动静脉内瘘操作规范.docx

自体动静脉内瘘成形术操作规程
一、手术目的
自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。
二、 适应证和禁忌证
1、 适应证 适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析的患者。
（1） 慢性肾衰竭患者肾小球滤过率＜25ml/min或血清肌酐＞4mg/dl（352μmol/L），应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。
（2） 老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。
2、 绝对禁忌证
（1） 四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。
（2） 患者前臂ALLEN试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。
3、禁忌证
（1）预期患者存活时间短于3个月。
（2）心血管状态不稳，心力衰竭未控制获低血压患者。
（3）手术部位存在感染。
（4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。
三、 术前评估
1、 血管条件 预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。
2、 手术部位
（1） 原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。
（2） 可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用。
（3） 血管吻合方式 常选择动、静脉端端吻合。
（4） 全身状态和凝血功能 术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。
四、操作步骤（头静脉-桡动脉端端吻合）
1、 患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。
2、 常规碘伏消毒、铺巾。
3、 1%利多卡因局部浸润麻醉，也可以采取臂丛麻醉。
4、 在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤3～4cm，切口选择应尽量能充分暴露桡动脉及头静脉，便于分离血管。若动脉与静脉相距较远，也可在动脉和静脉侧分别做两个纵行切口。
5、 血管钳分离皮下组织，寻找并游离头静脉，结扎并切断近心端分支，分支血管靠近头静脉主干的残端留取不易过短，以免结扎时引起头静脉狭窄。
6、 头静脉游离长度为2～3cm，以能搭到桡动脉处为宜，远端穿1号或0号丝线备用。
7、 术者食指触及桡动脉搏动，游离皮下组织，血管钳分离腕掌侧韧带，用弯血管钳前端挑出动脉鞘，穿一根专用皮筋牵拉，打开动脉鞘，小心分离与之伴行的静脉，游离桡动脉1.0～1.5cm并结扎分支，再穿一根专用皮筋备用。
8 用血管钳挑起已游离好的头静脉并确保头静脉无扭曲，近心端夹血管夹，远心端结扎。在远心端斜行剪断头静脉， 5ml注射器接无创针头（可用18号或20号无翼套管针外芯），1：1肝素生理盐水（肝素100mg:生理盐水100ml）注入头静脉管腔冲洗残余血液，如头静脉细小，可作液性扩张。
9、 血管吻合 端端吻合：动脉近心端夹血管夹，远心端结扎，于远心端切断动脉，若动脉管径较细，可剪一斜面。肝素生理盐水冲洗管腔，采用7-0尼龙线先作两定点吻合，并作牵引用，然后作动静脉前壁和后壁连续或间断吻合，针距间隔大约1mm，吻合口大小6～8mm为宜。吻合完毕后，打开动脉血管夹。
10、 用手触摸到吻合口血管震颤，说明内瘘通畅。若吻合口漏血速度快，可以补针，如轻度漏血，可以轻压吻合口数分钟，一般都能止血，必要时也可局部敷用凝血酶或生物蛋白胶。检查无渗血后，可给与庆大霉素5ml冲洗切口，缝合皮肤（注意缝合皮肤不易过紧，以免压迫瘘口影响瘘的血流量）。
五、术后处置
1、 抗凝药使用：如患者存在高凝状态或血压较低，且术后无渗血，可给予全身抗凝，如口服肠溶阿司匹林片、氯吡格雷等，也可皮下注射低分子肝素，但要注意个体化。
2、 术后渗血：如渗血较少可轻压止血，压迫时注意保持血管震颤的存在；如有较多渗血需要打开伤口，寻找出血点并结扎止血。
3、 功能检查：术后静脉能触及震颤，听到血管杂音。术后早期应多次检查，以便早期发现血栓形成，及时处理。
4、 适当抬高内瘘手术侧肢体，可减轻肢体水肿。
5、 每3日换药1次，10～14天拆线，注意包扎敷料时不加压力。
6、 注意身体姿势及袖口松紧，避免内瘘侧肢体受压。
7、 术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验。手术侧禁止测量血压，术后2周内手术侧上肢禁止缠止血带。
9、 术后24小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成。
六、 内瘘的成熟与使用
1、 促使内瘘尽快“成熟” 在术后1周且伤口无感染、无渗血、愈合良好的情况下，每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次，每次3～5min；术后2周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套，术侧手做握拳或握球锻炼，每次1～2min，每天可重复10～20次。
2、 内瘘成熟至少需要4周，最好等待8～12周后再开始穿刺。若术后8周静脉还没有充分扩张，血流量＜600ml/min，透析血流量不足（除外穿刺技术因素），则为内瘘成熟不良或发育不全。术后3个月尚未成熟，则认为内瘘手术失败，需考虑制作新的内瘘。
3、 穿刺血管的选择：动静脉内瘘初次穿刺时，首先要观察内瘘血管走向，以触摸来感受所穿刺血管管壁的厚薄、弹性、深浅及瘘管是否通畅。通畅的内瘘触诊时有较明显的震颤及搏动，听诊时能听到动脉分流产生的粗糙吹风样血管杂音。
4、 穿刺顺序与方法：内瘘的使用要有计划，一般从内瘘远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺，然后再回到远心端，如此反复。不要轻易在吻合口附近穿刺和定点穿刺。
5、 穿刺针选择：在动静脉内瘘使用的最初阶段，建议使用小号（17G或16G）穿刺针，并采用较低的血流量（200～250ml/min），以降低对内瘘的刺激与损伤。使用3～5次后，再选用较粗的穿刺针（16G或15G），并在患者耐受的情况下，尽量提高血流量（250～350ml/min）。