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子宫破裂的诊断和治疗
张建平，王曌华
　　摘要: 子宫破裂可以发生在妊娠的各个时期，分娩期以及产后期。不同的子宫破裂，其临床表现也不尽相同。胎儿监护胎心率、超声以及核磁共振成像等是确诊子宫破裂的重要辅助手段。而治疗时需根据孕产妇及胎儿的不同情况选择个性化的治疗方案。
　　关键词: 子宫破裂; 危险因素; 罕见子宫破裂
　　Abtract: Uterine rupture can occur during different periods of pregnancy，parturition period and postpartum period. The clinical manifestations of different uterine rupture are not the same. Fetal monitoring，ultrasound and magnetic resonance imaging are all important supplementary means to diagnose the uterine rupture. According to the different situation of maternal and fetal，the individuation therapeutic regimen should be chosen.
　　Keywords: uterine rupture; risk factor; infrequent uterine rupture
　　子宫破裂为产科严重的并发症，威胁母儿生命。其发生率在发达国家如美国为 0. 04% ～ 0. 1%; 而在发展中国家如我国的发生率为 0. 1% ～ 0. 55%; 在不发达的国家和地区其发生率更高。近年国内报道子宫破裂者孕产妇病死率约为 12%，围产儿死亡率为 90% 左右，子宫破裂占产妇死亡总数的 6. 4%[1]。因此，应当引起产科医生的高度重视。
　　1 子宫破裂的危险因素
　　子宫破裂可以分为瘢痕子宫破裂与非瘢痕子宫破裂。瘢痕子宫破裂约占 58. 15%，非瘢痕妊娠子宫破裂的发生率是 1/15 000 ～ 1/8000，但由于选择阴道分娩的孕妇人数较多，因此，这两者的实际发生人数相差并不大。
　　1. 1 子宫破裂的普遍危险因素 ( 1) 梗阻性难产: 包括骨盆狭窄、胎位异常、巨大胎儿，脑积水或骨盆内有肿瘤阻塞等。( 2) 催产: 无论使用什么方法来催产，都将使子宫破裂的危险性增加。对于瘢痕妊娠的妇女，在分娩过程中使用前列腺素 E2( prostaglandin E2，PGE2) 联合缩宫素时，其子宫破裂发生率会明显升高，并且使用频率比使用剂量更具有威胁。( 3) 创伤: 在临产时受到创伤的孕妇相较于那些没有受到创伤的孕妇会发生更为严重的并发症，包括子宫破裂的优势比为 43( 95% 可信区间为 19 ～ 97)[2]。( 4) 胎盘植入: 近年来随着人流率及剖宫产率的提高，植入性胎盘的发生率也有上升趋势。植入性胎盘并子宫破裂多发生于妊娠中晚期[3]。胎盘植入后由于子宫内膜以及肌层组织的改变，子宫破裂更易发生并且症状更不明显。( 5) 多产:分娩 4 胎以上的经产妇发生子宫破裂的概率比 4 胎以下的高 3 倍，7 胎以上高 7 倍以上。这是由于多次妊娠及分娩使肌纤维损伤或瘢痕形成。
　　1. 2 瘢痕子宫破裂的一些特殊危险因素 ( 1) 与前次剖宫产的伤口位置有关: 目前广泛采用的子宫下段横切口剖宫产，如果切口位置选择不当，选择在子宫体部或与下段交界处，缝合时易出现上下切缘解剖对合不良而影响愈合，增加子宫破裂发生的风险。( 2) 与前次剖宫产采用的缝合方式有关: 近年来，剖宫产时子宫的单层缝合因更简便的操作而得到了广泛应用。但一项将近 3000 例的队列研究表明，相对于双层缝合，采用单层缝合的孕妇再次妊娠时子宫破裂的发生率会提高 4 倍，为 3. 1%。而采用双层缝合的孕妇其发生率仅为 0. 5%[4]。( 3) 与前次剖宫产术后切口愈合情况有关: 术中切口延裂，易造成切口局部血肿和感染，愈合后瘢痕组织大，再次妊娠时瘢痕会限制子宫下段形成，更易发生破裂。( 4) 与剖宫产的次数有关: 进行过两次剖宫产的孕妇再次妊娠时子宫破裂的发生率为 1. 7%，而仅行过一次剖宫产的孕妇子宫破裂的发生率为 0. 6%[5]。( 5) 与两次妊娠间隔的时间长短有关: 当妊娠间隔短于 6个月时，再次妊娠发生子宫破裂的发生率为 2. 7%。倘若采用更长的时间间隔，该发生率仅为 0. 9%[6]。目前普遍认为剖宫产过后 2 ～3 年再次妊娠是较为安全的。
