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1、硬膜外麻醉操作最佳规程 陈博言 李润林 江都市人民医院麻醉科 对于符合硬膜外麻醉适应症的患者，我们麻醉科医生总希望麻醉效果最好，患者感到最舒适，而麻醉并发症最少。 影响硬膜外麻醉效果的主要因素为穿刺点的选择、局麻药的容积和剂量、病人的体位、药液的种类、药液的重力作用、注药的速率以及置管的方向和方式。在临床上也可观察到一些影响如：穿刺路径、穿刺针头斜面方向以及穿刺次数的多少。另外，适时适量的静脉辅助用药则可让患者感到更舒适。 如何使硬膜外麻醉操作步骤达到最优化的程度，我们可试图从以下开始： 一、 开放静脉输液通道，作好急救准备。 二、 体位
2、 硬膜外麻醉的常用体位是侧卧位。孕妇硬膜外麻醉一律取左侧卧位，因其妊辰子宫在不同程度向右旋。麻醉试验剂量在硬膜外麻醉穿刺成功后仍保持侧卧位时注入的，应考虑药液的重力影响；若是身体一侧部位的手术，摆麻醉体位时，手术侧可在下方，如阑尾切除术的麻醉体位可取右侧卧位。高位硬膜外麻醉应取左侧卧位，因为大多数麻醉医生持针穿刺时，左侧卧位比右侧卧位要相对顺手。还可在手术开始前通过调整体位来达到阻滞平面。如若为左（或右）侧手术，则将体位调至左（或右）斜位；或阻滞平面低（或高）于手术部位，可视情况追加局麻药后将体位调至头低脚高（或头高脚低）位。这同样是利用了局麻药的重力作用。 三、 穿刺点的选择
3、 以手术部位的中心为依据，根据脊神经解剖特点和体表分布规律，选择相适应的脊椎间隙进行穿刺。 四、 无菌术 硬膜外隙严防感染，硬膜外麻醉严格执行无菌原则。例如，医生的有菌部位和有菌物品不越过麻醉台上方；消毒范围以穿刺点为中心，半径至少15cm；消毒钳头端应高于尾端，防止消毒液回流；还要常规铺无菌洞巾等。 五、 穿刺路径 硬膜外麻醉按穿刺路径分为正中法、侧入法和正中旁法。正中法对韧带的损伤相对大一些，故应尽量采用后两种方法。穿刺前可估计患者适合何种穿刺路径，尽量减少因更换穿刺路径及穿刺点而引起的组织损伤。 六、 穿刺针头斜面方向 这一因素常常被忽视
4、但它对麻醉后腰痛确有一定影响。穿刺针头斜面在最初穿刺的1~3cm内与身体纵轴平行，估计到达黄韧带时将穿刺针旋转90°至斜面与身体纵轴垂直，这样即可减少穿刺针对组织的切割伤，又可在随后的穿刺中体会到穿过黄韧带的突破落空感。需要注意的是，不可在到达硬膜外隙后才旋转穿刺针，因为此时穿刺针可能已顶住硬膜，针体旋转可能刺破硬膜。 七、 判断抵达硬膜外隙的方法 阻力消失法是判断穿刺针到达硬膜外隙的最主要的方法，另外还有负压法、正压法。每种方法都无特意性，符合的指征越多，穿刺成功的可能性就越大。 阻力消失包括两层含义：①穿刺针穿过黄韧带时有突破落空感；②用玻璃注射器注入气水混
5、合液时几乎感觉不到阻力。注意，硬膜外隙以少注入空气为宜，因为空气团块可能影响局麻药扩散，也可能进入血液循环引起空气栓塞。 八、 用药 联合用药，将长效和短效局麻药即起效快和起效慢的局麻药相混合，以求取长补短。 九、 置管前注入试验剂量 确定穿刺针到达硬膜外隙而未损伤硬脊膜，可以先注入试验剂量后再置管，这样做有几点考虑：①注入试验剂量后，硬膜外隙被相对撑开，硬膜外隙导管可相对通畅的置入；②缩短麻醉操作时间，减少手术医生的等待时间，尽快消除患者的不舒适感和不安全感；③注入试验剂量后，将针体旋转180°再置管，可求得更广泛的阻滞平面。因为硬膜外隙已被相对相对撑开，
6、故穿刺针旋转时刺破硬膜的机会应相对减少，但亦应注意防止移位太大。对于情况差的患者，仍以置管后再注药更为安全。 十、 置管方法 导管置入硬膜外隙方向与针体以及针头斜面方向之间的夹角应大于90°，以便导管相对通畅的置入。麻醉医生可将导管有弧度的尖端对准针头斜面置入，以期控制置入方向，使其置入在硬膜外隙的中央位置。置入硬膜外隙的导管长度以3~5cm为宜，太短退针时易被带出，太长易发生扭折、盘旋、偏向一侧，甚至穿过椎间孔而入椎旁间隙。 十一、测试阻滞平面的方法 硬膜外麻醉神经阻滞的先后顺序为：交感神经、温度感觉、疼痛感觉、触觉、肌肉运动、压力感觉，最后是本体感觉的阻
