初探周围血管病之静脉血栓临床路径.doc

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初探周围血管病之静脉血栓临床路径
　　(一)适用对象 第一诊断为静脉血栓行保守或手术治疗
　　(二)诊断依据
　　根据《临床诊疗指南-外科学分册，中华医学会编著，人民卫生出版社》
　　1.发病时以左下肢为多见，以患肢粗肿、胀痛及浅静脉曲张或扩张为主症，行走或站立时加重，有明显的手术等创伤史。
　　2.患肢肿胀变硬，凹陷性不明显，早期皮肤温度降低，患肢足背动脉搏动减弱。
　　3.超声波检查发现患脏静脉有阻塞。
　　4.当确诊为静脉血栓形成时，根据肢体肿胀范围，可判断病变的部位
　　(三)治疗方案的选择 根据《临床诊疗指南-外科学分册，中华医学会编著，人民卫生出版社》：
　　一、非手术治疗
　　适用于周围型血栓，以及中央型和混合型血栓中病史超过7天、重要脏器有严重合并症、恶性肿瘤晚期、身体状况极差不能耐受手术的。
　　主要包括：
　　1、为防止发生肺栓塞，须绝对卧床、制动、禁止按摩2周以上。
　　2、患肢抬高：需高于心脏水平。
　　3、抗凝治疗：其作用在于防止血栓继续扩展和其他部位形成新血栓。常用抗凝剂有肝素、低分子肝素和香豆素类衍化物。
　　应用肝素时，需测定凝血时间调节剂量。用量过多可引起出血，如血尿、内脏出血等。一旦发生可用硫酸鱼精蛋白拮抗，必要时可输新鲜血。
　　香豆素类衍化物是一种凝血酶原抑制剂。其作用诱导期长，一般在用药后24～48小时起效。作用消失时间也长，并有药物累积作用，停药后要经过 4～10天作用才完全消失。凝血酶原值应维持在20～30%。常用香豆素类衍化物为华法林钠(Warfarin Sodium)，根据凝血酶原时间调节剂量。香豆素类衍化物引起出血时，可用维生素K，必要时可输新鲜血。
　　肝肾功能不全及有出血倾向者，禁用抗凝疗法。
　　抗凝治疗时间根据具体情况确定。
　　5、祛聚治疗：减少血小板聚集，主要有阿司匹林、潘生丁、抵克力得、玻力维等。用药期间不需监测凝血时间。
　　6、溶栓治疗：在血栓形成早期可应用溶栓剂，包括链激酶及尿激酶，两者均能促使纤维蛋白酶原转变为纤维蛋白酶。此酶可水解纤维蛋白，达到溶解血栓的目的。溶栓治疗对DVT的病人有较好的临床效果,但血栓完全溶解率极低。
　　新型溶栓药物有：①人体组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)，能特异地激活血栓表面凝胶状态的纤溶酶原，但对血液循环中溶解状态的纤溶酶原无作用，溶栓效果好而无全身影响。但是该药产量甚微，价格昂贵。②尿激酶前体(Pro-UK)，国内外均处于实验阶段。
　　7、其他药物：低分子量右旋糖酐、血栓通、川穹嗪、丹参等药物是治疗急性深静脉血栓形成的辅助药物，现已被广泛应用，可消除红细胞凝聚，防止血栓继续滋长及改善微循环。
　　8、后期开始起床活动时，禁忌久站及久坐，需穿弹力袜或用弹力绷带，适度地压迫浅静脉，以增加静脉加回流量，以及维持最低限度的静脉压，阻止下肢水肿发展。
　　通过非手术治疗，可以控制血栓扩展，减轻肢体水肿，缓解疼痛。但非手术治疗后，约50%以上患者将遗留后遗症，即DVT后综合征，出现水肿、静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等，严重影响日常活动能力。
　　二、手术治疗
　　适用于中央型和混合型血栓中病史不超过7天、无严重合并症、身体状况良好可以耐受手术的。股青肿是手术取栓的绝对适应证。
　　急性期的患者，手术越早，血栓与静脉壁粘连、炎症反应程度越轻、静脉内膜破坏越轻、继发血栓形成越少，手术取栓越可彻底，效果越好。一般发病3天内取栓最好，病程超过7天的血栓机化与静脉壁粘连，很难取除干净。取栓效果与血栓类型有关，中央型明显好于混合型。如果左髂总静脉存在严重狭窄或闭塞(即 Cockett综合征)(链接至Cockett综合征)，必须同时纠正，否则取栓术后极易复发。术后配合抗凝、祛聚、溶栓等药物和其他辅助治疗，预防血栓复发。
　　三、介入治疗
