中心静脉穿刺术.doc

中心静脉穿刺术操作流程及质控
中心静脉压(CVP)是测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，是衡量右心对排出回心血量能力的指标。正常值为6-12cmH2O
一、适应症：
1、严重创伤、休克以及急性循环功能衰竭等危重病人。
2、需接受大量、快速地输血、补液的病人，监测中心静脉的压力，指导临床液体的输入。
3、全胃肠外营养治疗。
4、需长期输液或静脉抗生素治疗。
5、为放置临时或永久性起搏器，常用于心律失常病人。
6、心血管代偿功能不全的病人，进行危险性较大的手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化。
7、肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。
二、禁忌证
    一般禁忌证包括穿刺静脉局部感染或血栓形成。相对禁忌证为凝血功能障碍，但这并非绝对禁忌证。
三、插管的途径：
常用的穿刺部位有颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。
颈内静脉
1. 解剖
颈内静脉起源于颅底，下行后与颈动脉、迷走神经一同行走,共同包裹于颈鞘之中。在颈鞘内颈内静脉位于颈动脉的外侧。颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的前外方，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。 成人颈内静脉较粗大，易于被穿中 其内径平均为1.2cm以上,最大内径可达2.0cm。其与无名静脉汇合处呈纺锤型扩张,称为颈静脉下球，内有2～3个静脉瓣,有阻止血液返流的作用。（有时导丝不能送入就是因为被它阻挡所至）。临床上一般选用右侧颈内静脉穿刺置管，因为右侧无胸导管，并且右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线，同时右侧胸膜顶部较左侧低。 为了避免对动脉的损伤,必须了解其走行情况。两侧颈总动脉在颈动脉鞘内、颈内静脉的内侧，上行至甲状软骨上缘高度分为颈内动脉和颈外动脉。颈内静脉穿刺中容易损伤的是颈总动脉。
2、穿刺入路：依据颈内静脉与胸锁乳突肌之间的相互关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个方向进针。
1）．前路

    操作者以左手示指和中指在中线旁开约3cm，于胸锁乳突肌前缘中点相当于喉结或甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮肤呈30°~45°角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。前路进针造成气胸的机会不多，但易误人颈总动脉。
 2）．中路
    胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角，称胸锁乳突肌三角，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置。在三角形的顶端处约离锁骨上缘2-3横指(3-5cm)作为进针点，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10°左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘或同侧乳头，常能成功。遇有肥胖、小儿以及全麻后病人，胸锁乳突肌标志常不清楚，此时利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合，穿刺时用左大拇指按压，确认此切迹，在其上方约1-1.5cm进针，针干与中线平行，指向尾端前进。一般刺入2～3cm即入颈内静脉。
临床上目前一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，误伤动脉的机会较少，也不易伤及胸膜腔。另外，此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。
 3）．后路
在胸锁乳突肌的外侧缘中、下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，穿刺时头部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨柄上窝方向。针尖不宜过分向内侧深入过深，以免损伤颈总动脉。
3、操作方法
1）准备物品
a、 手套、消毒用品、5ml注射器、利多卡因、敷贴、缝线、缝针，生理盐水。
b、专用的一次性深静脉穿刺包
2）步骤 （现以颈内静脉中路插管为例）
a. 病人去枕仰卧、头后仰并转向对侧，最好头低位15 ~30°，使颈内静脉充盈，以便穿刺成功，且可避免并发气栓，必要时肩部垫高；若病人存在肺动脉高压或充血性心力衰竭则可保持水平卧位穿刺。
b.戴消毒手套，常规消毒皮肤、铺巾。
c.触摸并确认胸锁乳突肌三角顶点作为皮肤定点。清醒病人遇有胸锁乳突肌触摸不清，可嘱病人抬头并深吸气，常可显露轮廓。
