冠心病抗血小板药物的应用及思考.doc

冠心病抗血小板药物的应用及思考
河南中医学院第一附属医院 作者：关怀敏　宗永华　 
文章号：W097635  
2014-3-2 9:19:44    
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   近年来冠心病的发病率明显提高，患病年龄也明显趋于年轻化，目前的治疗方法为药物治疗、冠状动脉介入治疗和冠状动脉搭桥手术3种。但是对于后两者而言，药物治疗永远是基石，因为不论介入还是外科手术，术后如果不能进行积极而有效的抗血小板治疗，有可能会再次出现急性血栓形成、支架内再狭窄、非靶血管进展及再次梗死等，因此防止这种情况的发生有着重要的意义，而抗血小板药物在预防急性、亚急性血栓形成以及严重心脏事件中起着重要作用，使抗血小板治疗成为药物及手术治疗的重要组成部分。抗血小板药物可通过不同途径阻断血小板的聚集和激活，能够有效地防止冠状动脉粥样硬化血栓的形成。无论是否进行冠脉重建治疗，都应该终身进行抗血小板治疗。目前的指南及共识均提示若无禁忌证时，冠心病患者终身服用阿司匹林，对进行PCI治疗的患者，除了围手术期使用静脉抗血小板药物之外，对于药物洗脱支架植入术后的远期药物治疗上要进行双重甚至三重抗血小板治疗，以降低支架血栓，从而降低致死性不良心脏事件。
1  抗血小板药物
   目前，临床冠心病患者常用的抗血小板药物主要有血小板环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、噻吩吡啶类（氯吡格雷）、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗剂和西洛他唑。
1.1 血小板环氧化酶抑制剂 
     以阿司匹林为代表。阿司匹林是不可逆的血小板环氧化酶抑制剂，可抑制血栓素A2（TXA2）诱导的血小板聚集。阿司匹林是开发最早的抗血小板制剂，是冠心病抗血小板治疗的基石。大量临床试验和荟萃分析已经证实，其可降低冠心病患者缺血事件的发生率。在冠心病患者的急性期、一级预防和二级预防中，阿司匹林都发挥着重要的作用。目前，多数指南推荐冠心病急性期阿司匹林的治疗剂量为325 mg/d，而冠心病一级或二级预防时，阿司匹林的最佳剂量为100 mg/d。关于经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）围手术期阿司匹林的抗血小板治疗，2007年美国心脏病学会/美国心脏协会/心血管造影与介入联合会（ACC/AHA/SCAI）指南建议：PCI术前对未长期口服阿司匹林的患者，PCI术前至少2小时（最好24小时内）给予阿司匹林300-325 mg。PCI术后，应给予阿司匹林162-325 mg，植入雷帕霉素药物涂层支架（drug-eluting stent，DES）的患者持续至少3个月，然后长期服用阿司匹林75-162 mg/d。国内的使用方法为对于急诊患者，既往未服用阿司匹林，为达到快速起效，应嚼碎服用300 mg，其量效没有依赖关系更高的剂量也不能出现更强的抑制作用。对于非介入治疗的ACS患者，具体用法为首剂300mg，连续服用3-5天后，改为75-150mg/d 维持；接受PCI的ACS 患者推荐服用300mg/d，连续服用1个月，1个月后可继服300mg/d，亦可酌情减至75-150mg/d维持治疗；冠状动脉旁路移植(CABG)术前建议不必停用阿司匹林，且术后24小时开始75-150mg/d口服长期维持。阿司匹林可引起胃出血，肠溶片是否可减少胃出血的发生，尚无充分的依据。主要不良反应与其胃肠毒性与剂量有关，因此，为减低出血危险应使用低而有效的剂量。 
    阿司匹林作为临床预防血栓性疾病的一线用药，在长期的随访中发现，应用阿司匹林治疗的动脉血栓患者仍有10％-20％反复发生血管事件，相当一部分患者(最高达到45％)服用阿司匹林不能充分抑制血小板功能，出现阿司匹林抵抗（aspirin resistance，AR），可能与药物剂量不足、环氧合酶(COX)-1多态性、COX-2抑制不足和GPⅡb/Ⅲa受体多态性等有关。
1.2 血小板ADP受体拮抗剂 