　　近年来出现微创介入方法治疗急性下肢DVT,临床疗效优于单纯抗凝治疗和全身性溶栓的结果。目前临床开展的微创技术治疗急性DVT主要包括:导管直接溶栓、深静脉机械性血栓清除和髂静脉腔内成形(静脉球囊扩张和支架植入)等。介入治疗具有创伤小、并发症少、恢复快的特点，可用于治疗不能耐受手术的病例，但所需费用高。
　　(四)标准住院日为7-14天
　　(五)进入路径标准
　　1、第一诊断必须符合静脉血栓形成的。
　　2、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入路径。
　　(六)术前准备2~3天
　　1、必须检查项目：
　　(1)血常规、尿常规、大便常规;
　　(2)肝肾功能、电解质、凝血系列、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等); (3)胸片、心电图、下肢静脉彩超
　　2、根据患者病情选择：肺功能检查、超声心动图、下肢静脉造影、电阻抗体积描记、放射性纤维蛋白原试验。
　　(七)选择用药。
　　抗凝治疗：其作用在于防止血栓继续扩展和其他部位形成新血栓。常用抗凝剂有肝素、低分子肝素和香豆素类衍化物。应用肝素时，需测定凝血时间调节剂量。用量过多可引起出血，如血尿、内脏出血等。一旦发生可用硫酸鱼精蛋白拮抗，必要时可输新鲜血。
　　香豆素类衍化物是一种凝血酶原抑制剂。其作用诱导期长，一般在用药后24～48小时起效。作用消失时间也长，并有药物累积作用，停药后要经过 4～10天作用才完全消失。凝血酶原值应维持在20～30%。常用香豆素类衍化物为华法林钠(Warfarin Sodium)，根据凝血酶原时间调节剂量。香豆素类衍化物引起出血时，可用维生素K，必要时可输新鲜血。
　　肝肾功能不全及有出血倾向者，禁用抗凝疗法。
　　抗凝治疗时间根据具体情况确定。
　　祛聚治疗：减少血小板聚集，主要有阿司匹林、潘生丁、抵克力得、玻力维等。用药期间不需监测凝血时间。
　　溶栓治疗：在血栓形成早期可应用溶栓剂，包括链激酶及尿激酶，两者均能促使纤维蛋白酶原转变为纤维蛋白酶。此酶可水解纤维蛋白，达到溶解血栓的目的。溶栓治疗对DVT的病人有较好的临床效果,但血栓完全溶解率极低。
　　新型溶栓药物有：①人体组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)，能特异地激活血栓表面凝胶状态的纤溶酶原，但对血液循环中溶解状态的纤溶酶原无作用，溶栓效果好而无全身影响。但是该药产量甚微，价格昂贵。②尿激酶前体(Pro-UK)，国内外均处于实验阶段。
　　其他药物：低分子量右旋糖酐、血栓通、川穹嗪、丹参等药物是治疗急性深静脉血栓形成的辅助药物，现已被广泛应用，可消除红细胞凝聚，防止血栓继续滋长及改善微循环。
　　(八)手术日为入院第3~5天。
　　1、麻醉方式：局部麻醉、硬膜外麻醉、硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉、全身麻醉。 2、术中用药：麻醉常规用药、肝素、尿激酶、术后镇痛用药。
　　3、输血：视术中情况而定。
　　(九)术后住院恢复7~10天
　　1、必须复查的检查项目：根据患者具体情况而定
　　2、术后用药：
　　1、抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医(2004)285号)执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，可选用革兰氏阳性敏感的抗菌药物。预防性用药为1~2天，对于行人工血管搭桥、植入支架、放置溶栓管的患者，抗菌素适当延长至7天。
　　2、低分子肝素钠5000u 1次/d，皮下注射。及时复查PT、APTT。
　　3、阿司匹林：每日100mg，若无禁忌，需长期口服
　　4、他汀类药物
　　(十) 出院标准.。
　　1、患者体温正常，伤口、穿刺点无感染迹象，能正常下床活动。
　　2、没有需要住院处理的并发症。
　　(十一)变异及原因分析。
　　1、严重基础疾病可能对手术造成影响者，术前准备时间会延长。
　　2、术后出现伤口感染、骨筋膜室综合症、电解质、酸碱平衡紊乱等并发症时，住院恢复时间相应延长。