妇科手术中的输尿管损伤.doc

妇科手术中输尿管损伤的防治
女性输尿管的行程与生殖器官有着密切的关系，在解剖上紧密相邻。由于生殖器官的疾病，输尿管可受到紧密粘连、移位甚至被侵蚀，因此，盆腔手术，特别是复杂、困难的手术，损伤输尿管的可能性是存在的。输尿管的损伤成为妇产科手术的重要并发症。这种并发症一旦发生，患者将承受极大的痛苦和损失，并因此导致医疗纠纷的发生。

一、 正常女性输尿管的解剖和行程
输尿管是一对由平滑肌、粘膜及外层包以疏松结缔组织的外膜形成的长管状器官，全长约20~30cm ,直径约0.5~1cm。上端与肾盂相连，从紧贴后腹膜的腰大肌前缘向下进入盆腔，然后沿盆壁越过髂总血管分叉前面继续前伸至盆腔深部，在相当于子宫颈部位的宫颈外2cm处穿过子宫动脉下缘在阴道侧穹窿上方向内侧接近膀胱，并在膀胱宫颈韧带前后叶所形成的隧道中经过，然后进入膀胱壁，在膀胱壁内斜行1.5~2cm，开口于膀胱 三角区的外侧角。输尿管的行程均在腹膜后，有三个生理狭窄：与肾盂连接处、跨越髂总血管分叉处、与膀胱连接处。输尿管的血供广泛而丰富，上段由肾动脉分支供应，中段由腹主、髂总、及卵巢动脉供应。下段则由子宫动脉和膀胱上动脉供应。
二、 妇科手术中输尿管损伤的原因
妇科手术中输尿管损伤一般都发生在盆腔段和壁内段，常见原因有以下几条：
1. 输尿管受盆腔肿瘤推移变位、肿瘤侵润、子宫内膜异位症或炎症粘连导致解剖关系不清时手术操作容易损伤输尿管；
2. 术中出血处理不当 术中发生大出血等意外时，术野不清，经验不足的术者为止血盲目钳夹或大块缝扎以至输尿管损伤。
3. 术中大段游离输尿管，损伤了输尿管的鞘膜，引起输尿管缺血、坏死而形成瘘管或手术剥离时损伤输尿管的神经，使输尿管蠕动无力，管腔扩张，内压增大导致缺血而形成尿瘘。
4. 宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤、盆腔炎症、子宫内膜异位症、盆腔结核或二次开腹时，膀胱移位或膀胱与宫颈形成疤瘢性粘连，膀胱反折腹膜上移，或与壁层腹膜粘连，在切开腹膜和下推膀胱时可因分离界限错误导致损伤。
5. 手术中操作不当 如在骨盆入口处高位结扎卵巢血管时未注意将输尿管游离而误伤输尿管，或在游离子宫动脉时钳夹过多而损伤输尿管，或在打开隧道时因缝合过深将输尿管壁部分肌层缝合在内，使输尿管坏死而漏尿。
6. 妇科腹腔镜手术时因电凝或电切时引起输尿管热损伤，如在宫骶韧带外侧区电凝时；子宫切除处理子宫动脉和宫旁组织时，应用较宽的切割吻合器引起损伤等。
三、输尿管损伤的分类
1. 在包膜外将整个输尿管结扎，甚至切断。如不及时发现处理，将造成上输尿管积水、肾盂积水，终至肾功能丧失。
2. 缝针贯穿包膜、肌层、及输尿管腔缝扎，结果造成输尿管瘘，尿液外渗，或因结扎部成角及狭窄，使上输尿管扩张。
3. 缝针贯穿包膜、肌层，但未伤及输尿管腔，其结果与缝到肌层的深浅有关。缝的较深仍有可能造成输尿管瘘，结扎部成角及狭窄，使上输尿管扩张。
4. 缝针缝住了包膜，可能导致输尿管成角及狭窄，发生上输尿管扩张。
四、 输尿管损伤的临床症状和诊断
术中：发现术野有较多渗出液或输尿管扩张明显表明输尿管被切断、撕裂或结扎，有时可发现尿液自损伤处涌出。此时若静脉注射靛胭脂，术野有蓝色液体流出。术后：术中未发现的损伤一般在术后数天可表现为不同程度的发热，渐进性腰腹胀痛，切口漏尿、阴道漏尿、术后无尿、腹胀、排气延迟等。但术后诊断一般较术中诊断困难，因此首先应注意观察体温，如体温异常，在排除其他系统感染后应想到泌尿系统感染的可能性；第二要仔细倾听患者的主诉，如腰痛、腹痛、腹胀和切口附近疼痛，并及时进行检查，以早期发现尿外渗或肾积水；第三要仔细记录引流液、尿液的颜色和量，如尿量少而引流量多或切口和其他部位渗液多应考虑是否发生尿漏；第四要注意阴道有无水样液体流出。 只要我们认真观察，提高警惕，早期诊断不难做到。 手术后漏尿发生的时间不定，早的在术后数小时，通常为4~5天至2周，晚的甚至达术后2个月。 常用的辅助检查有：
