麻醉风险处置.doc

麻醉风险处置
麻醉风险管理是国外同行参照现代工业的相应管理手段去控制麻醉风险，其目的是将麻醉风险降低到最小程度
一、经典的风险管理
 "风险"始于保险行业，指某些行为不可避免导致某种程度上的"损失"。因此，风险管理，通常与商业或工业、科技等经济活动相关联。就麻醉而言，麻醉意外尽管数量上很低，但由此对医院造成的损失、病人所承受的痛苦以及对医疗行业声誉的影响不能简单地用金钱去衡量。故风险管理重在预防，预防第一；控制损失（经济和其他方面）才是第二位的。
经典的风险管理包括四个步骤：1.发现问题（实际的或潜在的伤害或损失.2分析问题（确定事故的原因）；3解决问题（如调整治疗方案、变更步骤、更换设备或采取加强措施）；4追踪效果。如50～60年代美国麻醉医师协会从保险业反馈上来大量的麻醉失误报告中吸取教训，发现这些失误主要是由于未及时识别到的低通气或吸入氧气不足等造成。因此处理方法为制定相应的气体、呼吸及全身氧合的麻醉监测标准以及监测标准的实施和强化。追踪结果表明措施调整后的确收到了不错的效果，使麻醉意外发生率、死亡率下降。
二、麻醉科风险管理的要素
1、设立相应的风险管理组织
 参照国外的工作模式，在麻醉科的质控组织中设立相应的风险管理小组，其任务有：①为麻醉科医师制定出相应的工作职责范围，以明确麻醉医师的职责与义务；②协调本学会与相应行政管理部门和兄弟科室之间的关系，在提高麻醉质量、保障病人安全前提下，为合理的麻醉和监护费用、减轻麻醉医师工作压力、保障麻醉医师工作权利与利益而工作。
２.手术室内麻醉的常见风险因素－麻醉医生
  麻醉前准备不足：病人缺乏术前访视，术前病情评估不准确，麻醉方案不合理，麻醉前的设备及药品准备不充分，麻醉医生思想上的麻痹，麻醉医生与手术医生交流不到位，麻醉医生与病人交流不到位等等。
  麻醉操作及管理中的风险：操作违反规范，管理缺乏科学性，由于麻醉医生主观上的原因或医院科室客观上有因素造成管理存在隐患，容易引发一些并发症或意外。麻醉后的不足：麻醉后缺乏及时有效的随访，造成病人伤害或使一些并发症或不良反应扩大或加重。
   因此，风险管理小组应当制订并落实相应规范或标准，制订相应督查措施，确保最大限度降低风险。应当有定期的风险管理总结，及时发现问题，尽快解决并采取一些预防办法。对于新制订的制度应有阶段性的效果评估。
当然，麻醉风险因素中也存在手术医生和病人方面的许多问题. 
３.手术室外麻醉的问题
  现今的麻醉医师常常在手术室外、甚至医院外混乱的场合或外科救护中心的简易手术室中工作，因此麻醉风险增大。风险管理小组应制定相应规范，无论在什么地方，麻醉所用仪器（麻醉机、监测仪）、设备（氧气、吸引器、操作台等）以及人力资源（具备急救援助和复苏资格的人员等）必须达到标准且功能上等同于正规手术室。如果在地点或条件不充分的情况下同意实施麻醉，无疑既会给病人带来很大的风险，也会使麻醉医师所承担的责任更加重大。因此风险管理小组可在科主任支持下制定相应标准，确认可以从事麻醉的地点应具备的条件。
 ４．资格认证
  随着医患关系发生改变以及医疗管理模式的调整，舆论导向认为对医学行业的制约程度不够。如何减少失误，降低风险发生率，保障手术病人安全正是开展风险管理的目的。而风险管理的最基本环节是对从事麻醉人员素质的管理，所以应开展资格认证：取消带有欺骗性质、犯罪倾向、行为越轨医生的行医资格；杜绝不称职或低素质的人员进入麻醉医师队伍。其次，大型综合性医院中麻醉医师是否应有详细分工，在某些领域内只允许或授权给专科麻醉医师从事专门工作，例如：体外循环管理方面。赞成者认为专科麻醉人员在某一领域精通专业，可减少风险的发生率，但这一问题尚在争议。
 ５．规范医疗行为与职责
