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围手术期抗菌药使用评估要点
外科预防性使用抗菌药占有相当重要的地位，这主要是为了预防手术部位感染，包括切口感染和深部腔隙或器官感染。合理使用预防用药应做到下列几点：

严格掌握预防用药适应症 误区：预防用药使用率过高
（一） 手术切口分类标准
Ⅰ类（清洁）切口：手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。
Ⅱ类（清洁-污染）切口：手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。
Ⅲ类（污染）切口：新鲜开放性创伤手术，手术进入急性炎症但未化脓区域，胃肠道内容有明显溢出污染，术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者。
Ⅳ类（污秽-感染）切口：有失活组织的陈旧创伤手术，已有临床感染或脏器穿孔的手术。
不同类别切口的感染率有显著不同，据统计不同类别切口的感染率依次为1%、7%、20%、40%。
因此，切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据，但医师常出现“众所周知”分类错误。
（二） 预防用药适应症
1. 一般清洁切口手术（Ⅰ类切口）：如头颈、躯干、四肢的体表手术，以及无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无需使用抗生素。
2. 清洁切口手术范围大、时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多。
3. 清洁大手术，涉及重要脏器，但手术持续时间长、创伤大，且一旦感染后果严重，复杂大手术如开颅手术、心脏和大血管手术、乳腺癌根治术、巨脾切除术。
4. 腔道手术：手术中污染不可避免的胃肠道、呼吸道和女性生殖道的手术。如剖宫产手术、经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。
5. 异物植入术：使用人工材料或人工装置的手术，如人工关节与人工心脏瓣膜置换术、人工血管移植术。
6. 感染高危因素手术：病人有感染高危因素，如高龄、营养不良、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下（如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等）休克（包括术前、术后或术中发生）、特殊肥胖病人、身体远位存在感染病灶等。
7. 污染或感染的手术：术前已发生污染或已有感染如开放性创伤或脏器穿孔者（Ⅳ类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗菌药物，而不是作为预防用药。
8. 经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高。

围手术期抗菌药选用 误区：遴选药物不合理
（一） 选择抗菌谱相适应的抗菌药
1. G+葡萄球菌：头、颈、胸腹壁及四肢手术，以及躯干手术的切口感染，病原菌主要是G+葡萄球菌。
2. G-肠杆菌科细菌：胸、腹部手术深部器官和腔隙感染，主要是肠杆菌科细菌，即大肠埃希菌、克雷伯杆菌、肠杆菌等，在下消化道还有厌氧类杆菌。
3. 铜绿假单胞菌、不动杆菌等：很少有铜绿假单胞菌、不动杆菌等参与，因此无需常规覆盖。
由于手术前无法确定哪一类细菌可能引起感染，一般使用相对广谱，即同时能杀灭G-肠道杆菌和G+葡萄球菌和链球菌的抗菌药，而不使用窄谱抗菌药，但应根据手术部位有所侧重（见表1）。
（二） 围手术期抗菌药的遴选
1. 头孢菌素列为首选。青霉素抗菌谱较头孢菌素窄，耐药严重；氨基糖苷类有耳、肾毒性，不是理想的预防用药。迅速起效是预防用药的基本要求之一，一律使用杀菌剂而不用抑菌剂。碳氢霉烯类用于多重耐药、重症混合感染、免疫缺陷重症感染者，更不可作为预防用药。手术预防用药不能代替严格的无菌操作。
① 一代头孢菌素（头孢唑林、头孢替唑等）：对G+葡萄球菌具有最强的杀菌活性，在预防头、颈、四肢及其他切口感染上有其优势，是最基本的预防用药。
② 二代头孢菌素（头孢呋辛、头头孢替安、头孢西丁、头孢美唑等）：广泛使用预防胸、腹、盆腔手术部位感染。
③ 三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢匹胺等）：必要时可用感染风险高的复杂大手术。如肝胆系统手术，可用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮。
④ 四代头孢菌素（头孢匹罗、头孢吡肟等）和加酶抑制剂抗菌药（头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦）：器官移植患者，由于病人处于明显的免疫抑制状态，需使用覆盖面更广的抗菌药。
2. 联合用药：大多手术无需联合预防用药。禁止抗菌药联合应用，如Ⅰ类（清洁）切口手术、β-内酰胺酶抑制剂的复方抗菌药（肝胆系统手术等另有规定除外）。
① 二、三代头孢菌素加用硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑等）并非所有的手术部位感染都有厌氧菌参与，只有涉及口腔、下消化道、阴道（或创伤）且有明显污染或感染的手术才用或常加用。
