预防术后感染.doc

关节周围手术感染预防与治疗
关节周围手术感染高危因素
患者自身因素
营养不良、抽烟、酗酒、尿路感染及肥胖。肥胖、年龄较轻及糖尿病为确定的易发生感染的高危因素。病态肥胖的患者（体重指数【BMI】＞50kg/m2）发生感染的几率明显增加）。糖尿病患者发生深部感染的可能性要比非糖尿病患者高出3.1倍。其他的研究证明，对糖尿病患者在围手术期进行严格的血糖控制有益于临床康复。
肥胖也是感染的主要危险因素，与伤口愈合并发症相关。对于因肥胖而感染风险增加的患者，应当告知其风险并推荐降低风险的一些方法。如果病态肥胖患者营养状态较好，建议在行术前行减肥手术。
围手术期因素
1、抗生素使用：预防性使用抗生素能够有效降低ＴＫＡ 术后感染率。抗生素使用的目的和作用仅仅是在于在手术过程中（从皮肤切开至切口缝合）保持手术野有足够的抗生素浓度以杀灭污染手术野的细菌。抗菌药物通过静脉方式给药，而给药时间一般认为在手术部位切开刀口前约６０ ｍｉｎ，在麻醉诱导期给药最为安全。头孢菌素的静脉注射量应当为耐青霉素葡萄球菌最低抑菌浓度的６０ 倍。在切口闭合后，预防性使用的抗生素将不再提供任何保护。但也有学者认为切口闭合后持续使用２４ ｈ 以上的抗生素会降低因放置引流所起的感染风险，并且会增加机体的耐药性 。
2、手术环境：手术室空气中细菌坠落污染是感染的一大来源，这些细菌多来自进入手术室的人员。人体的细菌以及衣物上的细菌会因人员走动以及衣服等物品的抖动而使细菌附着于微尘上，使用层流手术室以及排气服的组合，极大地降低了感染率。
3、术后引流：一般认为，ＴＫＡ 后放置引流管可以防止血肿形成，而血肿会增加局部张力而影响伤口愈合和膝关节活动度，进而增加局部感染的危险。放置的引流管应在２４ ｈ 内拔除，否则会增加感染概率。因此如果不引流，将会减少ＴＫＡ 后感染的发生率，并且引流会延长手术时间以及止血带时间，从增加了围手术期风险。目前为止，尚无临床研究可以确切证实在ＴＫＡ 后放置引流的好处。
4、ＮＮＩＳ 手术患者危险指数：该项指数通过对以下三个指标给每个手术进行评分：（１）患者术前的美国麻醉医师协会评分（ＡＳＡ ｓｃｏｒｅ），ＡＳＡ 评分本身就是患者状况评价的一个指数，它按照身体健康（１ 分）到２４ ｈ 内预期死亡（５ 分）分为５ 个等级。
（２）对伤口污染程度的评价，可分为４ 个级别：伤口洁净，伤口一般洁净，伤口污染，伤口严重污染。（３）手术时间，手术时间的缩短既可减少切口暴露时间，又可减少止血带使用时间，防止局部组织的低氧状态所导致的机体对微生物抵抗力的降低，从而可以降低感染的风险。
5、止血带：止血带能减少术中出血，但同时减少下肢血运，长时间缺血缺氧造成脂肪细胞坏死、皮肤及皮下组织抵抗力下降，从而影响伤口愈合，增加感染的风险。在关节囊缝合前放松止血带，减少下肢缺血时间，降低术后伤口并发症。术后伤口冲洗也被认为可以降低术后感染率，闭合伤口所用的缝线的种类对术后感染也有一定程度的影响。
术后因素
1、异体输血：异体输血的患者术后感染的概率为未输血患者的２１倍。可能的原因是患者血液中被诱生出抗供者的白细胞和血小板表面同种异型的人类白细胞抗原（ｈｕｍａｎ ｌｅｕｋｏｃｙｔｅ ａｎｔｉｇｅｎ，ＨＬＡ）的抗体，多次接受异体输血的患者可发生非溶血性输血反应，引起白细胞减少，使感染的概率极大地增加。术中局部使用低剂量的去甲肾上腺素可以减少手术中的失血，从而一定程度上能够避免异体输血。
2、术后尿路感染：正常情况下，膀胱的尿液是无菌的，进入膀胱的细菌可以通过膀胱的排泄和膀胱壁分泌的有机酸和分泌型ＩｇＡ 的抗菌作用被清除，而由于切口疼痛等原因，患者不能充分排尿或不能主动排尿，使尿液积于膀胱内，细菌在残留的尿液中繁殖，并侵入膀胱壁，从而引起膀胱炎。而尿潴留或排尿不畅，也会继发性引起上尿路感染，多见于术后卧床的患者。目前认为术后尿路感染很可能是血源性传播至关节的，细菌经血液扩散到达手术部位从而导致人工关节周围感染。
3、菌血症：菌血症能够引起血源性感染。术后具上述宿主因素者行牙科手术时需在术前１ｈ 和术后８ｈ 预防性使用第一代头孢菌素以预防假体周围感染。
4、心脏疾病：术后房颤和术后心肌梗死这两个术后危险因素，一是患有严重心脏并发症的患者使用了抗凝血药物，如肝素等已经有研究表明抗凝剂的使用也是术后感染的一个危险因素。第二个原因可能是由于并发心脏疾病的患者身体状态通常较差，从而延长了伤口愈合的时间，增加了术后感染的可能性。
5、其他因素：如长期住院，也被认为是危险因素之一，患者长期在医院中，暴露于各种致病微生物的概率增大，从而增大了感染的可能性。此外，吸烟产生的烟雾中有大量ＣＯ，ＣＯ能够和血红蛋白结合成碳氧血红蛋白，后者对氧有巨大的亲和力，从而使组织缺氧，延长伤口愈合时间，增加感染的危险，所以患者术后应尽量避免与烟草接触。