    ADP受体拮抗剂是一类与血小板的ADP受体特异性结合从而抑制血栓形成的一类药物。该类药物选择性的作用于血小板的ADP受体（P2Y1和P2Y12受体），抑制血小板膜ADP受体的表达、结合及其活性，从而有效的抑制了血小板的聚集和血栓的形成。目前应用于临床药物有噻氯匹定（抵克力得）、氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷等，以氯吡格雷为代表。
1.2.1噻氯吡啶 
    在氯吡格雷问世以前，有关支架术后抗栓治疗的随机对比试验表明，和阿司匹林+口服抗凝剂或单用阿司匹林比较，噻氯吡啶+阿司匹林能够显著降低术后包括亚急性血栓形成在内的主要心脏不良事件的发生率，在选择性冠状动脉支架术前72小时服用噻氯吡啶250mg BID，并在术后继续服用4周曾经是支架术后抗栓治疗的标准方案。但是噻氯吡啶不良反应较多，主要包括：胃肠道不适（20％）、皮疹（4.8-15％）、肝功能异常、中性粒细胞减少（1％）和血栓性血小板减少性紫癜(0.03％)等，后者常可致命。噻氯吡啶+阿司匹林组和氯吡格雷+阿司匹林对比研究显示，两组心脏事件发生率没有差别，而氯吡格雷组死亡、脑卒中、严重外周血管并发症或出血、药物不良反应致停药等非心脏事件显著低于噻氯吡啶组，氯吡格雷上市后，噻氯吡啶在临床的应用逐渐减少。
1.2.2 氯吡格雷 
   作为ADP受体拮抗剂，通过选择性与血小板P2Y12受体结合，抑制血小板膜ADP受体P2Y12的表达、结合及其活性，从而抑制纤维蛋白原与血小板膜GPIIb/IIIa之间的附着，活化血小板腺苷酸环化酶，升高血小板内cAMP（环磷酸腺苷）水平，从而抑制血小板的功能，还可抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。氯吡格雷需在肝脏内转变成活性代谢产物形式引起P2Y12不可逆的改变，逐渐产生抗血小板作用。健康人服50-100mg氯吡格雷后第2天产生25％-30％抑制率，第4-7天达到50％-60％抑制率。半衰期6小时，肝功能不良者药效减低。
   研究显示，氯吡格雷可安全有效的降低急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）和PCI患者的缺血事件，尤其与阿司匹林联合应用时抗血小板作用更强。目前，氯吡格雷已常规应用于ACS和PCI的患者中，对于非ST段抬高急性冠脉综合征（non-ST-segment eleation acute coronary syndromes，NSTE-ACS）和PCI的患者需要接受9-12个月的双联抗血小板治疗。但是，对氯吡格雷最佳的负荷剂量、维持剂量以及持续应用时间仍然存在争议。研究显示，与常规300 mg负荷剂量相比，600 mg负荷剂量的氯吡格雷能更快、更强、更能充分的抑制血小板的活化。因此，2005年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）关于PCI的指南建议使用600mg负荷剂量的氯吡格雷，但是，2006年ACC/AHA的指南仍然规定使用300mg负荷剂量的氯吡格雷。2007年ACC/AHA/SCAI的PCI指南推荐在PCI术前或PCI术开始时，给予负荷剂量氯吡格雷600mg。对PCI术后植入DES的患者服用氯吡格雷75 mg/d，至少服用12个月，植入裸金属支架者至少1个月。ESC 2010推出了《心肌血管重建指南》对不同患者、不同情况下的抗血小板、抗凝治疗均给出详细建议，其中对选择性PCI患者对氯吡格雷的推荐级别为IA类，氯吡格雷预处理方法为：PCI术前＞6小时，负荷剂量300mg；或PCI术前＞2小时，负荷剂量600mg（IC）。对NSTE-ACS患者，指南推荐应尽早给予负荷剂量氯吡格雷600mg（IC），PCI术后氯吡格雷9-12个月（IB）。对STEMI患者，指南推荐尽早给予负荷剂量氯吡格雷600mg（IC）。2011年ACC/AHA的指南推荐：计划行PCI，术前尽早予300-600mg氯吡格雷（IA如已有冠脉造影资料，拟行PCI治疗，立即予60mg普拉格雷（IB）(至少1小时前)；对早期介入干预可上游给予GPⅡb/Ⅲa。