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冠状动脉支架术后腹部外科手术的策略

近年来，随着科技进步和医疗水平的发展，冠状动脉支架技术广泛应用于临床。冠脉支架术后可以有效的改善心肌供血，明显的降低因心肌缺血导致患者死亡的风险，提高患者的生活质量。但是，冠脉支架术后的患者需要接受开腹手术时会面临更多的风险：支架内血栓形成，导致心肌梗塞而致死的风险；冠脉支架术后所需要的抗血小板治疗而导致开腹手术术中、术后出血的风险；以及患者伴有心功能不全、心律失常所导致的风险等等。所有这些风险使得外科医师需要面临更大的挑战，如何选择开腹手术的时机？如何在必须的抗血小板治疗同时降低开腹手术出血的风险？围手术期的相关监测和治疗？都是需要外科医师进行抉择或注意的。本文将就以上问题分别讨论。
一、 冠脉支架术后开腹手术时机的选择
    冠脉支架术后支架内血栓形成会导致灾难性的后果，64%的支架内血栓形成的患者会死亡或发生心肌梗塞；其死亡率为9%～45%[1]。冠脉支架术后施行非心脏外科手术会增加冠脉支架血栓形成的风险，其原因包括：冠脉支架尚未被内皮细胞所覆盖，裸露的支架容易导致血小板聚集形成血栓；双重抗血小板治疗（阿斯匹林和氯吡格雷）被中断以及外科手术本身使得患者处于应激状态，交感神经兴奋导致出现血液高凝状态、和冠状动脉痉挛[2]。同时冠脉支架术后的抗血小板治疗也会增加腹部外科手术出血的风险。文献报道冠脉支架术后90d内施行非心脏外科手术的死亡率为2.5%～21.4%[1]。
    因此在冠脉支架术后尽量延缓外科开腹手术的时机对降低开腹手术的死亡率是十分有益的。延缓开腹手术时机的意义在于冠脉支架植入后，经过一段时间（时间的长短因植入支架类型而不尽相同）支架会被动脉内皮细胞所覆盖（至少是部分覆盖），从而降低开腹手术围手术期内冠脉支架血栓形成的机会[3]。
    冠脉植入裸支架（bare-metal coronary stents，BMS）其血栓形成多发生在支架植入术后的近2周内，而支架植入4周后发生支架内血栓形成的风险会低于0.1%，其原因是BMS可以相对比较快速的动脉内皮化，而其动脉内皮化的时间为4～6周。在支架内皮化后血栓形成的风险明显降低，此时只需要服用阿斯匹林抗血小板治疗，不需要同时服用噻氯吡啶类药物，也降低了抗血小板治疗导致的出血风险。因此在BMS植入术4～6周后施行开腹手术是相对安全的。但是要避免在BMS植入术12周后进行手术，此时支架再狭窄可能开始出现[3]。
    药物涂层支架（Drug-eluting stents，DES）远期再狭窄的发生率远远低于BMS，但是由于涂层药物的作用DES内皮化的速度明显减缓，在支架植入术后12个月内其血栓形成率较高，有文献报道DES术后1.5年发生支架内血栓形成者。DES术后要求双重抗血小板治疗12个月。出于以上原因建议在DES植入术12个月后再施行开腹外科手术[3]。
    以上对冠脉支架术后开腹手术时机的建议是基于择期的腹部手术，而急诊或限期手术则需要视具体情况而定，此时以专科情况决定开腹手术时机更为重要。
二、冠脉支架术后开腹手术围手术期抗血小板治疗
    冠脉支架术后需要抗血小板治疗，其治疗原则为：需要终生服用阿斯匹林抗血小板治疗。BMS术后4周内、DES术后12月内需要阿斯匹林和噻氯吡啶（抵克力得或氯吡格雷）双重抗血小板治疗。也有学者建议西罗莫司涂层支架术后需要双重抗血小板治疗3个月，而紫杉醇涂层支架术后需要双抗时间为6个月[4]。
    冠脉支架术后短期内停止双重抗血小板治疗将会明显增加急性支架内血栓形成的风险，文献报道在支架术后1月内发生此严重并发症而导致的死亡率为15%～45%；在DES植入术后远期停用抗血小板治疗同样会明显增加支架内血栓形成的危险[5]。
    在考虑到很可能出现或已经出现导致生命危险的出血的情况下可以酌情停用抗血小板治疗，但是在决定停止抗血小板治疗前，一定要权衡出血的风险和支架内血栓形成所导致的风险。对于应用DES的患者在决定停用噻氯吡啶类药物的同时必须坚持服用阿斯匹林抗血小板治疗，并要在尽可能早的时间恢复服用噻氯吡啶[3]。
    支架术后所必需的抗血小板治疗会增加腹部外科手术出血的风险。阿斯匹林和氯吡格雷抗血小板作用机制不同，均能够不可逆的抑制血小板功能，延长出血时间。血小板的功能要在停用上述药物7～10天后才能够完全恢复，因此临床上如果需要术前停用抗血小板治疗，则应在手术前5-7天停用抗血小板药物。
    目前并无充分的研究证实其他药物可以替代阿斯匹林和噻氯吡啶的抗血小板作用[5]。