7、滞。体表痛觉显著减弱的范围即阻滞平面。测试阻滞平面的方法有针刺法、冷刺激法及其他客观测试方法等。其实，冷刺激法中测试患者的温度觉是不够准确的，因为依据神经阻滞顺序，交感神经阻滞后体表血管扩张，患者会感到身体相应部位发热，但随之温度感觉又被阻滞，患者就不易分辨出温度的差别。硬膜外麻醉最主要的目的是痛觉阻滞，所以针刺法是测量阻滞平面最直接最使用的方法。 针刺法要用较粗钝的针头，测试时以针尖压凹皮肤为限，不可过于用力，亦不可快速针刺，以免刺破皮肤引起出血和增加患者的痛苦。 十二、预防性静脉辅助用药 有些手术单纯硬膜外麻醉难以让患者安全舒适地度过手术期，例如，患者因
8、惧怕手术表现得过分紧张，硬膜外麻醉后发生局麻药的寒颤反应或毒性反应，硬膜外麻醉阻滞效果不完善，术中因牵拉反应而致患者恶心、呕吐及心跳骤降等。在临床麻醉中还可观察到这一现象：当患者已出现诸如牵拉反应等表现时在静脉辅助用药，其剂量往往明显高于预防性用药。所以，如果无禁忌症，可在测试到阻滞平面后静注适量镇静药或神经安定镇痛药，如安定、咪唑安定、杜氟合剂、氟芬合剂、杜非合剂等。 椎管内麻醉常规 椎管内麻醉分为硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞和骶管阻滞。 一．蛛网膜下腔阻滞，临床上亦称腰麻或脊麻。 1． 适应证 会阴、直肠肛门、下肢及下腹部手术，一般手术时间<3小时。 2．
9、 禁忌证 3. 术前访视 除常规外，重点检查穿刺部位，并估计是否穿刺会遇到困难。 4. 蛛网膜下腔阻滞分类 1) 局麻药比重 所用药液的比重高于、相近或低于脑脊液比重分别称重比重液、等比重和轻比重液腰麻； 2) 给药方法 有单次和连续法，连续法是用导管置入蛛网膜下腔，分次给药，可使麻醉状态维持较长时间。 5. 穿刺术 常用旁正中法，穿刺点为L3-4或L2-3，目前常用布比卡因7.5~15 mg稀释至3～5 ml注入。 6. 常用药物及最大剂量 常用药
10、物 最大剂量（mg） 布比卡因 15 丁卡因 10 罗哌卡因 20 7. 不同比重药液的配置方法 重比重液：在局麻药中加入50％的葡萄糖0.1~0.2ml，用脑脊液稀释至3～4ml，使葡萄糖的浓度低于5％； 等比重液：用脑脊液将局麻药稀释至3～4ml； 轻比重液：用生理盐水将局麻药稀释至3～4ml。 在局麻药中也可按需加入阿片类药物和缩血管药物，阿片类药物的剂量是硬膜外腔的1/10，如吗啡0.1~0.2mg；缩血管药物如麻黄碱30mg。 8. 影响蛛网膜下腔阻滞平面的因素 1) 药物用量 2)
11、药液比重 3) 病人体位 4) 局麻药弥散性与穿透性 5) 穿刺部位 6) 注射容积与速率 7) 穿刺针斜口的方向 8) 病人的特点如老人、产妇、肥胖者及腹内压增高等。 7. 麻醉管理 1) 阻滞平面低于T10可称安全，即使心肺功能不全病人亦可选用； 2) 准确测定记录上界阻滞平面，注意平面“固定”后再扩散。如鞍麻采用重比重液，手术取头低位，平面会逐步向上扩散； 3) 血压下降与病人情况及阻滞平面呈正
12、相关，高血压和血容量不足的病人更易发生。平面超过T4易出现低血压和心动过缓。处理：快速输注晶体液并静注麻黄碱5～6 mg，心动过缓可静注阿托品0.3～0.5 mg； 4) 呼吸抑制多发生在高平面阻滞，应立即面罩给氧，必要时静脉注射镇静药物后作辅助呼吸或控制呼吸； 5) 恶心呕吐 常见原因有麻醉平面过高造成低血压、迷走神经亢进或手术操作牵拉腹腔内脏等，应针对原因采取相应的治疗措施； 6) 手术结束测阻滞平面是否开始消退，平面消退至T8方可送回病房。送病人回病房时应注意血压，防治体位性低血压，并及时随访感觉与运动完全消退时间。 8.
