实验1保持呼吸道通畅的护理措施.doc

实验1 保持呼吸道通畅的护理措施

一、实验目的和要求
清除呼吸道内的分泌物和异物，改善呼吸功能，避免缺氧。
二、适应证和禁忌证
适用于呼吸道内有分泌物和异物时，无绝对禁忌证。
三、实验主要设备和材料
吸痰器、化痰药、温开水、测量生命体征设备等。
四、操作步骤
1．湿化痰液 适用于痰液粘稠而不易咳出者。保持体液平衡是最有效的祛痰措施。鼓励病人多饮水，每日饮水1500ml以上，同时注意湿润空气，使痰液湿化，便于排出。
2．配合药物治疗
（1）雾化吸入。超声雾化吸入糜蛋白酶加生理盐水，必要时酌情加入抗生素。也可单纯超声雾化吸入生理盐水湿化痰液。为避免超声雾化吸入降低吸入氧浓度的副作用，可使用氧气驱动的射流雾化吸入器辅助吸入液体及药物。
（2）气管内滴入。可将糜蛋白酶、生理盐水、抗生素混合溶液从气管切开处适量滴入。
（3）注射、口服药物。遵医嘱按时、按量使用化痰药及抗生素，观察疗效及副作用。
3．翻身、叩背 每1～2h改变体位1次，便于痰液引流。必要时用手或“自动扣击器”在胸廓肺区处进行叩击。使痰液松动，利于咳出。此法尤其适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力的病人。
4．指导有效咳嗽、咳痰
（1）咳出中央气管内痰液：协助病人坐于床上，膝盖弓起，双手抱膝，上身前倾（图2-1-6），或在腹部置一枕头，用双上肢夹紧（图2-1-7），指导病人深吸气后屏气3秒钟，两手挤压支持物（腿或枕头）的同时，用力将痰咳出；也可以让病人坐在椅上，曲膝，腹部与膝之间垫枕，上身前倾，指导病人深吸气后屏气3秒钟，双上肢挤压腹部处枕头的同时，用力将痰咳出（图2-1-8）。

图2-1-6 抱膝咳痰 图2-1-7 抱枕咳痰 图2-1-8 坐位咳痰
（2）咳出周边细支气管内痰液：指导病人深吸气后，于呼气时连续做3～4次小力气的咳嗽，直到感觉肺内已无空气为止。
（3）协助卧床不起病人咳痰：协助病人将上身、头部抬高，同时鼓励病人咳痰。
（4）协助腹肌无力病人咳痰：协助病人上身前倾，一手置于病人腹部，于病人用力咳嗽时用手挤压腹部并向上推。
5．体位引流 体位引流是利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外，因而又称重力引流。适用于痰量较多、呼吸功能尚好者如支气管扩张症、肺脓肿等疾病。
6．机械吸痰 适用于痰量较多、排痰困难、咳嗽反射弱的病人，尤其是昏迷或已行气管切开、气管插管的病人。
7．环境舒适 营造良好的休息环境，注意保暖，避免受凉，维持适宜的室温（180～200C）和湿度（50%～60%），既要避免寒冷刺激咳嗽，又要避免高温、干燥使痰液干结。
8. 窒息抢救护理
（1）大咯血有窒息征兆时：立即取头低足高450俯卧位，托起头部向背屈，轻拍背部，嘱病人尽量将气管内存留的积血咯出。必要时用粗管道吸引血块，也可以直接刺激咽喉，咳出血块，或用手指裹上纱布清除口、咽、喉、鼻部血块，或行气管插管或在气管镜直视下吸取血块。
（2）应用脑垂体后叶素（血管加压素）：立即建立两条静脉通道，先选用脑垂体后叶素5～10u加入50%葡萄糖40ml中，15～20min内缓慢静脉注射，然后将一条静脉专门用于脑垂体后叶素10～20u加入10%葡萄糖液250ml缓慢静脉滴注。
（3）镇静：守护并安慰病人，消除其紧张情绪，使之有安全感。对极度紧张、咳嗽剧烈者，可遵医嘱给予小剂量镇静剂、止咳剂，如地西泮5～10mg肌注或10%水合氯醛10～15ml保留灌肠。
（4）观察：观察咯血的量、颜色性质及出血的速度，观察血压、脉搏、呼吸、瞳孔、意识状态等方面的变化。观察有无窒息征象，发现窒息立即抢救。
（5）其他处理：若咯血量过多，尽快配血、输血。可少量多次地给病人输新鲜血，但不宜用库存血，因其血小板破坏较多，凝血因子相对较少，不利于止血。大量咯血不止者，还可经纤支镜局部注射凝血酶或行气囊压迫止血措施。
五、注意事项
1. 糜蛋白酶有分解肽键作用,可使粘稠的痰液稀化,便于咳出,但要现配现用。注射溴己新时，要慎与其他药物混合配制，若注射药变为白色混浊物，禁用。
2. 体位引流时，协助病人采取痰液易于流出的位置，即病灶处于高处，引流支气管开口向下的体位。引流前湿化痰液，引流时辅以叩背，有利于痰液引流。具体护理措施见“体位引流的护理”。
3. 大咯血时，告诉病人不能屏气，以免诱发喉头痉挛，血液引流不畅形成血块，加重窒息。
4. 脑垂体后叶素通过收缩小动脉，减少肺血流量，从而减轻咯血，但它还能引起子宫、肠道平滑肌收缩和冠状动脉收缩，故冠心病、高血压病人及孕妇忌用，用药同时要密切观察有无恶心、腹痛、便意、面色苍白、血压升高、心悸、心律失常、心绞痛、心肌梗死等不良情况发生。在严密监护下使用脑垂体后叶素。
5. 大咯血时，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。大咯血伴剧烈咳嗽时可使用可待因。但年老体弱、肺功能不全者要慎用镇静剂及强镇咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咯出而发生窒息。

六、操作考核评分标准
1. 本题分值：100分。
2. 没有密切观察病人病情变化，本题按零分计。
3. 有创新，能提高操作质量，加5分（且该创新处与操作评分标准不一致时不扣分）。
4. 操作评分
序号
项 目
分值
内 容
1
环境准备
2
环境清洁，温度适宜，必要时屏风遮挡
2
护士准备
2
2
2
2
衣帽整齐，符合要求
修剪指甲
洗手
戴口罩
3
用物准备
10
备齐用物，摆放合理。
4
病人准备
10
10
5
5
核对病人床号、姓名
了解病人的病情、意识状态、合作程度
进行解释
体位合适
5
操作正确
10
10
10
10
5
操作方法选择适当
操作手法正确
密切观察病人面色、呼吸、脉搏、排痰等情况，
有异常时及时报告医生，采取相应的处理措施。
必要时配合用药
6
整理用物
2

7
洗手
2

8
记录
5
记录病人病情变化情况及处理后结果等。
9
总体评价
2
2
2
操作中体现对病人的关心
操作熟练
动作轻柔