关节周围手术感染预防措施

  从控制易感因素入手，预防感染。
术前因素:对一般情况差的患者改善全身情况 。合并糖尿病及慢性泌尿系感染的患者应积极治疗原发病，消灭局部感染灶 。
围手术期因素：①手术环境：使用层流手术间 、减少手术参观人数 、使用保护后背的手术衣 、戴双层手套 、手术器械的遮盖等措施都可有效降低感染发生的几率 。使用滤过层流手术室 。②手术因素：完善术前准备，提高手术技术，以期缩短手术时间 。手术时间的缩短即可减少切口暴露于空气中的时间，又可减少止血带使用时间，以防长期的低氧状态导致机体对微生物抵抗力的降低 。③假体因素：铰链式或高限制性假体发生感染的机会较低限制性假体高，原因是前者可产生更多的金属磨屑，而金属磨屑可抑制巨噬细胞对细菌的吞噬能力。
术后因素：术后引流，CPM的合理使用，积极防治血源性感染 。
 预防性抗生素应用：预防性抗生素应用的必要性虽有争议，但大量的临床实践证明预防性抗生素的应用有效的降低了术后感染的发生率，同时相对于无层流手术间的医院而言，预防性抗生素的应用还是必要的 。抗生素的选择：临床多以头孢菌素作为首选，但具体选用何种抗生素及术后抗生素应用时间，临床上尚无统一的认识 。抗生素应用时机：于手术开始，止血带充气前10min经静脉给药，另于术后6h、8h各给一次，术后连续用药1周 。
骨水泥内抗生素应用：在骨水泥中加入抗生素预防感染已得到临床医师的认同，有资料表明同时全身应用抗生素 、骨水泥加入抗生素与仅用上述措施中的一项或不用上述措施相比，其感染发生率最低 。另有资料表明，每40g骨水泥中当掺入抗生素粉末剂量不超过2g时，不会影响骨水泥的生物力学特性 。我们在临床上常选用庆大霉素粉剂 。

TKA术后感染的治疗

TKA术后感染的治疗目标为：消灭感染，使膝关节达到无痛，恢复关节功能 。应根据感染的程度、病人的具体情况选用相对应的治疗方法 。
全身抗生素应用：这与全身预防性抗生素应用不同，在确诊感染后，应通过引流液 、关节穿刺液或感染伤口局部分泌物的细菌培养的药敏试验结果有针对性的选用抗生素 。但单独应用抗生素治疗TKA术后感染疗效有限，有资料表明其感染清除率仅为27％[5]，多数患者仅表现为关节肿胀缓解，分泌物减少，但不能达到清除感染，缓解疼痛及恢复关节功能的目的 。
保留假体的关节清理术：适用于感染早期、低毒性感染，未出现骨感染迹象，假体无松动者 。对于无伤口窦道的急性感染者，打开关节后如无明显脓性分泌物，仅对关节内坏死增生组织进行清 、扩创处置 。术中彻底清理关节内炎性肉芽组织 、滑膜，去除聚乙烯衬垫，进一步仔细清理，清理完毕后关节腔内置入新洁尔灭或稀释后的碘伏液浸泡3min，生理盐水冲洗干净后，置换新的聚乙烯衬垫，放置冲洗及引流管，缝合切口 。术后对流冲洗 。应用时应做好冲洗管与引流管的管理，以防止进液过快，引流不及导致冲洗液由刀口或引流管周缘渗出，渗湿敷料 。我们的经验是冲洗１－２周，拔入水管 。保留引流管１－２周，至每日引流液少于５ml后，拔引流管，同时继续应用有效抗生素７－１０天 。
 二期假体再植术：对于假体松动者则取出假体，将骨床及软组织彻底清创后一期重新植入 。去除假体，清除所有骨水泥后，清除炎性肉芽组织、滑膜、坏死的骨组织，被认为目前清除感染的最佳方法，手术通常分三个步骤进行：①去除假体和骨水泥，关节内彻底清创，通过清创及手术处理使伤口尽可能接近无菌 。关节内放置抗生素骨水泥垫圈进行旷置，闭合关节腔 。②一期清创术后给予敏感抗生素静脉点滴，持续时间不少于4～6周 。③当感染消退，局部软组织条件许可即可植入新的假体 。新假体应以抗生素骨水泥固定，对于骨缺损应以抗生素浸泡的自体或异体骨植骨 。