d.由于颈内静脉与颈总动脉相距很近，为避免误伤动脉，以确定穿刺的角度和深度，在正式穿刺前强调先用细针试穿。用细针连接盛有局麻药（一般用1%的利多卡因）的注射器，在皮肤定点处作皮丘，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端，边进针边抽，并保持一定的负压，进入血管确认为静脉血后，改用穿刺针穿刺，按试穿针的角度、方向及深度进行穿刺，如穿入较深，针尖已穿破颈内静脉，则可慢慢退出，边退针边回抽，抽到静脉血后，减少穿刺针与额面的角度，当回抽和注入血液很通畅时，注意固定好穿刺针的位置，不可移动，否则极易滑出静脉。
e.经穿刺针插入导引钢丝，插入时不能遇到阻力，有阻力时应调整穿刺针位置，包括角度、斜面方向和深浅等，或再回抽血液直至通畅为止，然后再插入导引钢丝，直至插入三格左右，退出穿刺针，压迫穿刺点，同时擦净钢丝上的血迹。需用静脉扩张器的导管，可插入静脉扩张器扩张皮下或静脉。
f.将导管套在导引钢丝外面，导管尖端接近穿刺点，导引钢丝必须伸出导管尾端，用左手拿住，右手将导管与钢丝一起部分插入，待导管进入颈内静脉后，边插导管至适当深度(一般导管插入深度为12～15cm)，边退钢丝，再接注射器回抽血液通畅，即可接上输液。
g.将导管固定片固定在接近穿刺点处，缝针固定导管，最后敷帖固定。
4． 注意事项
1） 熟悉颈部局部解剖；
2） 穿刺点定位要准确；
3） 进针深度:一般1.5～3cm，肥胖者2～4cm；
4） 掌握穿刺针的方向,避免过度内偏,可减少动脉损伤可能；
5） 穿刺时，穿刺针尖的落点不一定正巧在血管的中央，有时可偏在一侧；或者穿刺针进入过深，顶于血管的对侧壁。此时抽得回血但导丝推进会有困难。遇此情况不能用暴力强行推进，可将穿刺针连接注射器慢慢地边抽吸边退出导管，直至回血畅通，再重新置人导丝，经几次进退仍无法顺利插入，则需重行穿刺。改变方 向时必需要先撤至皮下再进针。 操作过程中不可强行推送任何器械进入血管,动作要轻，操作要规范；
6） 血管穿刺最关键,刺中血管后主要依据颜色、压力确认是否为静脉血；
7）穿刺针进入静脉后,要固定住位置,小心移位；
8）操作过程中嘱病人不要大幅度呼吸，尤其是中心静脉压很低时，一定要避免空气进入，注意空气栓塞可能；
9）导丝不可插入过深,以免进入心脏引起心律失常、心肌损 伤,同时还要注意导丝全部滑入血管可能；
10）掌握多种进路，不要片面强调某一进路的成功率而进行反复多次的穿刺。 
11）导管出现封堵现象时可使用注射器尽力回抽,严禁向内推注,以防肺栓塞发生,仍不通时只能拔管；
12）左颈内静脉的后面及前斜角肌的前方有胸导管通过,如果要选择左侧置管,宜选后路进针法；
5.置管理想位置深度:
中心导管尖端的理想位置应在上腔静脉的上部近右心房处,在X线平片上应在心包影以上的位置------成人约在两侧锁骨头下缘连线以下2cm处,相当上腔静脉与心包影的分界水平。估计值:
身高＜ 100cm者,深度(cm)=﹙身高÷10﹚－1
身高＞ 100cm者,深度(cm)=﹙身高÷10﹚－2
6.测压方法
标准零点调节：一般以右心房中部水平线为标准，基本上相当于仰卧位第4肋间腋中线水平，侧卧位胸骨右缘第4肋间水平。
有换能器测压法和水压力计测压法两种，以后者简单方便多用，具体方法如下：首先转动三通，使输液管与测压管相通，页面在测压管内上升，液面要高于病人实际的CVP值同时不能从上端管口流出；再调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数；最后调节三通，关闭测压管，开放输液通路。如果用换能器测压，可随时观察CVP曲线变化和值。
锁骨下静脉
1．解剖
锁骨下静脉是腋静脉的延续，由第1肋外缘呈轻度向上的弓形位，于锁骨内侧约1/3的后上方，行至胸锁关节的后方，与颈内静脉相汇合，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。锁骨下静脉较表浅粗大，成人周径可达2.0cm，常处于充盈状态，静脉壁与筋膜附着，管腔不易塌陷，可重复使用，尤其是循环血量不足而静脉穿刺困难时，锁骨下静脉穿刺成功率高。锁骨下静脉与颈内静脉在相当于胸锁关节及前斜角肌内缘处汇合形成静脉角，此处右侧有淋巴导管，左侧有胸导管汇入，穿刺右侧较安全，以免误伤胸导管。右侧锁骨下静脉比左侧粗，变异小。锁骨下静脉与颈内静脉汇合处，其后方约5mm便是肺尖，因胸膜顶和肺尖较第一肋软骨高出3cm～4cm，如进针角度过大或潜行过深，均易刺破胸膜和肺组织。
2．穿刺技术
     1）体位：平卧，最好取头低足高位，在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送人，而不致误人颈内静脉。
     2）穿刺点选择：
a.锁骨下进路：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下方约1cm为进针点，针尖向内轻度向头端指向锁骨胸骨端的后上缘前进。在穿刺过程中尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘。
b.锁骨上进路：在胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针。穿刺针与身体正中线呈45°角，与冠状面保持水平或稍向前呈15°角，针尖指向胸锁关节；缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针2~3cm即可进人锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后穿刺针由原来的方向变为水平，以使穿刺针与静脉的走向一致。
