抽搐常见病和多发病.doc

一、执业医师抽搐常见病和多发病
1. 子痫:先兆子痫的表现是除高血压和蛋白尿外，出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐等症状，预示即将发生抽搐。
2. 癫痫: 是抽搐中最常见的疾病，是由多种病因引起的慢性脑部疾患，是一组以反复发作为特征的临床症状群。全面性发作和部分运动性发作的核心症状是抽搐发作。非抽搐性癫痫包括：失神发作、简单部分性发作伴有躯体感觉或特殊感觉症状、有自主神经症状的发作、有精神症状的发作以及复杂部分性发作。
3.高热惊厥: 多见于6个月至5岁的婴儿和儿童，常在上呼吸道感染体温突然升高时出现惊厥，抽搐时间短，抽搐停止后一般情况良好。主要与脑膜炎鉴别。
4.新生儿缺血缺氧脑病 出生24～72小时症状最明显，意识淡漠、嗜睡，出现惊厥、反射减弱、肌张力减退、肌阵挛、瞳孔缩小、无中枢呼吸衰竭或较轻，伴心动过缓，1～2周后逐渐恢复，意识模糊持续5天以上者预后差。
5.破伤风: 典型表现是在肌紧张性收缩(肌强直、发硬)的基础上阵发性强烈痉挛，通常最先受累的是咀嚼肌，随后顺序为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌，最后为膈肌。出现牙关紧闭、苦笑、角弓反张等特征性征象。波及膈肌可造成呼吸困难。上述发作可因轻微的刺激，如光、声、接触、饮水等诱发，持续数秒至数分钟不等，反复发作。
6。脑膜炎:多于败血症期的症状同时出现，表现为剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、可出现颈项强直、克氏症及布氏症阳性等脑膜刺激征，患者可有谵妄、神志障碍及抽搐。
8.维生素D缺乏性手足搐搦: 血清钙低于1.75mmol/L时出现惊厥、喉痉挛和手足搐搦。多见于6个月以上的婴幼儿。发作时意识清楚，两手腕屈曲，手指伸直，大拇指紧贴掌心，足痉挛时双下肢伸直内收，足趾向下弯曲呈弓状。.
7. 脑炎: 起病初期，体温在1～2天内高达39～40℃，可有颈部强直及抽搐，此期持续1～3天。
9. 癔症: 常见为痉挛发作、局部肌肉抽动或阵挛、肢体瘫痪、行走不能等。其中痉挛发作与癫痫大发作十分相似，但无口舌咬伤、跌伤及大小便失禁，持续时间也较长，抽动幅度大，多发生于有人在场时。
10. 中毒型痢疾: 中毒型菌痢是急性细菌性痢疾的危重型，起病急骤，突发高热，病情严重，迅速恶化可出现惊厥、昏迷和休克。多见于2～7岁儿童，起病急，发病块，病死率高。
例题: 2岁，男孩，急性出现高热39.5℃，伴有意识障碍，抽搐，呕吐、烦躁不安。双下肢出现点状出血。检查：脑膜刺激征阳性。CSF穿刺为黄绿色液体，压力升高，WBC为主，蛋白质升高，糖下降，考虑诊断：
A.急性化脓性脑膜炎   B.结核性脑膜炎   C.急性脑炎   D.癫痫发作   E.脑肿瘤
答案：1. D，2. A
二、抽搐病因
　1. 颅内疾病
　　(1)颅内感染：各类病毒性、细菌性及真菌性脑炎、脑膜炎、脑脓肿等。
　　(2)脑外伤：产伤(脑挫伤、颅内出血、硬膜撕裂)、急性颅脑外伤、硬膜下或硬膜外血肿、外伤后瘢痕等。
　　(3)寄生虫病：脑内血吸虫病、肺吸虫病、囊虫病、包虫病等。
　　(4)血管性疾病：脑血管畸形、脑动脉硬化症、高血压脑病、脑梗死、脑出血、脑血管炎。
　　(5)肿瘤：大脑凸面的脑膜瘤、神经胶质瘤等。
　　(6)先天异常及变性疾病：结节性硬化、脑-面三叉神经血管瘤(Sturge-Weber综合征)、脑发育不全、小头畸形、脑积水、多发性硬化、老年性痴呆等。
　2. 全身性疾病
　　(1)感染：中毒性肺炎、中毒性菌痢、败血症、百日咳脑病、破伤风、狂犬病等。
　　(2)缺氧：一氧化碳中毒、窒息、肺水肿、休克溺水、严重贫血。
　　(3)心源性缺血：阿-斯综合征、直立性低血压、颈动脉窦过敏等。
　　(4)代谢、营养及内分泌疾病：低血糖、蛋白质及氨基酸代谢异常、低血钙、低血镁、维生素B6缺乏、水电解质及酸碱平衡紊乱、尿毒症、糖尿病酸中毒。
　　(5)外因性中毒：工业毒物(苯、铅、砷、汞等)、农药类(有机磷、有机氯等)、药物(贝美格、洛贝林、尼可刹米、樟脑、戊四氮、番木鳖、印防己毒素、氨苯碱、颠茄、阿托品、东莨宕碱、异烟肼、氯丙嗪、呋喃类、解磷定、山道年等)、植物性(白果、马桑子、地瓜子)、毒鼠强。
