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腹膜后阑尾炎的诊断与治疗
首席医学网      2010年04月26日 00:21:59 Monday  
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作者：闫磊，赵洪斌    作者单位：450000 河南郑州，郑州卷烟总厂医院外科

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【摘要】  目的 探讨腹膜后阑尾炎的诊断及治疗。方法 采取经腹直肌旁切口，切开侧后腹膜或不切开腹膜寻找切除阑尾。结果 20例腹膜后位阑尾炎术后恢复良好，治愈出院。结论 术前明确诊断，有效的选择麻醉、切口及手术方式是治疗腹膜后位阑尾炎的关键。
【关键词】  腹膜后阑尾;感染;手术
阑尾炎是外科最常见的急诊手术之一，其中腹膜后阑尾炎在该病中属较少见的类型。我院外科在2001-2009年共收治了20例腹膜后阑尾炎，治疗效果满意。现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 腹膜后阑尾炎20例，男11例，女9例;年龄16～55岁;从发病到就诊时间3～72h不等。其中急性单纯性阑尾炎10例，化脓性阑尾炎8例，坏疽穿孔性阑尾炎2例。
　　1.2 临床表现与实验室检查 典型的转移性右下腹疼痛10例，单纯性右下腹疼痛6例，右下腹疼痛伴腰痛4例。体温正常2例，其他病例体温37.5℃～39.2℃。伴恶心呕吐12例，伴里急后重、尿频、尿急12例。右下腹压痛、反跳痛明显者8例，腰大肌试验阳性者13例。实验室检查中血常规WBC(11.4～20.5)×109/L ，N 74.1%～90.2%;10例尿常规RBC(+～++)，WBC(+～++)。其中术中切口延长8例，经腹直肌旁切口12例。阑尾全部位于腹膜后8例，部分位于腹膜后12例。术中切开侧腹膜后再行阑尾切除术13例，术中经腹膜后间隙切除阑尾7例。具体方法是：经右腹直肌旁切口，切口不宜过小，常规依次切开腹壁入腹腔，切开盲肠外下的侧腹膜，用手指从后腹壁钝性分离，将盲肠掀起，即可显露阑尾[1]，逆行切除之，分离时注意保护同侧输尿管;诊断明确者不切开腹膜，将其向内推开，自外侧到腹膜后间隙寻找阑尾，予以切除之，术中视感染渗液情况放置腹腔引流管。
　　2 治疗结果
　　20例患者术后均给予禁食、 抗炎、 补液及营养支持治疗，胃肠功能恢复后进食。均恢复良好，治愈出院。
　　3 讨论
　　腹膜后阑尾炎占全部阑尾炎发生率的4.1%[2]，其临床表现与普通阑尾炎症状基本相似，但又复杂多变，故术前诊断也困难些;若处理不当，可能会延误病情，增加手术难度。手术治疗是腹膜后阑尾炎的主要治疗手段，早期诊断有利于麻醉方式的选择及腹部切口的选择，并可减少术中损伤和术后并发症的发生。
　　腹膜后阑尾炎的诊断要点：腹膜后阑尾炎是由于胚胎期在盲肠生长过程中，阑尾转向盲肠后腹膜外所致。由于解剖异常，诊断有一定困难，经总结有以下特征：(1)因后腹膜对炎症刺激不如前腹壁腹膜的敏感度高，而且腹膜后位阑尾位置深，所以腹部体征如压痛、反跳痛不明显，深压痛阳性，腰大肌试验阳性;体征与症状、白细胞升高程度不相符。(2)由于后腹膜间隙组织疏松，又缺少网膜的包裹，感染易在腹膜后间隙扩散，加重全身反应，所以全身炎症较重，表现为白细胞总数及中性粒细胞比值明显增高，体温升高。(3)由于炎症直接刺激了腹膜后组织，如输尿管及直肠，故常伴有右腰部疼痛、 尿路刺激症状及直肠刺激症状，尿常规检查异常。(4)手术中腹腔内寻找阑尾困难，当在三条结肠带交界处仍找不到阑尾时，即要考虑到腹膜后阑尾的诊断。
　　手术要点：由于腹膜后阑尾炎感染易在腹膜后扩散，迅速引起全身反应，加重病情。应强调早期手术，术前明确诊断，直接在腹膜后进行手术，有以下要点：(1)充分麻醉，可采取硬膜外麻醉或全麻，禁用局部浸润麻醉。(2)切口采取经右腹直肌旁，有利于术中切口延长，以减少术中损伤。(3)术中解剖分离出阑尾后行逆行切除，可以避免侧腹膜的过分切开，处理残端时，荷包包埋困难或包埋不满意时，可不行荷包包埋，残端用碘伏消毒后，再用电刀灼烧;残端包埋不满意时，可用临近结肠脂肪垂覆盖。(4)穿孔化脓型阑尾炎，打开侧后腹膜后，可以不缝合后腹膜，有利于腹腔后引流。(5)对于术前已确诊的腹膜后阑尾炎者，可以不切开腹膜，手术在腹膜外进行，此法对已穿孔的腹膜外阑尾炎更重要，可以避免腹腔污染，腹膜外间隙要放置引流。
【参考文献】
  　1 沈魁，和三光.实用普通外科手术学.沈阳：辽宁教育出版社，1989，368-369.

　　2 孙宝成，卢伟.腹膜外位阑尾炎的诊断和治疗.中国急救医学,1999,19(2)：691.

　　(编辑：石 岚)
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