② 克林霉素+氨曲南：对青霉素和头孢菌素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，必要时或多可联用。
3. 特殊适应症
① 喹诺酮类：在我国细菌耐药严重，除泌尿系统外，不得作为其他系统的围手术期预防用药。
② 万古霉素：证实有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）所致的切口感染（SSI）流行如病区内近期频发MRSA感染、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术，已知患者定植了MRSA等情况下，才需选用。
表1 围手术期抗菌药选用
常用品种
预防用药适应症
主要特点
一代头孢：头孢唑林、头孢替唑等
对G+葡萄球菌具有最强的抗菌活性，在预防头、颈、四肢及其他切口感染上有其优势，是最基本的预防用药；一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，以及无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，多无需使用抗菌药。
①抗菌谱：对G+菌有效，包括产金霉素金葡菌，作用>第23代头孢；部分G-菌有效。
②对β-内酰胺酶稳定性较差，<2、3代头孢。
③有一定肾毒性。
二代头孢：头孢呋辛、头头孢替安、头孢西丁、头孢美唑等
广泛使用预防胸、腹、盆腔手术部位感染；腔道手术如手术中污染不可避免的胃肠道、呼吸道和女性生殖道的手术。
①抗菌谱：对G+菌作用<第一代头孢，G-菌作用较强，对厌氧菌有一定作用，但对绿脓杆菌无效。
②对G-菌产生的β-内酰胺酶稳定，>第一代头孢。
③肾毒性<第一代头孢。
三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢匹胺等
必要时可用感染风险高的复杂大手术。手术植入物如使用人工材料或人工装置的手术，如人工关节置换术、人工心脏瓣膜置换术、人工血管移植术。
①抗菌谱：对G+菌作用<第1、2代头孢，G-菌作用强，对厌氧菌、绿脓杆菌有效。
②对G-菌产生的β-内酰胺酶稳定高于第1、2代头孢。
③几无肾毒性。
四代头孢菌素和加酶抑制剂抗菌药：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等
器官移植患者，由于病人处于明显的免疫抑制状态，需使用覆盖面更广的抗菌药。清洁大手术，但手术时间长、创伤大，且一旦感染后果严重，复杂大手术如开颅手术、心脏和大血管手术、乳腺癌根治术、巨脾切除术。胆道感染手术。
四代头孢：①抗菌谱：对G+菌作用>第3代头孢，G-菌、厌氧菌、绿脓杆菌强有效。
②对β-内酰胺酶稳定高，>第1、2、3代头孢。
③ 无肾毒性。
加酶抑制剂抗菌药：①对β内酰胺耐药菌强。②不推荐用于新生儿和早产儿，哌拉西林他唑巴坦用于儿童。
加用硝基咪唑类如甲硝唑、替硝唑
并非所有的手术部位感染都有厌氧菌参与，只有涉及口腔、下消化道、阴道（或创伤）且有明显污染或感染的手术才用或常加用。
①针对厌氧菌；②妊娠早期应避免用。哺乳期应停止哺乳。③用药期间禁酒及含酒精药品、饮料。
克林霉素+氨曲南
对青霉素和头孢菌素过敏者，必要时或多可联用。
克林霉素①针对G+球菌；②应缓慢滴注③避免与其他神经肌肉阻滞剂合用出现协同作用
氨曲南①针对G-杆菌；②分布广；③过敏体质慎用。
喹诺酮类
在我国细菌耐药严重，除泌尿系统外，不得作为其他系统的围手术期预防用药。
妊娠期及哺乳期、18岁以下未成年者避免使用。
糖肽类如万古霉素与去甲万古霉素
证实有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行（如病区内近期频发MRSA感染）、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术，已知患者定植了MRSA等情况下。
①耐药革兰阳性菌的严重感染②肾、耳毒性③与麻醉药合用，可能引起血压下降，应分瓶减缓其滴注速度，注意观察血压。
其他抗菌药
碳氢霉烯类如亚胺培南西司他丁、美罗培南和帕尼培南倍他米隆等，用于多重耐药，重症混合感染、免疫缺陷重症感染者，不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。青霉素抗菌谱较头孢菌素窄，耐药严重。氨基糖苷类有耳、肾毒性，不是理想的预防用药。手术预防用药一律不用抑菌剂如大环内酯、四环素等。

掌握用药时机 误区：用药时机不当
预防用抗菌药的时机是保证整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血和组织中有效抗菌浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期。此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。但药并非越早越好，提前几天的过早给药反而无益，属无的放矢，而且摒弃病房过早给药方式，由麻醉师开抗菌药在手术室给药。可提示克林霉素、万古霉素的相互作用，并麻醉单上注明使用时间与追加时间。此外，手术开始前和手术中不用药手术后回病房再用药，会错过有利时机，与不用药已无很大差异。
肌注、口服给药因存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用。