13、 如穿刺过程中反复出现异感或脑脊液回抽不畅应放弃蛛网膜下腔阻滞。 9. 术后并发症 术后头痛 头痛发生与穿刺针穿破硬脊膜和蛛网膜，脑脊液流失有关。 预防 1) 头痛发生与硬膜穿破后遗留的孔径大小，脑脊液流失的多少有关。使用25G穿刺针后头痛发生率仅1～2%； 2) 提高一次穿刺成功率； 3) 尽量选用旁正中进针，使硬膜与蛛网膜针孔不在同一垂直线，利于相互覆盖，封住穿刺孔。 治疗 1) 向病人说明一般于1～2周内可自愈； 2) 卧床休息； 3)
14、 饮用可口可乐1.25升/天 4) 苯甲酸钠咖啡因500 mg＋林格氏液1000 ml静注每日一次连续3～5天； 5) 口服镇静镇痛药，如地西泮10 mg t.i.d，哌替啶50 mg i.m prn； 6) 自体血液（15ml）填充，一般无此必要。 三．硬膜外阻滞： 是目前国内最常用的麻醉方法，主要用于胸壁、腰背、腹部、下肢及会阴部手术。也可与全麻联合用于胸内及腹部大手术。 1. 操作步骤 1) 穿刺针：17G穿刺针； 2) 病人体位：多采用左侧卧位，使棘
15、突间隙有足够的分离，保持病人脊柱充分地向后弯曲，枕头高低要恰当； 3) 常见手术穿刺点的选择 4) 穿刺术 一般采用旁正中穿刺法。必须强调无菌操作和不接触技术，即穿刺针尖端和导管前端均不要与手套接触。 a) 在下一个棘突的上缘，离正中纵线1～1.5 cm处，用1%利多卡因作皮丘，并逐层浸润皮下、肌肉组织直至椎板骨膜，然后探寻椎间隙，了解穿刺针进针方向和皮肤至椎板的距离； b) 用粗针在皮肤上戳孔，经此孔将17G穿刺针插入，直达椎板。按原试探的方向进针到黄韧带（用2 ml带生理盐水的针筒测试有明显的黄韧带阻力感），继续缓慢
16、进针可有阻力消失的突破感，提示已进入硬膜外间隙； c) 取出针芯。用2 ml空针盛生理盐水并留小气泡测试，若阻力已经消失，证实穿刺成功。 d) 将导管沿穿刺针置入硬膜外间隙，深度为4～7cm。若置管不顺需将导管退出时，应与穿刺针一同退出，切不可单独退出导管，以防导管切断。 2. 常用局麻药 常用利多卡因、丁卡因、布比卡因和罗哌卡因，药液内加肾上腺素1:20万浓度。 1) 利多卡因 一般用1.5～2%浓度，起效时间5～8分钟。作用维持时间约1～1.5小时。 2) 丁卡因 0.25%—0.3%浓度
17、起效时间10～20分钟，维持时间1.5～2小时； 3) 布比卡因 一般用0.5%浓度，起效时间7～10分钟，维持时间3.5小时； 4) 1%利多卡因与0.15～0.2%混合液，起效类似利多卡因，维持时间1.5～2小时。所有局麻药用于硬膜外阻滞时，其维持时间较神经阻滞为短； 5) 具体使用 胸壁手术和乳癌根治1%利多卡因＋0.15%丁卡因或0.25～0.375%布比卡因；胸腔内手术0.375～0.5%布比卡因或1%利多卡因＋0.2%丁卡因合并浅全麻；腹部手术1.6%利多卡因＋0.2%丁卡因或0.5～0.75%布比卡因；下肢
18、及会阴部手术1%利多卡因＋0.2%丁卡因或0.5%布比卡因。 3. 麻醉管理 1) 给药方法 硬膜外阻滞较蛛网膜下腔阻滞在用药的容积和剂量大3～5倍。如将如此大量的药物误入蛛网膜下腔，必将产生严重后果，因此不论单次或连续均必须采用试验剂量与分次给药方式。第一次剂量为3～5 ml，观察5～7分钟，若无蛛网膜下腔阻滞表现，则每间隔5分钟注药3～5 ml。试验剂量与追加剂量的和称首次总量或初量。此后一般1～1.5小时再次追加局麻药，剂量为初量的1/2～1/3； 2) 测试麻醉平面 注试验剂量后若无蛛网膜下腔阻滞症状，多数仅有轻度感觉减退