　　2 子宫破裂的诊断
　　根据孕产妇不同的病史，子宫破裂的时间、部位、范围、出血量、胎儿以及胎盘的情况不同，其临床表现也是变化多样的。
　　2. 1 临床表现 ( 1) 妊娠期子宫破裂多发生于妊娠中晚期，妊娠早期少见。①妊娠早期: 多为瘢痕子宫的破裂，少见。多表现为“安静状态破裂”，容易漏诊。Ramphal 等[7]认为: 发生在非分娩期、有子宫下段瘢痕的子宫破裂，如羊膜囊仍然保持完整，没有血液或者只有很少的血液流入腹腔及阴道。影像检查应该关注子宫的大小，有剖宫产史者妊娠时增大的子宫表现出宫外孕的影像特点时对于子宫破裂有着高度警示的作用。②妊娠中晚期: 此时发生的子宫破裂亦多为瘢痕子宫破裂，偶尔为穿透性胎盘植入并子宫破裂。患者常表现腹痛、阴道流血以及恶心、呕吐等。多数情况下，患者出血量不多，生命体征较为稳定，腹膜刺激征不明显，加上妊娠生理性血容量增加，出血在 30% 左右可无血压下降，故易误诊为外科或内科疾病。如果子宫破裂影响到了膀胱，可能会发生血尿。有时，破裂可诱发宫缩，宫缩多不协调，疼痛逐渐延及全腹。出现腹膜刺激征，移动性浊音阳性，甚至休克，胎儿出现窘迫甚至发生胎死宫内。腹腔穿刺可抽出不凝血。多数患者因不明原因腹腔内出血，开腹探查术时才发现子宫破裂; 少数患者则因其他原因行剖宫产术时发现子宫不完全破裂。( 2) 分娩期: 最常见，此期子宫破裂既可为瘢痕性，亦可为非瘢痕性。①非瘢痕子宫破裂: 常在分娩时发生，多见于产程长、梗阻性难产的病例。先兆子宫破裂主要表现为产妇烦躁不安、下腹胀痛难忍，并有排尿困难、血尿和少量阴道出血。腹部检查可以发现病理缩复环。阴道检查有时可以发现梗阻的原因。并有胎动频繁、胎儿窘迫的表现。发生子宫完全破裂时主要表现为产妇突然感到下腹撕裂样剧烈疼痛，然后由于血液、羊水、胎儿等进入腹腔，表现为全腹疼痛，并产生休克的征象。此时腹部检查全腹压痛及反跳痛，可叩击移动性浊音，胎动频繁，胎心消失。阴道检查发现宫颈口较前缩小，先露上升，可扪及宫壁裂口。②瘢痕子宫破裂: 发生子宫体破裂时的临床表现同非瘢痕子宫破裂; 发生子宫下段破裂则往往为不完全子宫破裂，其特征为子宫下段切口瘢痕裂开，出血少，又加上腹膜覆盖，故缺乏明显的症状与体征，容易漏诊。( 3) 产后期: 此期的子宫破裂很少见，可能为瘢痕子宫在生产时发生破裂，但在产后常规检查时才发现，也可能为非瘢痕子宫破裂[8]。
　　2. 2 辅助检查 ( 1) 胎心监护: 子宫破裂前较为肯定的表现为胎儿心率各种减速的出现，特别是晚期减速持续较长时间且不恢复。( 2) 超声: 这是诊断子宫破裂以及先兆子宫破裂最为有效的手段。超声若发现子宫下段瘢痕出现缺陷或下段厚薄不均，下段局部失去肌纤维结构或羊膜囊自菲薄的子宫下段向母体腹部前壁膀胱方向膨出，应考虑先兆子宫破裂或者子宫不完全破裂。子宫破裂发生后，胎物均排入腹腔，超声图像非常复杂，应按一定顺序进行检查:①先找已收缩的子宫; ②寻找胎儿是否在腹腔内; ③寻找胎盘。检查重点: 观察子宫大小、内部回声，胎儿情况及腹腔积液情况，并结合临床进行诊断。如果发生了胎盘植入并子宫破裂，超声检查可提示腹腔积液，胎盘后间隙消失，该处子宫肌层低回声带变薄或消失，子宫壁片状液性暗区或胎盘后壁不规则片状液性暗区。彩色多普勒超声可见植入性胎盘与宫壁间出现异常血流呈高速低阻。( 3) 腹腔穿刺以及后穹窿穿刺: 该项检查可以明确腹腔内有无出血，但是一般这项检查阳性的病人其症状及体征也往往较明显，多可诊断，因此，该项检查并非必须。( 4) 阴道检查: 由于阴道检查常可加剧损伤，因此，除了产后疑有子宫破裂者需检查宫腔要进行此项操作外，一般并不提倡。( 5) 血清甲胎蛋白和肌酸激酶: 对于诊断胎盘植入并子宫破裂有重要意义，血清中异常增高的甲胎蛋白和肌酸激酶可作为妊娠期提示穿透性胎盘的生化指标。( 6) 磁共振成像( MRI) : 由于能较为清楚地显示胎儿、胎盘、以及子宫的关系，是子宫破裂超声确诊的重要补充手段。
