1、难治性腹水的治疗新进展
晋城市第三人民医院 郭章林
传统方法是利尿+限钠,给予低盐饮食或无盐饮食.低盐:氯化钠1.5-2ɡ/日，无盐:0.5ɡ/日.以往多认为低盐、无盐饮食+利尿剂,甚至卧床休息后不用利尿剂就能发挥利退腹水的作用,但收效不佳。新观点认为在应用利尿剂的情况下,不应限盐,而应补充足量的电解质,这一点已得到临床证实。
肝硬化患者可发生严重的水、电解质平衡失调,其主要表现为腹水和水肿。晚期肝硬化和严重的尿钠潴留可进展为难治性腹水(refractory ascites,RA)。RA是指对肝硬化腹水利尿剂无治疗反应或因利尿剂的严重副作用而妨碍了它的应用者。近20年来,无论在RA的发
2、病机制和治疗方面均取得了重要进展。上世纪80年代，重新受到青睐的腹腔穿刺放腹水加输注白蛋白的治疗方法堪称RA治疗的里程碑。经颈静脉肝内门-体分流术(transjugu- lar intrahepatic portosystemic shunts,TIPS)治疗RA的合理性和有效性也已得到确认。
一. 难治性腹水的定义和诊断标准
国际腹水俱乐部曾于1996年提出的定义和诊断标准，并于2003年进行了修订，这一标准已被广泛接受。利尿剂抵抗性腹水：指对限盐和利尿剂治疗无反应，腹水不能消除或消除后很快复发。妨碍应用利尿剂治疗的腹水：指因利尿剂的严重副作用而妨碍应用有效剂量治疗所致的腹水不能消除或消
3、除后很快复发。
诊断难治性腹水的必要条件
1 疗程：患者必须进行至少一周的强化治疗(安体舒通400mg／d加速尿160mg／d和食物中钠盐<90mmol／d)。
2 无反应：日平均体重减少<0．8kg超过4天，尿钠排出量<摄入量。
3 早期腹水复发：最初腹水消除后4周内复发(2或3度)。
4 利尿剂的副作用：利尿剂引起的肝性脑病指在缺乏任何其他诱发因素的情况下发生的肝性脑病；利尿剂引起的肾损害指对治疗有反应患者的血清肌酐增加100μmol／L以上以至其水平>179μmol／L；利尿剂所致低钠血症指血清钠下降10mmol／L以上以至其水平<125
4、mmol／L；利尿剂引起的低或高钾血症分别指其血清水平<3mmol／L和>6mmol／L。
二.难治性腹水的治疗措施
1.重复全腹放腹水是治疗难治性腹水的首选疗法,为减少放腹水的频率,病人能耐受时,需持续的服用利尿机剂。如果有明显的并发症或尿钠小于30 mmol／d,利尿剂应停止使用。有些病人需要经常性的放腹水,以致病人无法忍受,在这种情况下,可考虑行TIPS手术。
2. 经颈静脉肝内门体分流术(TIPS) TIPS为侧对侧门体循环分流术，将自行扩张的分流管插入肝静脉和门静脉之间并形成分流.一般在局部麻醉下由介入科医生完成，此方法控制腹水效果比较好，能提高病人生存率，并且有可能预防肝肾
5、综合征，并可使利尿剂抵抗者重新对利尿剂敏感，但缺点是有可能使病人中重度肝性脑病发生趋势增加。TIPS的禁忌证包括肝性脑病、心功能不全、年龄超过70岁、 Child-Pugh评分超过12分，所以采用此方法要选择好病例。目前我院拥有C型臂透视机,可完成此项操作，为患者解除痛苦.
3. 腹腔静脉转流术(PVS) 此方法于20世纪80年代应用于临床，为难治性腹水提供了一种治疗选择，它的原理是在人体内建立腹水直接静脉回输永久通路，当腹腔流体静力压大于中心静脉压0.293 9 kPa时，导管的单向瓣膜开启，腹水流入静脉。它可以缩短住院时间和减少住院次数以及减少利尿剂的用量，然而它的缺点是引流管通畅率
6、较低，并发症较多，如分流管堵塞、感染、弥漫性血管内凝血(DIC)、上消化道出血、心力衰竭、心律失常、肺水肿等，限制了其在顽固性腹水中的应用。另外因其引流管可以引起相关的纤维性粘连，目前仅用于不能进行肝移植、快速放出大量腹水的病人及TIPS治疗者。
4. 肝移植 可以解决基础肝病，也是治疗肝肾综合征最有效的方法。肝肾综合征病人肝移植9～12个月后，所有病人肾功能均得到改善。在适应证方面，虽然都认为以肝病原因引起的腹水都是肝移植适应证，但决定一个病人能否肝移植的因素很多，如病人的意愿、供肝问题和等待时间以及经济问题等，所以肝移植目前还远不是这种病人的常规治疗方法。
总之，对于肝硬化难治性腹水病人的治疗应首先明确病因，在药物治疗上要注重个体差异，在清蛋白的补充上要适度，以防止其血容量增加过多，加重已较高的门脉压力，采用放腹水、TIPS、PVS和肝移植方法治疗时也要选择好适应证，并对术后并发症有全面的了解。
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