    为减少无谓的失误或在事故发生后能及时，规范地去抢救、处理，并在以后的医患纠纷中，取得有效的法律依据，我们可以参照美国ASA制定的工作指南，监测标准等，制定出统一的麻醉科业务规范操作手册，以便麻醉医师工作中有章可循，并根据不断出现的新情况及时更新手册或指南。其次是明确各级医师职责，特别是每天值班人员，备班人员职责，一旦事故发生，能及时呼叫到有关人员前来抢救处理，而不是职责不清，相互推诿，推卸责任。
 ６．设备--维护与记录
    在麻醉过程中相对于人为错误而言，由设备故障导致的意外少见，但确实存在与设备有关的问题。由渐进的老化过程导致的仪器故障与突发事件造成的仪器故障是有区别的，后者常无法避免，而前者的防备重点应放在预防性的设备维护和定期的（每4至6个月）质检，并记录有关情况。
    麻醉设备何时废弃并更新也是一个值得注意的问题。更新作废的麻醉机和呼吸设备应是降低风险的一个关键因素。一台麻醉机的有效寿命通常是十年。超过二十年使用寿命的麻醉机达不到现在生产的新机器的安全标准（如蒸发罐的封闭和新鲜气流比例的保护）且不能溶入八十年代后迅速发展的技术，而许多这些标准和技术直接关系到防止意外的发生。此外麻醉科必须有充足的备用仪器对发生故障的仪器进行补救。废置的设备要用大的标签明确标明日期、时间、发现者以及问题的细节。负责人员须移走设备，作记录并进行维修。以下指出的是有关仪器故障而引发意外事件的应对：如果发生麻醉意外，并怀疑与某设备有关时，应立即隔离该设备，保留此物证，不允许任何人尤其是设备维护人员动它。如果发生严重事故，有必要对设备进行排查时，必须在事故后的特定时间由一组专门人员参加，其中包括：风险管理小组成员、生产商、维护人员、原告和被告的律师、公证人员、保险公司代表等共同参加检查。

７．知情同意
    目前，国内大型综合医院麻醉医生已获得单独的麻醉知情同意书。因为麻醉医生需要承担完全独立的只与麻醉相关而独立于手术之外的"实质性风险"。这已成为麻醉风险或质控管理中的标准之一。期望外科医师详细讨论麻醉的风险是不够的。什么样的风险应当在麻醉知情同意书中讲明呢？这就要把握好平衡，既要给出足够的信息让病人或其家属做出决定，又不能让病人被一长串的潜在的、罕见的、严重并发症所吓倒。正式的书面同意书对于麻醉谈话是必要的，仅在病历上行简单的书面签字是不够的，因为可能被认为病人或家属在不理解的情况下签字。所以需要单独的麻醉知情同意签字记录单。所有这些措施在诉讼发生中有助于麻醉医师的辩护。
 ８．保存记录
  由于麻醉记录不充分、不全面或是字迹难以辨认，导致无数的麻醉诉讼败诉，甚至有些并非责任事故。麻醉记录单是有关麻醉病例的所有信息中的最基本载体。法律认可的是：如果你没有把它记录下来，那么它就没有发生过。即使使用最好的麻醉监护也不能起到辩护作用，因为你没有详细的记录，无法说明监护的存在。很显然如果发生意外，应当在麻醉单中详细的记录并归纳总结。这项工作应做得越快越好，以供备查。
 ９．重视病例和死亡的讨论及知识更新
    实行风险管理的另一个重要环节是科室应定期或及时召开病案、死亡病例讨论会及知识更新讲座等。可以就一些问题或特殊病例进行全面讨论分析，总结经验教训，以便于全体人员受益。这些讨论或讲座会将对科室的整体技术水平提高产生积极的影响，从而起到减少麻醉意外发生的作用。
 10.如何应对麻醉意外
    一个麻醉医生即使技术再好，在他的专业生涯中至少会有可能卷入某一重大麻醉意外事件中。如何应对？并将其损失减小到最低程度？笔者建议：1积极抢救、处理病人；2及时呼叫求助；3在上级医师帮助下控制事态的进一步发展；4做好记录；5隔离有关可怀疑的仪器、药品等；6向有关部门报告。
三、结语
  在麻醉风险管理中，病人应享受的医疗质量问题和麻醉医师牵涉的责任问题是并存的。在现今快节奏的时代，麻醉医师的精神压力不断增加，工作范围的不断扩大，面临新的挑战与机遇。上述提出的麻醉风险管理原则的运用，笔者希望能起到"抛砖引玉"的作用，通过大家的努力将有助于降低病人和麻醉医生的风险。