　　3 几种较为罕见的子宫破裂
　　3. 1 子宫成形术后继发妊娠子宫破裂 Horizonte[9]报道了 1 例子宫成形术后自然妊娠病例，并在 26 周发生子宫破裂。认为这项手术在给病人妊娠希望的同时也增加了子宫破裂的危险性，必须在术前仔细衡量其利弊。
　　3. 2 宫内节育器残留致子宫破裂 宫内节育器残留造成的子宫破裂在我国也屡有报道，可发生在妊娠期。预防的关键在于取出宫内节育器时要检查节育器是否完整，也可通过 X 线检查、B 超检查确定节育器是否有残留。
　　3. 3 子宫腺肌病妊娠发生子宫破裂 刘晓峰等[10]报道了1 例足月妊娠合并子宫腺肌病，进入产程后子宫破裂。这种情况在临床上虽不多见，但后果严重。提示我们应把是否曾患子宫肌腺病作为产前病史询问的要点之一，并与剖宫产史、子宫肌瘤挖除史等共同作为决定分娩方式的重要参考。
　　3. 4 剖宫产瘢痕妊娠 较为罕见。多普勒超声一般能发现瘢痕部位增大的子宫峡部有一妊娠囊或混合性包块，周边血流丰富，妊娠囊和膀胱间有一薄的处于破裂前状态的子宫肌层。MRI 能清晰显示妊娠囊着床前壁，是重要辅助手段。3. 5 残角子宫妊娠并子宫破裂近 3 年我国大约有 10 例左右的残角子宫妊娠误诊、误治，发生子宫破裂的病例报道。该种情况多发生在妊娠中晚期，可通过 B 超检查来辅助诊断。其特点为: ( 1) 除妊娠子宫外，可见一与宫颈相连未孕宫体; ( 2) 正常子宫一侧可见胎囊，外包有薄肌壁。
　　4 子宫破裂的治疗
　　4. 1 一般治疗 密切观察孕妇的生命体征，患者一旦表现出休克的症状，立即积极抢救，输血、输液( 至少建立2 条静脉通道快速补充液体) 、吸氧等，并予大量抗生素预防感染，这在提高该病的预后起着至关重要的作用。
　　4. 2 先兆子宫破裂或者子宫破裂 主要采取手术治疗。
　　4. 2. 1 先兆子宫破裂的治疗 如果处理及时，可保证母儿安全，并避免发展到子宫破裂。应先给大量镇静剂以抑制宫缩，并尽快结束分娩，多数采用剖宫产术。而手术时采用的硬膜外麻醉，本身就是一种抑制宫缩的有效方法[1]。
　　4. 2. 2 子宫破裂的治疗 在子宫破裂发生的 30min 内施行外科手术是降低围产期永久性损伤以及胎儿死亡的主要治疗手段。根据情况判断孕妇是否可以继续妊娠，进而选择合适的手术方式，最大程度的减少对母婴的损害。( 1)子宫修补术联合择期剖宫产术: 适于发生在孕中期，破裂口小，出血量少，孕妇及胎儿情况良好的患者。这一处理方法较少应用，只有 4 例在妊娠中期发生子宫破裂时进行修补，并继续妊娠，最后成功分娩的案例。修补术后主要对病人采取支持疗法并促胎肺成熟等，尽量使其妊娠至孕 34 周后再行剖宫产。( 2) 子宫修补术联合紧急剖宫产术: 年轻女性且裂口不是很大，边缘整齐，子宫动脉未受损伤，破裂时间小于 24h，未发现明显感染症状以及不完全子宫破裂者，可在行紧急剖宫产术的基础上行子宫修补术。( 3) 紧急剖宫产术联合子宫次全切除术或子宫全切除术: 妊娠裂口过大，破裂时间过长，边缘不完整的患者，应及时行子宫切除术。纵形侧边裂口并损伤子宫动脉及其分支者，多需次全切除子宫。而发生下列情况时需全切除子宫: ①子宫横行破裂伴有膀胱损伤; ②子宫多处撕裂包括宫颈或阴道的撕裂; ③古典式瘢痕子宫，整个瘢痕全层破裂延及宫颈或伴有子宫内翻; ④子宫破裂伴严重的宫腔、盆腔感染[1]。( 4) 穿透性胎盘植入并子宫破裂: 一旦发生，均需手术治疗，视胎盘植入部位、植入面积及子宫破裂程度行全宫或次全宫切除术或部分子宫肌层切除术以及双侧输卵管结扎术，如胎盘植入侵及盆腔其他器官，应在手术时一同进行修补。( 5) 阔韧带内有巨大血肿: 需处理血肿。一般采用髂内动脉结扎、清理血块的方法。除此外，也有报道采用压迫止血法，获得满意效果。
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