切开,各种缝合技术(2).doc

四.缝合
缝合(suture)是将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建其通道，恢复其功能。是保证良好愈合的基本条件，也是重要的外科手术基本操作技术之一。不同部位的组织器官需采用不同的方式方法进行缝合。缝合可以用持针钳进行，也可徒手直接拿直针进行，此外还有皮肤钉合器，消化道吻合器，闭合器等。
缝合的基本步骤
以皮肤间断缝合为例说明缝合的步骤（图20）
⑴． 进针 缝合时左手执有齿镊，提起皮肤边缘，右手执持针钳（执法见前面章节），用腕臂力由外旋进，顺针的弧度剌入皮肤，经皮下从对侧切口皮缘穿出。
⑵． 拔针 可用有齿镊顺针前端顺针的弧度外拔，同时持针器从针后部顺势前推；
⑶． 出针、夹针 当针要完全拔出时，阻力已很小，可松开持针器，单用镊子夹针继续外拔，持针器迅速转位再夹针体（后1／3弧处），将针完全拔出，由第一助手打结，第二助手剪线，完成缝合步骤。

图20 缝合步骤 （1）进针；（2）拔针；（3）出针；（4）夹针
缝合的基本原则
⑴． 要保证缝合创面或伤口的良好对合。缝合应分层进行，按组织的解剖层次进行缝合，使组织层次严密，不要卷入或缝入其他组织，不要留残腔，防止积液、积血及感染。缝合的创缘距及针间距必须均匀一致，这样看起来美观，更重要的是，受力及分担的张力一致并且缝合严密，不致于发生泄漏。
⑵． 注意缝合处的张力。结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准，不宜过紧，换言之，切口愈合的早晚、好坏并不与紧密程度完全成正比，过紧过松均可导致愈合不良。伤口有张力时应进行减张缝合，伤口如缺损过大，可考虑行转移皮瓣修复或皮片移植。
⑶． 缝合线和缝合针的选择要适宜。无菌切口或污染较轻的伤口在清创和消毒清洗处理后可选用丝线，已感染或污染严重的伤口可选用可吸收缝线，血管的吻合应选择相应型号的无损伤针线。
缝合的分类及常用的缝合方法介绍
缝合的方法很多，目前尚无统一的分类方法
按组织的对合关系分为单纯缝合、外翻缝合、内翻缝合三类；每一类中又按缝合时缝线的连续与否分为间断和连续缝合两种；按缝线与缝合时组织间的位置关系分为水平缝合、垂直缝合；有时则将上述几种情况结合取名。按缝合时的形态分为荷包缝合、半荷包缝合、U字缝合、8字缝合、T字缝合、Y形缝合等。另外还有用于特别目的所做的缝合，如减张缝合、皮内缝合、缝合止血等。
常见缝合方法简介：
1． 单纯缝合法：使切口创缘的两侧直接对合的一类缝合方法，如皮肤缝合。
⑴． 单纯间断缝合（interrupted suture）：操作简单，应用最多，每缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合，尤其适用于有感染的创口缝合（如图21）。

图21 单纯间断缝合
⑵． 连续缝合法(continous suture)：在第一针缝合后打结，继而用该缝线缝合整个创口，结束前的一针，将重线尾拉出留在对侧，形成双线与重线尾打结。见图22。

图22 连续缝合法

图23 连续锁边缝合法

图24 两种8字缝合法
⑶． 连续锁边缝合法(lock suture )：操作省时，止血效果好，缝合过程中每次将线交错，多用于胃肠道断端的关闭，皮肤移植时的缝合。如图23。
⑷． 8字缝合：由两个间断缝合组成，缝扎牢固省时，如筋膜的缝合。如图24。
⑸． 贯穿缝合法：也称缝扎法或缝合止血法，此法多用于钳夹的组织较多，单纯结扎有困难或线结容易脱落时。常有两种，方法如前述。
2． 内翻缝合法：使创缘部分组织内翻，外面保持平滑。如胃肠道吻合和膀胱的缝合。
⑴． 间断垂直褥式内翻缝合法：又称伦孛特(Lembert)缝合法，常用于胃肠道吻合时缝合浆肌层。见图25。

图25 间断垂直褥式内翻缝合法
⑵． 间断水平褥式内翻缝合法：又称何尔斯得（Halsted）缝合法，多用于胃肠道浆肌层缝合。如图26。
⑶． 连续水平褥式浆肌层内翻缝合法：又称库兴氏（ Cushing ）缝合法，如胃肠道浆肌层缝合。见图27。
⑷． 连续全层水平褥式内翻缝合法：又称康乃尔（ Connells）缝合法，如胃肠道全层缝合。见图28。

图26间断水平褥式内翻缝合法

图27 连续水平褥式浆肌层内翻缝合法

图28连续水平褥式全层内翻缝合法
⑸． 荷包缝合法：在组织表面以环形连续缝合一周，结扎时将中心内翻包埋，表面光滑，有利于愈合。常用于胃肠道小切口或针眼的关闭、阑尾残端的包埋、造瘘管在器官的固定等。如图29。

