糖皮质激素临床滥用现状及合理应用原则.doc

2014-03-19主任加工
糖皮质激素临床滥用现状及合理应用原则
孙博文1，董碧蓉2
(1.成都医学院，四川 成都 610081； 2.四川大学华西医院，四川 成都 610041)

[中图分类号]R969.3 [文献标志码]A doi:10.11851/j.issn.1673-1557.2014.02.0

糖皮质激素类(glucocorticoid)药物临床应用广泛，生理剂量的糖皮质激素在体内应用广泛，对维持机体内环境平衡起着非常重要的作用；。药物剂量的糖皮质激素具有的抗炎、抗过敏、抗毒素、抗休克及免疫抑制等多种作用，在病情危急、挽救生命时可发挥其独特的功效。然而，临床滥用糖皮质激素的情况非常突出，不仅造成药物浪费，而且引发各种不良反应。因此，规范糖皮质激素的临床应用，保障患者用药安全，提高药物疗效就显得非常重要。
1 糖皮质激素临床滥用现状
1.1 无指征滥用 部分医生没有完全掌握糖皮质激素的适应证，在治疗过程中滥用对患者身体造成不可逆损害，甚至致命。
1.2 用于退热治疗 糖皮质激素能抑制细菌或病毒感染时内源性致热原的释放，抑制体温中枢对致热原的反应，使体温下降。因此，有部分临床医生利用这一原理，单独使用激素治疗患者发热，最多辅以抗病毒类药物，极易使感染隐匿发展，掩盖病情真相，耽误诊断和治疗。与此同时，由于糖皮质激素也可抑制炎症反应，使机体抵抗力降低，可致感染扩散，加重病情。
1.3 作为改善胃肠功能的药物使用 糖皮质激素类药物能增强消化腺的分泌功能，使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，可提高食欲，促进消化，但大剂量应用会加重或诱发溃疡。还应该注意的是它可影响糖、蛋白质和电解质的代谢，对生长发育、伤口愈合等也有不良影响。
1.4 用于预防输液反应 利用其抗过敏作用在静脉滴注或静脉注射液中加入地塞米松、氢化可的松，预防和减轻输液反应，但却常常引起过敏性皮疹，给患者带来不便。
1.5 局部治疗滥用 外用糖皮质激素如氟轻松软膏等治疗某些皮肤病效果显著，但使用不当或过度使用反而会使皮肤发生皮肤病样不良反应。若应用于口腔、眼部则导致黏膜溃疡、角膜炎等。
1.6 误把激素作为抗生素使用 这种情况在上呼吸道感染治疗中最为常见。糖皮质激素类药物之所以用于预防感染主要是因为其可抑制炎症的渗出和增生反应，同时还具有抗毒素和抗休克的作用，因此被广泛使用。然而糖皮质激素类药物对病原微生物并无抑制作用，且由于其能抑制免疫反应，降低机体防御功能，反而使潜在的感染病灶扩散，以至增加治疗的难度，造成严重的后果。
1.7 长期大量使用激素造成不可逆损伤 糖皮质激素用于关节炎的治疗时，能对炎症起到一定的抑制作用，但长期、大量使用激素反而会损害关节软骨，出现关节软骨脱落、坏死，并在短时间内造成快速的软骨面变性、损伤，从而对病人造成不可逆性损伤。
1.8 骤停 糖皮质激素对于给药剂量和减药方式有着严格的要求，骤减激素反而会给长期使用激素的患者身体带来严重副作用。对于长期应用糖皮质激素尤其是连日给药的患者，肾上腺皮质已处于萎缩状态，当应激情况时减量过快或突然停药可致肾上腺危象，临床表现为恶心、呕吐、乏力、低血压等症状，严重患者可休克。
2 糖皮质激素治疗性应用的基本原则
2.1 严格掌握糖皮质激素治疗的适应证 在许多情况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分，应结合病人实际情况，联合应用其他治疗手段，在积极有效的治疗和各种支持治疗的前提下，为缓解症状和挽救生命等确实需要时再使用糖皮质激素。
2.2 合理制订糖皮质激素治疗方案 糖皮质激素因其具有不良反应，因此在临床上用于疾病治疗时原则上使用时间应该愈短愈好。但是，采用何种品种、疗程、剂量及给药途径还需要根据患者具体情况而确定。
2.2.1 选用何种糖皮质激素 各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。短效糖皮质激素(可的松)对HPA影响小，但作用弱，仅适合肾上腺皮质功能不全的替代治疗；中效糖皮质激素(泼尼松)适合自身免疫性疾病的治疗；长效糖皮质激素(地塞米松)作用强，对HPA影响大适合短期应用肿瘤或重度外伤。