19、而无完全的阻滞平面，因此不必过多地对病人测试。随着用药量增加，一般于10～15分钟才会出现较完全的平面，依此调节用药初量。若平面出现早而完全，常提示药液散布广，应酌减用药量。测试阻滞平面时不应暗示病人。麻醉阻滞完全，预计效果良好才能开始消毒、手术； 3) 影响阻滞范围的因素 a) 局麻药的容积大，浓度高则阻滞范围广； b) 穿刺间隙：胸段比腰段扩散广； c) 导管插入的深度和方向； d) 注药的方式：一次集中注入则麻醉范围较广，分次小量注入则范围小； e) 注药速度和病
20、人体位； f) 老年、动脉硬化、产妇、失水、体质差的病人较健康者阻滞范围广。 4) 辅助用药 中上腹手术当探查、牵拉内脏时，病人常有不同程度的不适、内脏牵拉痛、恶心、呕吐等。切皮前常规哌替啶50 mg＋氟派啶5 mg肌注或分次静脉注射，咪哒唑仑1～2 mg或硫喷妥钠50～75 mg静脉注射。内脏探查时可按需追加芬太尼0.05 mg，必要时氯胺酮10～20 mg静注。原则上应保持病人安静，浅睡眠状态； 5) 关腹 椎管内麻醉肌松良好，一般关腹不应有问题。但当外科手术时间冗长，肠腔胀气，麻醉效果又略差时，腹膜脆而易撕裂，局麻又无法使
21、腹肌满意松弛，可在 充分准备和上级医生在场的情况下，静注琥珀胆碱15～20 mg，并按需追加5～10 mg，同时纯氧面罩辅助或控制呼吸； 4. 麻醉期间并发症 1) 局麻药毒性反应 药物一次用量超过限量或药液误入血管，尤其要注意0.75%布比卡因对心血管的毒性； 2) 血压下降 血压低，心率慢可静注麻黄碱5～6 mg，快速输注晶体液或血浆代用品。血压低，心率快可静注苯肾上腺素0.1 mg； 3) 呼吸抑制 椎管内麻醉的潜在危险是对呼吸的抑制。平面达T2时，通气储备功能明显下降。平面越高，影响越大，可出现
22、反常呼吸，应常规面罩给氧，密切注意病人的呼吸和意识状态，必要时作辅助呼吸； 4) 全脊麻 由于大量局麻药误入蛛网膜下腔，是引起死亡的主要原因。若能及时发现并有效地进行人工通气和维持循环功能，可不造成严重后果，一旦发生心搏骤停应立即心肺复苏，以挽救病人生命。 5. 术后并发症 1) 神经损伤 多为脊神经根损伤，术后出现该神经根分布区疼痛或感觉障碍，一般预后较好； 2) 硬膜外血肿 常难预料，对有凝血机制障碍或正在抗凝治疗中的病人，若发现麻醉作用持久不消退应及早作出诊断，尽快（8小时内）清除血肿； 3)
23、 感染 罕见，多为全身感染的一部分。预后取决于及早诊断和治疗； 4) 导管折断体内 一般不必急于外科手术取出。 6. 其它 1) 硬膜外阻滞失败 硬膜外阻滞的成败与脊神经阻滞的范围和程度密切相关。失败原因包括麻醉选择不当，更多见于硬膜外穿刺失败，导管位置欠佳或不在硬膜外间隙。此外还有阻滞范围不能符合手术要求等。若手术尚未开始可重新穿刺，一旦手术开始应按实际情况更改麻醉方式； 2) 异感 多因穿刺针偏离正中或过深，轻则伤及神经根，重则刺伤脊髓引起出血压迫，导致截瘫，后果严重。进针或置管
24、时有一过性异感，多无不良后果；如 进针时有异遇有强烈触电般异感、疼痛久久不能减轻或消失，应立即放弃硬膜外阻滞，更改其他麻醉方式。术后加强随访，按需用激素和利尿脱水治疗； 3) 误入血管 硬膜外间隙有丰富的静脉丛，穿刺针可误入静脉，偶见血从针孔滴出，应调整方向或更换间隙重行穿刺。更为常见的是置管过程中见血从导管中流出，遇此则退出穿刺针，向导管内注少量生理盐水，然后边退导管边轻轻回抽并反复注生理盐水，直到无回血为止，且肯定导管在硬膜外间隙。随后可注入含肾上腺素局麻药4～5 ml，判断导管是否依然在血管内。若麻醉作用明确，可追加局麻药，否则应拔出导管重新穿刺； 4)
