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1、 P17 北京地区专科医师 口腔科培训基地申请书 (试行) 医院名称 医院负责人 主管部门负责人________________ 培训基地负责人 主管部门联系电话 E-mail地址 申请日期 北京市卫生局监制 填 表
2、 说 明 1.培训基地的申报和认定以专科为单位。凡符合申报条件的学科应认真填写《北京地区专科医师培训基地申请书》。一式四份加盖公章后上交北京医学教育协会专科培训部 2. 专科培训基地所在科室下设相应的亚专科（专业组）名称：如内科下设的心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科与代谢病科等亚专科（专业组）。申报普通专科目录详见表1。 3. 申请书 申请书中凡要求填写的收治病人数、床位使用率、门、急诊工作量等，均按照本院上一年度工作报表如实填写。 （1）表2培训基地所在医院基本情况：联系人可写主管院长或主管部门负责专科医师培训人员的姓名。 （2）表3医院科室设置：应包括医院所设置的临
3、床科室和医技科室等。 （3）表4组织机构：应填写院级、主管培训部门、专业科室三级机构。 （4）表5培训基地支撑条件：其中是否能解决住院医师工资；医师资格和注册管理，是针对招收社会化培训的住院医师。而其中能否解决住院医师各种补贴，是指对外院送入本培训基地的住院医师。 （5）表6填写自评报告：应涵盖培训基地简介、师资队伍、教学、科研状况等评估标准的全部内容。并经过医院审核、盖章后有效。 （6）表7培训基地负责人简介：指本科室主要负责专科医师培训工作的现任科主任，并按表中内容认真填写。 （7）表9医院应配备设备：如医院还有其它大型设备可另填写在空格中。 （8）表10培训基地专有医疗
4、设备：指本专业科室配备的医疗设备。 （9）表11疾病和临床基本技能种类及数量：应按照上一年度疾病统计报表如实填写。 4. 填写申报表内容，应属实、详尽、不漏项。 表1 本次申报普通专科目录： 普 通 专 科 1 内科 2 外科 3 妇产科 4 儿科 5 急诊科 6 神经内科 7 皮肤科 8 眼科 9 耳鼻咽喉科 10 精神科 11 儿外科 12 康复医学科 13 麻醉科 14 医学影像科 15 医学检验科 16 临床病理科 17 口腔科 18 全科医学科 19 医院药师
5、 表2 培训基地所在医院基本情况表 医院地址 邮政编码 联系人 联系电话 电子邮箱 1.医院资质：（在符合的项目方框内划“√”） 医院类型 综合医院 专科医院 教学医院 其他： 医院级别 三级 二级 一级 其他： 医院性质 公立医院 民营医院 私立医院 其他： 经营方式 营利 非营利 其他： 2.教学条件： 年门诊量 万人次 年出院病人数： 万人次 编制总床位数 张 实际开放总床位数 张 教学用房：（在符合
6、的项目方框内划“√”） 20-30座位椅间数□ 30-40座位椅间数□ 40座位椅以上间数□ 图书馆藏书种类： 种 藏书数量： 册 医学信息检索条件（请具体说明） 表3 医院科室设置 医院科室设置名称 床位数（张） 医院科室设置名称 床位数（张）
7、 注：1包括医院所设其他（医技）等科室 2请按普通专科及亚专科填写 表4 组织管理 组织机构名称 组织管理职责范围 负责人姓名 现有住院医师培训相关规章制度、培训实施计划、考试考核等（请列出具体名称）： 表5 支撑条件（在是或否栏处划“√”） 项 目 内 容 是 否 划“是”者请填写具体数值或措施 能提供用于培训基地建设和管理经费
8、 万元/年 能否解决住院医师住宿 平方米/人 是否能解决住院医师工资 元/人/月 是否能解决住院医师夜班费、伙食补贴及各种生活补贴 元/人/月 能否解决住院医师的医师资格和注册管理 已开展住院医师规范化培训工作的经验 年 培训基地承担专科医师培训能力 名∕年 表6 培训基地自评报告 （可另附页） 自评报告内容包括：①培训基地简介：如床位数、专业设置、年收治病人、门、急诊量等。②师资队伍情况 ③教学、科研状况 ④以往培训工作情况