高剂量氯吡格雷对PCI术后缺血事件的影响（CURRENT-OASIS 7）的试验，共入选了17000例接受PCI治疗的ACS患者，患者被随机分为高剂量和标准剂量氯吡格雷治疗组。高剂量组患者给予600 mg负荷剂量的氯吡格雷，随后给予150 mg/d（75 mg，2次/天），共7天，以后给予75 mg/d。标准治疗组给予300 mg负荷剂量之后给予75 mg/ d，随访1个月。研究结果显示，高剂量氯吡格雷降低PCI术后支架血栓的风险达30％以上，心脏事件的发生率降低22％以上。而主要出血风险增加，但脑出血或致命性出血的风险并未增加。研究结果提示对接受PCI术的患者，高剂量的氯吡格雷疗效优于标准剂量。CURRENT-OASIS 7研究的意义揭示了高剂量氯吡格雷联用常规剂量的阿司匹林对接受PCI术的患者是最佳治疗策略，这对心脏介入医生选择最佳氯吡格雷治疗剂量意义重大。目前，多数指南推荐植入DES后应使用双联抗血小板药物至少1年。为预防PCI术后极晚期血栓形成，是否应将阿司匹林和氯吡格雷的联合使用时间从目前的9-12个月疗程延长至2年或更长时间。最新发表的PCI术后的随访研究结果显示，使用氯吡格雷＞12个月组的患者24个月的死亡率明显低于使用氯吡格雷＜12个月组的患者，死亡和心肌梗死（myocardial infarction，MI）的联合终点也低于后者，由此证实，延长氯吡格雷使用时间（＞1年）会给DES患者带来益处，但这仍需要进一步的试验研究。目前，在临床实践中决定双联抗血小板药物的使用时间应综合考虑出血并发症和费用效益比。正在进行的INSIGHT试验也比较了植入DES患者氯吡格雷的标准治疗和延长治疗的疗效，或许它的结果会为我们带来答案。
    随着氯吡格雷在临床中的广泛应用，氯吡格雷抵抗也日益受到重视，氯吡格雷抵抗是在5-20μmol/L ADP诱导下，氯吡格雷给药后的血小板聚集与基线时相比增长幅度≤10％。目前研究认为，氯吡格雷抵抗发生率约5％-35％。氯吡格雷抵抗与细胞色素P4503A4代谢活性、ADP受体多态性和受体后信号传导通路差异有关。国内已有进入临床的基因芯片来检测细胞色素P4503A4基因主要位点的多态性，可能对预测氯吡格雷抵抗有一定作用。目前，可通过增加药物负荷和维持剂量，以及改用其他抗血小板药物来应对氯吡格雷抵抗。
    抗血小板治疗的新型药物近年来新研制出的ADP P2Y12受体拮抗剂包括普拉格雷（Prasugrel）、替格瑞洛（Ticagrelor，AZD6140）和坎格瑞洛（Cangrelor），研究数据显示，三者的抗血小板作用均强于氯吡格雷。目前，3种新型抗血小板药物正在进行大规模、前瞻性、随机临床试验的研究。
1.2.3 替格瑞洛 
    替格瑞洛是首个可逆的P2Y12受体抑制剂，可快速抑制ADP诱导的血小板聚集。与氯吡格雷不同，替格雷洛不需要代谢性激活，它能很快被吸收并产生快速的抗血小板作用，并能够将对血小板聚集的抑制作用维持在比氯吡格雷更高、更稳定的水平。替格瑞洛2期临床试验（DISPERSE-2）共入选990例NSTE ACS患者，受试者分别给予替格瑞洛90mg 和180mg，2次/日，与氯吡格雷75mg/d对比，结果显示，替格瑞洛对血小板聚集的抑制作用更强、起效更快。替格瑞洛和氯吡格雷有相似的出血发生率。最新公布的3期临床试验（PLATO）进一步比较了替格瑞洛与氯吡格雷在ACS中的疗效和安全性。研究共入选了43个国家的18624例STE ACS和NSTE ACS患者。所有患者被随机分为2种长期抗血小板治疗方案：替格瑞洛（90mg，2次/天）或氯吡格雷（75 mg/d）。随访6～12个月。结果显示，替格瑞洛与氯吡格雷相比，心血管事件发生率明显降低，且大出血的发生率没有显著增加。研究还发现，替格瑞洛降低心血管事件的益处在早期就可以显现，并且随着时间延长而递增。替格瑞洛是第一个在所有ACS患者中都能降低心血管死亡率的抗血小板药物。重要的是在ACS患者中，替格瑞洛与氯吡格雷相比，不仅能够显著降低心血管死亡率，而且不增加大出血的发生率。这说明替格瑞洛在ACS的治疗中要比普拉格雷更有优势。尽管PLATO亚组研究的结果令人振奋，但其毕竟是一项回顾性，后随机的两治疗组的对比研究，研究的结果还需要更多随机前瞻性双盲多中心大型临床研究得到进一步验证。