25、 不慎刺破硬膜或导管误入蛛网膜下腔 若手术低于中下腹，病人情况良好，可行连续蛛网膜下腔阻滞。上腹部手术，可将穿刺针退至硬膜外间隙置管或改上一个间隙重行穿刺置管。由于硬膜存在破口，既要警惕过多药量渗入蛛网膜下腔造成广泛的硬膜外阻滞，也要了解由于脑脊液外流稀释局麻药而使硬膜外阻滞平面出现慢而且不完全。上胸段穿刺一旦刺破硬膜原则上放弃采用硬膜外阻滞，改全麻。 四、骶管麻醉 是硬膜外阻滞的一种，将局麻药经骶裂孔注入骶管腔内。适用于直肠、肛门和会阴部手术。 1. 穿刺方法 病人取俯卧位，髋部垫高。先摸清尾骨尖，沿中线向头端方向触摸，约4 cm处可触及
26、一个有弹性的凹陷，即为骶裂孔，在孔的两旁可触到蚕豆大的骨质隆起为骶角，两骶角联线的中点即为穿刺点。可用7号针接5 ml空针内含0.5～1%利多卡因局麻药先作皮丘，穿刺针垂直刺过皮肤边进针边注药，针尖略指向头端，当针刺过骶尾韧带有突然阻力消失的落空感，即已进入骶管腔。 2. 常用药 1.5%利多卡因、0.375～0.5%布比卡因或1%利多卡因＋0.15%丁卡因等。均含肾上腺素1:20万，成人用量一般20～25 ml为限。 并发症 骶管静脉丛丰富，穿刺针进入过深易误入静脉，药量过大吸收快可发生毒性反应。目前一般采用分次用药的方法，即每间隔5分钟注5 ml药液，并
27、卸下空针观察针尾是否有血性液体滴出，注药时应观察心率变化。 使用抗凝药物的病人硬膜外阻滞的常规 抗凝药物 穿刺前用药 穿刺后用药 拔管前用药 拔管后用药 注释 肝素（预防性用药，皮下小剂量） 给药4小时后（皮下注射肝素后2小时达到峰浓度，如有置管困难应适当推迟下一次给药） 操作后1小时（出血较多则1－2小时） 给药4小时后 1小时 急性创伤患者须权衡，操作后密切观察4小时 肝素（治疗性用药，静脉大剂量，术中） 给药后4小时，监测PPT/ACT 操作后1小时（出血较多则6－12小时内不应再次给药，可考虑延迟手术） 给药后4小时，监测PPT/ACT 1小时
28、 合并使用其他抗凝药物时出血危险性增加，应尽量避免操作 LMWH（预防性，qd，欧洲） 给药后10－12小时 操作后2－4小时 给药后10－12小时 2－4小时 如出血较多可延迟给药24小时，无须推迟手术 LMWH（预防性，bid，美国） N/A（首次给药须在术后24小时） 术后24小时 给药前拔管 2小时 LMWH（预防性，qd，美国） N/A（首次给药须在术后6－8小时） 术后6－8小时 给药后10－12小时 2小时 LMWH（治疗性） 给药后24小时内相对禁忌（可考虑蛛网膜下腔阻滞） 操作后2－4小时 给药后24小时 2－4小时
29、香豆素类 INR<1.4 立即 INR<1.4 立即 ASA 无禁忌（不合并使用肝素或NSAIDS） 无禁忌（不合并使用肝素或NSAIDS） NSAIDS 无禁忌 无禁忌 合并使用ASA 和NSAIDS 相对禁忌（剂量依赖） 相对禁忌 血小板计数正常，血小板功能正常大于2天（ASA）或1天（NSAIDS）以上 穿刺时出血较多则取消下一次肝素用药 合并使用ASA 和肝素 三天内曾使用ASA的患者须权衡，监测血小板计数，出血时间，血小板功能等 选择性COX-2抑制剂 无禁忌 无禁忌
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