图29 荷包缝合
⑹． 半荷包缝合法：常用于十二指肠残角部、胃残端角部的包埋内翻等。如图30。

图30 半荷包缝合(十二指肠残端下角包埋)
3． 外翻缝合法：使创缘外翻, 被缝合或吻合的空腔之内面保持光滑，如血管的缝合或吻合。
⑴． 间断垂直褥式外翻缝合法(Horizontal Mattress Suture)：如松驰皮肤的缝合。见图31。

图31 间断垂直褥式外翻缝合法
⑵． 间断水平褥式外翻缝合法（Vertical Mattress Suture ）：如皮肤缝合。如图32。

图32 间断水平褥式外翻缝合法
⑶． 连续水平褥式外翻缝合法 ：多用于血管壁吻合。图33。

图33 连续水平褥式外翻缝合法
⑷． Y形缝合：见图34。

图34 Y形缝合
⑸． T形缝合法：见图35。

图35 T形缝合法
4． 减张缝合法（Retension Suture）：对于缝合处组织张力大，全身情况较差时，为防止切口裂开可采用此法，主要用于腹壁切口的减张。缝合线选用较粗的丝线或不锈钢丝，在距离创缘2－2.5cm处进针，经过腹直肌后鞘与腹膜之间均由腹内向皮外出针，以保层次的准确性，亦可避免损伤脏器。缝合间距离3－4cm，所缝合的腹直肌鞘或筋膜应较皮肤稍宽。使其承受更多的切口张力，结扎前将缝线穿过一段橡皮管或纱布做的枕垫，以防皮肤被割裂，结扎时切勿过紧，以免影响血运。如图36。

图36 减张缝合法
5． 皮内缝合法：可分为皮内间断及皮内连续缝合两种，皮内缝合应用眼科小三角针、小持针钳及0号丝线。缝合要领：从切口的一端进针，然后交替经过两侧切口边缘的皮内穿过，一直缝到切口的另一端穿出，最后抽紧，两端可作蝴蝶结或纱布小球垫。常用于外露皮肤切口的缝合，如颈部甲状腺手术切口。其缝合的好坏与皮下组织缝合的密度、层次对合有关。如切口张力大，皮下缝合对拢欠佳，不应采用此法。此法缝合的优点是对合好，拆线早，愈合疤痕小，美观。如图37、38。
随着科学技术的不断发展，除缝合法外，尚有其他的一些闭合创口的方法，如吻合器，封闭器，医用粘胶，皮肤拉链等。

图37 皮内间断缝合

图38 皮内连续缝合

五、剪线、拆线
剪线 是将缝合或结扎后残留的缝线剪除，一般由助手操作完成。正确的剪线方法是手术者结扎完毕后，将双线尾提起略偏向手术者的左侧，助手将剪刀微张开，顺线尾向下滑动至线结的上缘，再将剪刀向上倾斜45度左右，然后将线剪断。如图。为了防止结扣松开，须在结扣外留一段线头，丝线留1－2mm，肠线及尼龙线留3－4mm，细线可留短些，粗线留长些，浅部留短些，深部留长些，结扣次数多的可留短次数少可留长些，重要部位应留长。剪线应在明视下进行，可单手或双手完成剪线动作。具体可参阅前面章节。
拆线 是指皮肤切口缝线的剪除，一切皮肤缝线均为异物，不论愈合伤口或感染伤口均需拆线。
拆线的步骤如下：
按一般换药方法进行创口清洁消毒后，用镊子夹起线头轻轻提起，用剪刀插进线结下空隙，紧贴针眼，从由皮内拉出的部分将线剪断。向拆线的侧将缝线拉出，动作要轻巧，如向对侧硬拉可能使创口拉开，且病人有疼痛感，再次清洗伤口后覆盖创面。见图39。

图39 拆线法 （1）剪线 （2）正确抽线法 （3）（4）错误抽线法
拆线的时间 原则上应早期，以减少针眼炎症反应，改善局部血液循环，拆线的早晚应考虑以下几点：⑴切口部位以及各部位血液循环情况；⑵切口的大小、张力；⑶全身一般情况、营养状况；⑷年龄等。如无特殊情况，可按一般规定拆线，日期为：⑴头面颈 4－5天；⑵下腹部、会阴部6－7天；⑶胸部、上腹部、背部、臀部7－9天；⑷四肢10－12天（近关节处可适当延长）、减张缝合后14天拆线。肠线可以不拆，待其自行吸收脱落。有时可根据情况采用间隔拆线。对于已经感染化脓的伤口应及早部分拆线或全拆线，及时换药处理。拆线后如发现愈合不良而有裂开的可能，则可用蝶形胶布将伤口固定，并以绷带包扎。