3）步骤：（以锁骨下为例）
     ①术野常规消毒、铺巾。
     ②局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，针头与皮肤呈30~45°角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血(深度与患者的体形有关)。如果以此方向进针已达4~5cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血。在撤针过程申仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。
    ③试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用穿刺针置管，穿刺针方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.1~0.2cm，使穿刺针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下。将导丝自穿刺针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出穿刺针。将导管引人中心静脉后退出导丝。抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。插管深度：左侧一般不宜超过l5cm，右侧一般不宜超过l2cm，以能进入上腔静脉为宜。
    ④取下注射器将导管与输液器连接。妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。
股静脉
    1．体位  病人取仰卧位，膝关节微屈，臀部稍垫高，髓关节伸直并稍外展外旋。
    2．穿刺点选择  穿刺点选在髂前上棘与耻骨结节连线的中、内段交界点下方2-3cm处，股动脉搏动处的内侧0.5-1.0cm。
    3.进针方法  右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上，针体与皮肤成30°-45°，肥胖病人角度宜偏大。沿股动脉走行进针，一般进针深度2-5cm。持续负压。见到回血后再作微调。宜再稍进或退一点。同时下压针柄10°-20°，以确保导丝顺利进入。
     4．基本操作  同锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺。
四、常见并发症：
1）气胸　无论是颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺时针干的角度和针尖的方向不当所致。如用锁骨下进路时，针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘，很易穿破胸膜和肺。又如作颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖。如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理，可自行吸收。如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸。
2）血肿及血胸　在行锁骨下进路穿刺时如果进针过深易误伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，只要及时退针局部压迫3~5分钟可止血。改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。
3）液胸　无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时都有可能穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。其表现有以下几点：a. 从此路给药（麻醉药，肌松药等）均无效。b. 测量中心静脉压时出现负压（体外循环前不应出现负压）。c.此路输液通畅但抽不出回血。若出现上述现象应确诊导管在胸腔内，不应再使用此通路，应另行穿刺置管
4）空气栓塞 穿刺前未使病人头低位，如病人处于低血容量状态，当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。对后天性心脏病（无心内分流）的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对有心内分流的先天性心脏病病人（尤其是右向左分流的紫绀病人）可能引起严重后果。穿刺时应注意避免。
5）折管 由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断。
6）心肌穿孔 由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心房壁（也有穿破右室壁的报道），在心脏直视手术切开心包即能发现，给予适当处理即可。但在非心脏手术或是抢救危重病人时常常引起心包填塞，如不能及时发现作出正确诊断，后果十分严重，死亡率很高。
7）感染 引起感染的因素是多方面的，在病情允许的情况下留置时间越短越好，若病情需要最长7~10天应该拔除或重新穿刺置管。