1. 经膀胱注射美蓝液 膀胱内注入美蓝后阴道内无美蓝流出表明无膀胱损伤
2. 静脉注射靛胭脂 若已证实膀胱无损伤，静脉内注射靛胭脂于10~20分钟后阴道内可见蓝色液体提示输尿管阴道瘘。
3. B超 几乎所有的输尿管损伤都伴有输尿管狭窄，因此均会伴发上输尿管扩张及肾盂积水。B超检查若发现一侧肾盂积水或输尿管积水即提示该侧有输尿管损伤的可能性。所以B超是一项无创和有效的检查方法。
4. 膀胱镜检查 对高度怀疑输尿管损伤者应作膀胱镜和输尿管插管检查，如导管上行受受阻，提示该局部有梗阻，为损伤之部位。此法在术中亦可施行，若有输尿管损伤可立即修补。
5. 肾盂造影 静脉注射60%泛影葡胺观察健侧及损伤侧肾盂及输尿管造影情况及显影时间，可以了解肾功静脉能受损情况。
五、 输尿管损伤的处理
在手术中或手术后，一旦发现输尿管损伤，应及时采取措施，必要时请泌外科医师会诊，协助处理，以减轻和防止损害扩大。处理原则：
1. 首先了解肾功能情况，对受损侧肾功能已完全丧失或极度受损并有漏尿者则作肾切除。
2. 肾功能尚好者，应尽快手术解除漏尿症状，时间的拖延，可使肾功能恶化。
3. 再次手术前应尽可能明确损伤部位。
方法有：如损伤处靠近膀胱入口处，可在紧靠损伤处上缘切断输尿管，然后行输尿管膀胱吻合，术中安放双J导管，并于术后14天通过膀胱镜取出导管。 在骨盆入口处游离输尿管盆腔段，如发现输尿管钳夹过紧，包膜下出血，组织损伤明显，考虑日后可能狭窄或坏死漏尿，可切除受损段，因输尿管有足够长，可斜形切除后作端端吻合，如输尿管系轻夹伤，术毕观察无明显变化，为小心起见，可以考虑在输尿管内留置支架，协助恢复。
六、 输尿管损伤的防范
绝大多数输尿管损伤在技术上是可以防范的，这要求术者熟悉输尿管的解剖位置及容易发生损伤的部位，并充分掌握所施手术的技术操作要点。
1. 熟悉输尿管的解剖位置及容易发生损伤的部位，即输尿管遗跨越髂血管处、输尿管与子宫动脉交叉处、输尿管进入隧道及膀胱处。
2. 输尿管行程中特别是与子宫动脉交叉处和盆底静脉丛处出血时，止血要谨慎，一般先用纱布压迫止血，时间宜稍长，如为静脉丛出血，加压10分钟后多能自止，如仍有活动性出血，应边抽纱布边吸，看清出血点再用止血钳止血，切勿盲目钳夹止血。
3. 与盆壁紧密粘连的子宫内膜异位症、生殖器结核以及较大的炎性囊肿有可能使输尿管移位或与肿块粘连。此时，首先应恢复子宫及附件的解剖位置，然后手术。对输尿管的辨认应根据其有蠕动特点。
4. 对子宫颈、子宫峡部或阔韧带内的肌瘤应先挖出肌瘤再行全宫切除。对嵌顿于子宫颈内的粘膜下肌瘤应切开峡部，断蒂，将肌瘤送入阴道，缝合后再作子宫切除。
5. 作阴式全宫切除时，应充分分离膀胱反折腹膜，结扎主韧带时应紧靠宫颈组织。
6. 作广泛全宫切除时，游离下段输尿管4cm即足，无需游离过多，以免造成血供破坏。
7. 应该养成对难度大的妇科手术后，检查两侧上段输尿管是否增粗及蠕动情况的习惯，如有怀疑，立即进一步探查。
8. 对术前估计手术难度大的妇科手术是否术前作输尿管插管以增加手术中的安全性有不同的看法，对手术相当熟练的医生，有人认为不必要作术前插管。但仍有很多学者认为术前插管可以预防损伤的发生。