    对于血管外科开腹手术的病例，多需要打开后腹膜，手术创面比较大，创面渗血较多；动脉重建的吻合口也是容易发生出血的部位；如果需要腹主动脉-股动脉人工血管转流的病例，其腹膜后隧道更是容易出血的部位。由于以上原因，我们对于应用DES术后6个月的患者，在术前5～7天开始应用低分子肝素皮下脂肪注射，0.1ml/Kg体重，Q12h应用；同时停用阿斯匹林和氯吡格雷。腹部手术当日晨停用低分子肝素。术后当日给与普通肝素静脉泵入或术后48～72h后给予低分子肝素皮下脂肪注射。待患者胃肠功能恢复能够进食后加用口服抗血小板治疗，停用肝素。普通肝素静脉泵入剂量根据ACT（每6～8小时测1次）调整，控制ACT于200～300秒之间，其优点在于应用肝素剂量相对较少；可以根据ACT结果随时快速调整用药剂量；一旦发现有严重的出血事件发生可以立刻停用肝素抗凝治疗，体内残留肝素多能很快代谢而无须鱼精蛋白拮抗治疗。以此方法我们治疗30余例患者，在治疗期间无心绞痛、心梗发生或因冠脉事件而死亡者；有1例腹主动脉瘤术后当日出现血色素下降2g/dl，考虑为腹膜后创面出血（非吻合口出血），停用肝素并给予输血治疗后出血逐渐停止，胃肠功能恢复后给予双重抗血小板治疗，患者痊愈出院。其余病例无出血明显增多而需要干预治疗者。
    需要指出的是以上治疗只是我们的经验之谈，并无更多理论或临床依据证实，还需要进一步的临床研究给予论证。
三、冠脉支架术后开腹手术围手术期的监测和其他治疗
    针对冠心病的病理生理特点术中、术后心电监测、有创血压监测、氧饱和度监测以及中心静脉压力监测都是十分必要的。对于怀疑有急性心肌缺血发生者，在复查心电图的同时需要监测心肌酶和肌钙蛋白的动态变化，但需要考虑到开腹手术对骨骼肌的损伤可以导致心肌酶明显增高和肌钙蛋白轻度升高。
    有证据证实围手术期应用β受体阻断剂（包括静脉应用此类药物），将心率控制在70次/分以下，可以降低发生急性心肌梗塞的风险。钙通道拮抗剂的应用可以降低心肌缺血和室上性心动过速的发生率，从而降低心肌梗塞和致死的风险。围手术期控制血压平稳于正常水平是十分重要的，过高的血压在增加心肌耗氧的同时会增加出血的风险；而低血压可能导致重要脏器灌注不足，甚至急性血栓形成，有临床研究表明围手术期应用α-2受体激动剂，在最小的影响血液动力学的前提下可以明显降低围手术期死亡率。并无证据证明围手术期确切的镇痛治疗可以降低死亡率，但是镇痛治疗确实可以缓解患者的紧张情绪、降低心肌耗氧量；需要注意的是镇痛治疗可能会延缓胃肠功能的恢复[3]。
    总之，影响冠状动脉支架术后腹部外科手术的因素是多方面的，需要外科医师、心脏内科医师、麻醉科医师以及其他相关医师共同参与，制定治疗方案，共同监测患者的病情变化。而其治疗策略并不是单纯几项治疗原则所能概括并指导的，需要根据每个病例的不同特点制定个体化的治疗方案。同时其治疗风险相对较大，并难以完全避免，需要医师和患者对此有深刻的理解、谨慎施行。
参考文献
1．Riddell JW, Chiche L, Plaud B, et al. Coronary stents and noncardiac surgery. Circulation.2007,16.378-382.
2．Schouten O, Domburg RT, Bax JJ, et al. Noncardia sugeru after coronary stenting: Early surgery and interruption of antiplatelet therapy are associated with an increase in major adverse cardiac events. JACC. 2007,1:122-125.
3．Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Executive Summary. Circulation. 2007,23:1-26.
4. Brilakis ES, Banerjee S, Berger PB. Perioperative management of patients with coronary stents. JACC.2007,22:2145-2150.
5．Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes.

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