1.2.4 普拉格雷 
    普拉格雷是第三代ADP受体拮抗剂，在肝脏代谢时几乎不产生非活性代谢物，故疗效至少与氯吡格雷相当，出血风险稍有增加，氯吡格雷抵抗患者不会发生普拉格雷抵抗。普拉格雷为第2代噻吩并吡啶类药物，是不可逆的ADP P2Y12受体抑制剂，与氯吡格雷一样，都是一种前体药物，需要肝脏代谢将它转化为活性代谢产物。氯吡格雷和噻氯匹定经细胞色素P-450氧化生成其活性代谢产物需要两个步骤，而普拉格雷仅需要一步，且血浆浓度较前两者升高10倍。人类肝脏和消化道内的羧酸酯酶可有效介导普拉格雷转变为其活性代谢产物，因此口服给药可迅速达到最大血浆浓度。给予普拉格雷10mg或20mg，1次/日，15分钟即可达到强有力的ADP诱导的血小板抑制水平；给予40mg或60mg负荷量后2小时内达峰值，3天后达到稳态。研究显示，与氯吡格雷相比，普拉格雷能更快速、更强、更稳定的抑制血小板聚集。
1.2.5 坎格瑞洛 
    坎格瑞洛为可逆性P2Y12受体抑制剂，与普拉格雷和替格瑞洛不同，坎格瑞洛是一种静脉选择性及可逆性P2Y12受体拮抗剂，无需经肝脏代谢为活性产物，化学结构与ATP类似，属ATP类似物。静脉给药主要在肝内代谢。坎格雷洛与替格瑞洛较氯吡格雷均有更持续、更高效的抑制血小板聚集的作用。目前，正在进行的CHAMPION-PCI研究和CHAMPION-PLATFORM研究将进一步探讨坎格雷洛的疗效和安全性。
1.3 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 
    血小板膜糖蛋白（GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗剂主要抑制纤维蛋白原与血小板膜GPⅡb/Ⅲa受体的结合，为血小板聚集最后通路的抑制剂，目前主要是静脉制剂，包括阿昔单抗、替罗非班和依替巴肽。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的特点及给药方案如下表。
GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的特点和给药方案
特点
阿昔单抗
依替巴肽
替罗非班
类型
抗体
肽类
非肽类
分子量（道尔顿）
～50000
～800
～500
血小板结合半衰期
长（h）
短（sec）
短（sec）
血浆半衰期
短（min）
延长（2h）
延长（2h）
血小板功能恢复到50％（无输血）
12h
4h
4h
拮抗剂给药方案

PCI

静推
0.25mg/kg
给药2次180ug/（min•kg）
（间隔10分钟）
10ug/kg
静脉输注
0.125ug/
（min•kg）
2ug/（min•kg）
20～24小时
0.5ug/（min•kg）
ACS

静推
不推荐♀
180ug/kg＞30分钟
0.4ug/kg＞30分钟
静脉输注

2ug/（min•kg）
直至72小时
0.1ug/（min•kg）
48－108h
肾功能不全

肌酐清除率≥50ml/min
无需剂量调整
180ug/kg＞30分钟，
0.5ug/（min•kg）静脉输注
0.2ug/kg＞30分钟
肌酐清除率＜50ml/min
需要剂量调整♂
禁忌
0.5ug/（min•kg）
静脉输注﹡
♀ACS非计划PCI不推荐应用阿昔单抗。
♂禁忌用于需要透析患者。
﹡肌酐清除率＜30ml/min时，应用替罗非班经验有限。
     GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂目前主要应用于ACS的患者，尤其是接受介入治疗的患者。大规模临床试验结果显示GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可使接受PCI术的ACS患者的死亡率和缺血事件的发生率明显降低。荟萃分析表明，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂对接受PCI的不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死（NSTEM）的患者益处最大；对未常规计划进行但可能接受PCI的患者有中等益处；对不进行PCI的患者益处最小。