　　(6)物理性损害：严重的热射病及日射病、触电等。
　　(7)其他：子痫、结缔组织病、嗜铬细胞瘤、停药综合征(如苯巴比妥、甲丙氨酯)等。
三、抽搐的发病机制
　　抽搐是骨骼肌的强直性、持续性的收缩或间隙性的收缩或二者兼有的发作。抽搐是一组症状群。发病机制有：
　　1. 大脑神经元异常放电造成抽搐 抑制性神经递质GABA和兴奋性递质谷氨酸异常，一些离子通道如钾通道、门控钙离子通道和膜电位的变化(如缺血、缺氧、低血糖、低血镁、各种脑部感染以及毒素作用)，以及一些脑组织病变或结构异常，都可以导致神经元非同步放电而引起抽搐/癫痫发作。
　　2. 非大脑动能的障碍 破伤风杆菌外毒素、士的宁中毒、各种原因的低钙血症可造成脊髓的运动神经元或周围运动神经元兴奋，引起抽搐。
四、抽搐临床表现
　　1. 癫痫发作(惊厥)由于皮质神经元突然异常放电引起短暂大脑功能失调，出现突然意识丧失，肢体和躯干强直性或阵挛性抽搐或两者都由的发作，持续数秒或数分钟，严重者呈持续状态。
　　2. 手足搐搦 间歇发作的手部肌肉的痉挛。手指伸直内收、拇指对掌内收、掌指关节和腕部屈曲的痉挛发作，常伴上肢伸直和外旋。下肢搐搦 时，足趾和踝部屈曲，膝伸直的痉挛发作。
　　3. 抽动 指小范围的骨骼肌不规则、短暂、急速的抽动，引起动作十分轻微并迅速消失。如急速眨眼和歪唇或面部闪动或轻微甩头等。
五、抽搐的体格检查
　1、有无意识障碍： 抽搐发作时以及发作后有无意识障碍有助于癫痫发作的分类。
　2、有无局限性神经系统体征： 如失语、偏瘫等，症状性癫痫发作常有局限性体征。注意瞳孔、光反应、锥体束征等。
　3、不同年龄患者查体的重点不同：婴幼儿注意检查头颅产伤、发育情况;青少年注意外伤、感染(如中耳炎)征象;成年患者注意血压、视乳头水肿、局限性神经系统体征等。
　4、神经系统以外的体格检查： 包括皮肤黏膜改变(一氧化碳中毒、贫血等)，体重(糖尿病、恶性肿瘤)，心、肝、肾及肺部的检查。
抽搐的辅助检查和诊断
六、抽搐辅助检查
　　(1)必须做的检查：血糖、血钙、肝肾功能
　　(2)脑电图(EEG)：EEG是最重要的辅助检查，但并非每个抽搐/癫痫发作的患者均有EEG的异常改变。
　　3)应选择做的检查：腰穿、脑血管造影、头颅CT、MRI、PET等。
　　诊断思路
  抽搐分功能性抽搐和器质性抽搐两种 。
    器质性抽搐分癫痫（包含癫痫发作类型和癫痫病因）和无意识障碍抽搐。无意识障碍抽搐分发作类型（包含手足搐搦、肌痉挛、抽动和癫痫）和病因诊断。
　　首先确定是功能性的(癔症性抽搐)还是器质性的抽搐。根据是否伴有意识障碍，可将器质性抽搐分为两类：①有意识障碍的抽搐，也即视为癫痫。进一步查明抽搐的病因，包括原发性癫痫、高血压脑病、各种颅内感染、出血、肿瘤等。②无意识障碍的抽搐，包括破伤风、手足搐搦(低血钙)、低血镁、碱中毒、药物戒断反应。
七、抽搐病史采集要点

　　1．年龄：儿童以习惯性抽搐、原发性癫痫及抽动秽语综合征常见;20岁以上青壮年发作所致抽搐，多数是继发性的，即存在脑器质性病变;老年人则多考虑低钙血症、心脑血管疾病等。
　 2.关于抽搐的问诊：(1)诱因：有无过度疲劳、大量饮酒、精神紧张、妊娠、缺氧、外伤等; (2)部位：特别是最先开始抽搐的部位，往往提示相应皮质功能损害区;局限性抽搐的病人多数有病因，老年人局限性抽搐伴持续性头痛，提示颅内肿瘤; (3)方式：阵发性抽搐还是频繁发作，频繁全身抽搐可能危及生命，需快速处理; (4)发作时有无意识障碍、外伤、大小便失禁、发作时的姿态、面色、声音、肢体抽搐部位和抽动次数、发作的时间、持续时间、对环境反应，发作后的表现(意识、肢体瘫痪、失语、遗忘、头痛等)。
　　3.伴随症状以及既往病史
　　(1)难产、脑外伤史：有难产史的儿童以及脑外伤的病人，其癫痫发作的比例明显增高; (2)受到精神刺激发作癔病的病人表现为四肢不自主抽搐，多无规律，暗示可加重或减轻，无意识丧失。(3)发热：高热本身会引起抽搐/惊厥，以儿童多见，成年人要考虑颅内感染。
文章来源：昊天锦程教育之执业医师
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