9、 培训基地负责人签字： 医院审核意见（盖章） 年 月 日 表7 培训基地负责人简介 姓名 性别 年龄 学历 学位 职称 职务 担任导师 硕士导师□ 博士导师□ 其他□（请详细注明） 工作简历 教学简历 近五年内获得的省（市）级及其以上科研、教学等成果奖名称、级别及获奖年度
10、 本人曾开展过 哪些相关的研究和发表过哪些相关、相近的文章 本人曾开展过 哪些相关或相近 的培训 13 表8 轮转科室概况 科 室 有无 床位数 （张） 椅位数 （张） 师资人数（名） 医 疗 情 况 主任医师 副主任医师 主治医师 年收治病人数（人次） 床位使用率 平均 住院日 年门诊量 （人次） 年急诊量 （人次） 牙体牙髓科 牙周科 儿童口腔科
11、 口腔黏膜科 口腔颌面外科 口腔修复科 口腔正畸科 口腔颌面影像科 口腔预防科 口腔急诊
12、 表9 相关科室及其条件 相关科室或治疗室 有 无 配套设施或设备名称 相关技术人员数（名） 主任医师 副主任医师 主治医师 急诊科 或配备心电监护设备的急诊科 或心电监护室 放射(影像)科（有从事口腔放射影像工作的专业人员） 病理科（有侧重口腔病理诊断工作的专业人员） 检验科 药剂科
13、 表10 培训基地专有医疗设备 医院应配备设备 设 备 名 称 台 数 设 备 名 称 台 数 设 备 名 称 牙科诊疗椅 牙髓活力测定所需设备 根管治疗所需器械 银汞搅拌机 光敏树脂充填照射灯 牙周探针 超声洁牙机 龈上和龈下深刮器 牙科印模制取托盘
14、 牙科模型制作设备及技工设备 常用牙科器械、材料、药品等 表11 疾病和临床基本技能种类及数量 专业科室 治疗或操作项目名称 年操作例数 治疗或操作项目名称 年操作例数 口腔预防科 预防性充填（包括非创伤性充填） 儿童口腔健康状况调查 局部涂氟 预防咨询 菌斑控制示范 针对不同病种和个体的系统保健 菌斑染色
15、 牙体牙髓科 牙髓和根尖病治疗： 龋病治疗： 活髓保存治疗 单面各类型龋洞充填 干髓术 复面各类型龋洞充填 塑化治疗 前牙光敏树脂充填 前牙根管治疗 后牙根管治疗 根尖手术 牙周科 全口龈上洁治 全口龈下刮治 牙周手术 松牙暂时固定 牙周检查及治疗设计（系统病例） 儿童口腔科 儿童龋病治疗: 儿童牙髓和根尖病治疗
16、 药物涂布治疗 乳牙冠髓切断 窝沟封闭 乳牙根管治疗 乳前牙充填治疗 年轻恒牙根诱导形成 乳磨牙充填治疗 儿童咬合诱导 儿童前牙外伤处理 丝圈保持器 口腔粘膜科 复发性口腔溃疡 慢性唇炎 扁平苔藓 白斑 疱疹性口炎 天疱疮 口腔白念珠菌感染 其他 专业科室 治疗或操作项目名称 年操作例数 治疗或操作项目名称 年操作例数 口腔颌面外科 常见口腔麻醉（传导阻
17、滞、浸润麻醉）及拔牙 阻生牙、埋伏牙或复杂牙拔除 牙槽突手术 各类门诊小手术 口腔修复科 全口义齿 烤瓷桥 单颌?总义齿 后牙铸造冠 可摘局部义齿 后牙铸造 烤瓷冠（或全瓷冠） 桩核（甲）冠 口腔颌面影像科 根尖片投照 常用口腔X线片（全景片、华氏位、颧弓切线位、下颌骨正侧位等） CT片 口腔正畸科 活动矫正器的制作 固定矫治器临床简单操作，包括黏带环、结扎、粘托槽等 用活动矫治器矫治简单错牙合病例 用成固定矫正器矫治简单错牙合病例 口腔急诊科 牙痛的鉴别诊断及处置 口腔颌面部急性炎症的处置 牙外伤的鉴别诊断及处置 口腔急性出血的处置 牙周脓肿的鉴别诊断及处置 急性疱疹性口炎的处置 口腔颌面部软硬组织外伤的处置 口腔病理 齲病、牙周病及牙髓根尖病的病理学表现 口腔软组织切片的操作 口腔常见牙源性肿瘤及囊肿、涎腺肿瘤及口腔癌的病理学表现 各种常见染色 常见口腔黏膜病的的病理学表现
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