2007年ACC/AHA/SCAI关于UA/NSTEMI的PCI指南指出：对预行PCI的UA/NSTEMI患者，尤其是高危患者，应静脉应用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂。对可能行PCI的患者，阿昔单抗是上游GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的首选药物，对于不行PCI的患者，依替巴肽或替罗非班是首选药物。ACC/AHA 2007年关于ST段抬高心肌梗死（STEMI）的PCI指南指出，对于已接受抗凝、拟行PCI的患者，应考虑应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。目前，关于GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在PCI中应用的最佳时机尚存在争议。研究显示，在PCI患者中，早期应用（监护室或院前）GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（替罗非班）效果优于晚期应用（导管室应用）。STEMI院前应用替罗非班研究（ON-TIME-2）结果表明，替罗非班在ACS（包括UA/NSTEMI和STEMI）接受PCI术的患者中入院前应用，利大于弊，并且越早应用效果越好。但最新的非ST段抬高早期应用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂研究（EARLY-ACS）却证实，对于NSTE-ACS患者，早期应用依替巴肽在有效性终点事件方面的疗效并不优于手术时延迟、临时性应用，而且，早期应用组出血事件发生率更高。同时公布的直接PCI患者院前与导管室应用大剂量替罗非班的比较研究（AGIR-2）也证实，对STEMI行原发PCI的患者，入院前给予高剂量的替罗非班与导管室给药相比不能改善靶血管的血流。最新关于GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的2项研究与之前的研究结论“越早应用效果越好”不符，提示PCI手术时可延迟或临时应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。关于GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在PCI中应用的最佳时机仍有待于进一步研究探讨。
1.4 磷酸二酯酶抑制剂(phosphodiesteras，PDEs)
1.4.1 西洛他唑 
    西洛他唑属于PDEⅢ抑制剂，可抑制PDE活性和阻碍环磷酸腺苷(cAMP)降解及转化，具有抗血小板、保护内皮细胞、促进血管增生等药理学作用，可预防动脉粥样硬化和血栓形成及血管阻塞，同时还可抑制经由腺苷A1受体介导的强心作用。大规模临床试验显示，服用100mg每日1-2 次，有效率达76％-88％。用药过程中可出现头晕、头痛、心悸等现象，这可能和西洛他唑的扩张血管作用有关，大多为一过性。近年来，一些基础和临床研究显示，西洛他唑可降低PCI术后支架内血栓的形成和再狭窄。DECLARE-LONG及DECLARE-DIABETES研究结果显示，与标准的双联抗血小板治疗相比，包括西洛他唑的三联抗血小板治疗可显著降低支架内再狭窄率及主要不良心脏事件，且不显著增加出血事件。但西洛他唑预防PCI术后急性并发症的研究证据尚不充分。目前，欧美冠心病指南中尚没有对西洛他唑的推荐，但PCI术后有氯吡格雷禁忌证的患者，可以考虑用西洛他唑替代。
1.4.2 双嘧达莫（dipyridamole，DPM） 
    即潘生丁（Persantin），双嘧达莫进行脑卒中预防，可降低脑卒中发作和病死率。双嘧达莫可抑制血小板的磷酸二酯酶，cAMP降解减少,使cAMP水平升高；它还能抑制红细胞和血管内皮对腺苷的摄取和代谢，使血管内皮中腺苷水平增加，从而激活腺苷酸环化酶，抑制血小板聚集。另外，双嘧达莫还可刺激PGI2的合成，并抑制其降解。
