：抗凝作用可预测，无须监测。半衰期长，每天给药1-2次。肝素诱导的血小板减少性紫癜少见。对抗凝血酶Ⅲ依赖性小，抗Ⅹa作用强，抗凝血酶作用弱。75-150u/kg.d，连续用3-5天，每6小时一次，皮下注射。尽管低分子肝素有一定的优势，但似乎尚不能完全取代普通肝素在DIC治疗中的作用，特别是在急性、爆发性DIC中的作用。以上剂量是就一般而言。临床上患者对肝素的反应极具个体化。且其有效浓度及作用效应尚受多种因素制约。包括肝、肾功能、血浆AT浓度、是否合并酸中毒等。
使用肝素应监测下列指标：① 监测活化部分凝血酶时间（APTT）。应使肝素延抗凝血酶Ⅲ活性长至正常的1.5-2.5倍；血浆肝素浓度0.2-0.5u/ml，较为安全、有效；② 抗凝血酶Ⅲ活性。肝素必须与抗凝血酶Ⅲ活性结合，才能发挥抗凝作用。正常范围为80-120%。如果＜70%，肝素抗凝活性降低，＜50%，肝素活性明显降低，＜30%，肝素失去抗凝作用。此时，应补充新鲜血浆或抗凝血酶Ⅲ活性浓缩剂。临床症状好转、实验室指标正常后再用3-5天。一般而言，实验室指标的改善先于临床症状的消除。但也应看病情去除的情况而定。某些慢性DIC病因无法去除，实验室指标可经年累月阳性。肝素可逐渐减量，不可骤然停药致复发。最好在停药6-8小时，复查凝血指标一次，以后每日监测一次，共3-5天。如肝素应用过程中出现过量表现，如出血，APTT延长100秒以上，应立即予以鱼精蛋白25-50mg缓慢注射，于5-10分钟内注射完。
⑵ 抗凝血酶Ⅲ应用
1500-3000u，每日2-4次，持续5-7天。如无抗凝血酶Ⅲ，可用全血或血浆，每ml分别含抗凝血酶Ⅲ1U、2u。
⑶ 水蛭素
水蛭素是不依赖于抗凝血酶Ⅲ的特异性抗凝剂。水蛭素和凝血酶以高亲和力形成复合物，抑制于血块结合的凝血酶活性，且不被血小板释放的PF4所中和。水蛭素持续静点，可降低D-D二聚体、FDP、凝血酶-抗凝血酶复合物、α2纤溶酶抑制物复合物浓度。水蛭素对凝血酶的抑制作用明显高于抗凝血酶Ⅲ。水蛭素的出血、过敏等副作用小，在临床上具有较大的开发潜力，但最适用法还有待于进一步探讨。
⑷ 合成抗凝剂
加贝酯、FUT、MD-805等低分子量的人工合成物均不依赖于抗凝血酶Ⅲ。加贝酯、FUT为蛋白水解酶抑制剂，可抑制FⅡa、FⅩa、FⅫa、激肽释放酶、纤溶酶、血小板聚集等。二者比较，抗凝作用加贝酯大于FUT，而抗纤溶作用，FUT大于加贝酯。因此，DIC早期，高凝状态时，用加贝酯，晚期，纤溶亢进时，FUT较适宜。MD-805为精氨酸衍生物，主要抑制凝血酶的活性。对肝素无效的DIC，MD-805有效，且出血副作用小。推荐剂量：加贝酯20-30mg/kg.d，持续静脉滴注24小时。FUT0.06-02mg，持续静脉滴注24小时。MD-80520-30mg/d，分两次给药。每次10-15mg，持续静脉滴注2-3小时。
⑸ 其他抗凝剂及血小板抑制剂
如复方丹参液、低分子右旋糖酐
⒉ 补充凝血因子及血小板
由于DIC低凝期凝血因子和血小板大量消耗，应补充凝血因子和血小板。根据病情可连续输入，但应注意防止循环的超负荷。单个的凝血因子较少使用，常用者仅为纤维蛋白原。常用剂量为2-4g，根据疗效及检查结果决定是否继续输入。凝血酶原复合物含有多种凝血因子，但因其含有凝血因子活化型，会加重DIC的病情，故不主张应用。血小板输注液每次至少需8u，为维持其在血浆中水平，必须隔日重复一次。输入是否有效，主要看出血是否停止，而实验室检测仅作为参考。有人认为控制DIC的出血症状，血小板＞20×109/L，纤维蛋白原＞1.0g/L。但也有人认为使血小板＞50×109/L，纤维蛋白原＞1.5g/L较为安全。但实际上这些指标的应用常差强人意。因为DIC病情是否控制，并不取决于替代疗法。凝血因子的补充是否能达到平衡也不能用常规方法去衡量。即使DIC得到控制，实验室指标也常在1-5天后恢复正常。其适应症有：① 有明显凝血因子和血小板的减少；② 已进行病因及抗凝治疗，病情不能控制。主要制剂包括新鲜全血、新鲜血浆、血小板悬液、纤维蛋白原、凝血因子Ⅷ及凝血酶原复合物等。
⒊ 抗纤溶治疗
DIC进入纤溶亢进期，凝血与纤溶失平衡，应给予抗纤溶治疗。其适应症有：① 有明显临床、实验室纤溶亢进的DIC患者；② DIC晚期。主要制剂包括6-氨基己酸4.0-10.0g，分次静脉注射或滴注，休克患者慎用。对羧基苄胺，每日0.2-2.0g，分次静脉注射或滴注。止血环酸每日500-700mg，分次静脉注射或滴注。抑酶肽，首剂5万u，随后以1万u/h持续静脉滴注。应用抗纤溶药物时应注意：①剂量不宜太大。② 注意有无休克，如有休克可引起血栓。③ 注意尿量。尿量少时可引起血栓。
⒋ 溶栓治疗
由于DIC发生时，体内既出现了纤溶过程，故体内纤溶治疗较少用。但在下列情况下可酌情使用：① 脏器功能不全表现突出，经前速治疗未能有效纠正者。② DIC末期，凝血及纤溶过程已终止，而脏器功能恢复缓慢或欠佳者。③ 有明显血栓栓塞的临床和实验室证据者。主要药物有：① 尿激酶，首剂4000U/kg，静脉注射，然后以4000U/h的速度持续静脉滴注，疗程2-3天。由于本药可使纤维蛋白原降解，已逐渐少用。近年开发的单链尿激酶，副作用小，特异性强，疗效好。② 组织型纤溶酶原激活剂（t-PA），常用剂量90-150万U，30-60分钟内静脉注射。或5000/kg.h，持续静脉滴注。③ 酰基化的纤溶酶原链激酶激活剂复合物（APSAC），是新型高效溶栓药物。在体外无溶栓活性，进入血液后，与纤维蛋白结合，发生脱酰基水解反应。使纤溶酶原活性中心暴露，激活血栓纤溶酶原，形成纤溶酶，促进纤维蛋白溶解。与尿激酶、链激酶及组织型纤溶酶原激活剂比较，半衰期长，与纤维蛋白亲和力强，过敏反应少，是有效的溶栓药物。用法：每次30mg，每天2-3次，持续3-5天。
⒌ 其他治疗
⑴ 糖皮质激素
以下情况可考虑应用：基础疾病需要皮质激素治疗者；感染中毒性休克并DIC，已经抗感染治疗者；并发肾上腺皮质功能不全者；血小板重度减少，出血症状严重者。
⑵ 654-2
有助于改善微循环及纠正休克。DIC早、中期可应用。每次20mg，每日2-3次，静脉滴注。