头孢菌素宜在全身麻醉开始诱导（或硬膜外麻醉穿刺）时，即切开皮肤前30min开始静脉给药，溶媒体积不超过100ml，并在30min内滴完。必须保证抗菌药物有效浓度覆盖手术的全过程。鉴于最常用的β-内酰胺类抗菌药物的血清半衰期一般不超过1.5-2h（头孢曲松除外），如果手术持续3h以上，需要再给一个剂量，否则在其后的时间里将失去抗菌药物的有效覆盖，而这正是抗菌药物产生耐药的原因之一，手术出血量大者（>1500ml）也应适当追加剂量。
万古霉素（0.5-1g静脉给药）或去甲万古霉素（0.4-0.8g静脉给药）、克林霉素（0.6-0.9g静脉给药）有严格滴速，即进入手术室就给药，并在2h内切开皮肤前滴完，注意其与麻醉药等的相互作用。氨曲南（1-2g静脉给药），与萘呋西林钠、头孢拉定、甲硝唑和万古霉素有配无禁忌。
局部使用抗菌药物，如腹腔冲洗、灌注，伤口内撤布，伤口周围注射，对感染并无确切的预防效果，不予提倡，抗菌药物缓释系统，如PMMA庆大霉素/万古霉素骨水泥或胶原膜，可能有一定使用价值。
合理疗程 误区：用药时间过长
短程基本上是一次性预防性用药的优点在于：①减少不良反应；②不易诱导产生耐药菌株；③不易引起肠道菌群紊乱；④减轻病人经济负担；⑤减少护理工作量。
术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果。手术后继续用药数天直到拆线是没有必要的，不仅无益，而且有害（如发生药物不良反应、诱导细菌产生耐药性）。用药时机不同，用药期限也应不同（见表2）。
1. 择期性手术：手术开始前30min经静脉给药，手术持续时间可超过3h者，追加一个剂量（使用半衰期长的抗菌药如头孢曲松除外），手术后不再用药；若患者有明显的感染高危因素或使用人工植入物，可再用一次或数次到24h，特殊情况下可延长到48h；
2. 急症手术：如果不伴有复杂情况如穿孔、坏疽、积脓，且手术能够完整清楚感染灶（器官）者，如急性单纯性阑尾炎，用药方案同上；
3 手术前已经发生污染：如开放性创伤，就诊时立即使用抗菌药，若伤后3-4h内能得到抗菌药治疗，除手术开始前再给一个剂量外，手术后宜用药1-2天；伴空腔脏器破裂者，宜用药2-3天；
4. 伤后应诊晚（大于8h），未能及时得到抗菌药治疗，且污染较重或伴有空腔脏器破裂者，宜用药5天左右；器官移植患者，手术后则需用药数天（3-5天）；
5. 手术时或手术后发现已经感染：宜制定治疗性用药方案，不属于预防性用药范畴。严重污染或已有感染或脏器穿孔者（Ⅳ类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗菌药物，而不是作为预防用药。
表2 合理疗程评估
手术类型
特殊性
疗程
择期性手术
小手术持续<3h者，术后不再用药；复杂大手术持续超过3h者，出血>1500ml者，追加一个剂量（使用半衰期长的头孢曲松除外），术后不再用药；
术前1次至数次
急症手术
感染高危因素手术或人工植入物的腹股沟疝修补术，除术前按规定给药外：开放性创伤，就诊时立即使用抗菌药，除术前再给一个剂量外；
至术后24-48h
手术前已经发生污染
开放性创伤或伴空腔脏器破裂者，若伤后3-4h内能得到抗菌药治疗，除术前再给一个剂量外
术后用药1-2天或2-3天
污染较重
伤后应诊晚（>8h），未能及时得到抗菌药治疗，且污染较重或伴有空腔脏器破裂者；除术前再给一个剂量外
术后用药5天左右
器官移植
使用免疫抑制剂容易感染，除术前按规定给药外
术后用药3-5天
手术时或术后发现已经感染
不属于预防性用药范畴。先正确采集标本细菌培养与药敏试验，再经验治疗与根据药敏试验选择抗菌药。
制定治疗用药方案
预防手术部位感染的其他措施 误区：过度预防用药代替严格的无菌操作
1. 实施Ⅰ类（清洁）切口手术应在符合无菌要求的手术室进行。
2. 尽量缩短手术前住院时间，减少院内感染的机会。
3. 做好术前准备工作，使患者处于最佳状态，如控制糖尿病患者的血糖、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。
4. 手术备皮：毛发稀疏部位无需剪毛；毛发稠密区可以剪毛，且应在进入手术室前即刻备皮。
5. 严格遵守术中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切，局部用温生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，不提倡用抗菌药溶液冲洗创腔或伤口。
6. 尽量不放引流装置，如需放置应使用闭合式引流装置，并尽早拔除。长时间放置引流装置不是持续预防用药的指征。
7. 尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤，使用可吸收缝线缝闭切口皮肤以下各层组织。需出院后拆线的手术患者尽可能到病房由手术医生负责拆线。若发现切口感染，应及时进行相关抗感染治疗，有渗出或脓液的应及时取样做病原学检查。
8. 需连台的Ⅰ类（清洁）切口手术应安排在Ⅰ类（清洁）切口手术后。在污染或污秽切口手术后应关闭手术室进行消毒，符合要求方可实施连台手术。
9. 术前患者和医护人员的准备、环境消毒、器械灭菌、术中通风、围手术期保温、术后伤口护理等。

（文章来源：重庆医科大学附二院）
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