    阿司匹林广泛应用于冠心病急性期、一级及二级预防中。氯吡格雷联合阿司匹林的双联抗血小板治疗常规用于ACS和PCI的患者，但氯吡格雷最佳的负荷剂量、维持剂量以及持续应用时间仍然存在争议。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂目前主要应用于ACS接受PCI治疗的患者，尤其是高危患者，西洛他唑只用于PCI术后有氯吡格雷禁忌证的患者。新型抗血小板药物替格雷洛、普拉格雷和坎格雷洛的抗血小板作用均较氯吡格雷强，其安全性和有效性尚待进一步的研究证实。
1.5 凝血酶受体1(PAR-1)拮抗剂
    PAR-l介导的血小板活化主要参与病理性血栓形成，对生理性止血过程影响较小，不同于阿司匹林和氯吡格雷抑制生理性止血过程，从而可能减少出血风险。
    Vorapaxar(SCH530348)是一种低分子量、非肽类的口服PAR-1拮抗剂，竞争性抑制凝血酶介导的血小板聚集。TRAPCI研究和日本ACS的小规模研究提示，不同剂量Vompaxar治疗组的主要心血管事件发生率均降低，不增加出血事件。正在进行的TRA-2P-TIMl50和TRA-cER研究将在大规模人群中明确常规抗血小板治疗基础上使用Vorapaxar的疗效和安全性。
   E5555是一种溴化氢盐类化合物，体内外的实验显示其抑制凝血酶诱导的血小板聚集，在体内试验中不延长出血时间，现正在进行临床试验。
1.6 血栓烷A2／前列腺素H2拮抗剂
    Temtroban(S18886)是口服的可逆性血栓烷A2和前列腺素受体拮抗剂，体外实验显示其抑制ADP、胶原或切变应力诱导的血小板聚集。小规模的临床研究表明其具有抗血小板作用，正在进行的PERFORM(缺血性卒中或短暂性脑缺血发作史的患者应用Temtr oban对心脑血管事件的预防)研究旨在评估Temtroban的疗效和安全性。
1.7 中医药
   抗凝抗血小板西药治疗冠心病的作用机制清楚，药效迅速，但是作用单一，每种药物仅有一种作用或作用于一个环节。冠心病的防治过程中，需要多种抗凝血抗血小板药联合使用才能发挥理想的临床疗效，但长期使用又会增加不良反应，而且容易产生耐药性，对全身伴随症状的改善也不如中药。活血化瘀中药由数味药组成，含有许多种化学成分，这决定了它们有多靶点作用，且中药发挥疗效比较慢且温和，适合于持续用药，实践表明，在冠心病的治疗上，中药对提高人体整体生理功能、改善血液循环的作用，是西药所难以替代的。中西医结合治疗冠心病由于相互间取长补短，可以取得更好的治疗效果。
2  抗血小板药物的抗药性
    随着抗血小板药物临床药物的使用以及药物研究的深入，抗血小板药物的抗药性逐渐成为临床医师比较关注的问题，比如出现的阿司匹林及氯吡格雷的抗药性，常常出现在植入支架的较短时间内出现支架内急性血栓形成、支架内再狭窄的情况，通过血小板聚集率及基因检测确定为抗血小板药物的耐药性，再次基础上进行药物调整，因此临床使用抗血小板药物需要时刻注意抗药性的问题，应常规性血小板凝集率，必要时行基因检测。
3  抗凝治疗与出血
    在抗栓治疗的同时，也应关注其引起的出血风险，出血与缺血对病死率的影响同样重要。客观评估患者的缺血风险及出血风险，进行个体化治疗，使患者达到最佳的风险／获益比、费用／获益比。目前常用的非ST段抬高型急性冠脉综合征缺血分析评分有：GRACE评分(≤108分为低危，109～140分为中危，>140分为高危)，TIMI评分(0～2分为低危，3～4分为中危，5～7分为高危)。出血风险评分常用CRUSADE评分(≤30分为低危，31—40分为中危，>40分为高危)及ACUITY评分。评估心房颤动患者血栓栓塞风险的有CHADS2及CHA2DS2-VASc评分(0分为低危、1分为中危、≥2分为高危)。CHA2DS2-VASc评分是基于欧洲人群的资料，能否应用于我国心房颤动诊疗的临床实践尚不明确。出血风险评估有HAS-BLED评分(≥3分为高危)。出血和血栓具有很多相同的危险因素，出血风险高者发生血栓栓塞事件的风险也高，这些患者接受抗凝及抗血小板治疗的临床净获益可能更大。