2.2.2 给药剂量 生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种：①长期服用维持剂量：2.5~15.0 mg/d；②小剂量：＜0.5 mg/（kg·d）；③中等剂量：0.5~1.0 mg/（kg·d）；④大剂量：大于1.0 mg/（kg·d）；⑤冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.5~30.0 mg/（kg·d）。
2.2.3 疗程 不同疾病，使用糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种：①冲击治疗。疗程一般＜5 d，适用于危重症病人的抢救。如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。②短程疗法。疗程＜1月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。③中程疗法。疗程3个月以内，适用于疗程较长，且多器官受累性疾病，如风湿热，生效后减至维持剂量，停药时需逐渐减量。④长程疗法。疗程＞3月，适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗反复发作多器官受累的慢性自身免疫病。如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日早晨或隔日给药法，停药时需逐渐减量。⑤终身替代疗法。适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，在应激情况下可适当增加剂量。对于永久性治疗，低剂量疗法（＜5 mg/d）可取。避免长期局部外用药，可考虑替代疗法，以避免潜在的严重副作用。
2.2.4 给药途径 糖皮质激素类药物应根据疾病种类及病情轻重程度选择不同的给药途径，根据病情变化适时改换给药途径。
2.2.5 给药方法 ①分次给药疗法。每日剂量平均分3～4次给药，用于治疗各种皮肤病，特别是皮肤科重症、系统性红斑狼疮和天疱疮常采用本法，效果最好，但造成的毒副作用也最大。②一次给药法。将每日总药量于早晨6:00~8:00时一次给予,通常使用半衰期短的泼尼松。早晨机体分泌糖皮质激素水平最高,此时给药对HPA轴功能的抑制作用比午后给药少一半多，也优于平均分3～4次给药。③不等量二次给药法。将一日剂量分2次给药，第一次用全量的3/4，于早晨8:00给药，第二次用全量的1/4，于15:30给药。研究表明不等量二次给药法，效果好，副作用也小。④隔日疗法。将2天的药量并为1次，于隔日早晨6:00～8:00给予。能更有效地减少毒副作用和对HPA轴功能的抑制。隔日疗法只适于半衰期短的糖皮质激素，如泼尼松。半衰期长者难以达到隔日给药的预期效果。另外，开始采用隔日给药法时，停药当天仍应给予一定剂量的激素，逐渐减少，最终过渡到完全隔日给药。由多次给药法改为隔日给药时，应先采用早晨一次给药，再逐渐换成隔日给药法。
2.2.6 糖皮质激素减量指征 ①患者得到治愈；②糖皮质激素不适于此疾病的治疗；③出现严重毒副作用；④出现不能控制的感染。
2.2.7 糖皮质激素减量原则 早期快减，晚期慢减，尽早加用其他免疫抑制剂。疗程＜10 d者可突然停药；冲击治疗后可恢复到原口服剂量；病情严重者分3次口服，按晚、中、早顺序减量至顿服；减剂量方法：用量＞30 mg/d者，每周减5～10 mg；用量＜20 mg/d者，2～4周减2.5～5 mg；用量＜10 mg/d者，每周减1 mg；从每日3次到顿服到隔日顿服再到停药。
2.2.8 注意停药反应和反跳现象 糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理，要注意可能出现的以下现象：①停药反应。长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。②反跳现象。在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。
2.2.9 糖皮质激素在特殊人群的应用原则 我们关注的特殊人群主要是儿童、妊娠期和哺乳期的妇女。首先，儿童因为处在身体发育阶段，所以在用药期间应该仔细观察和严格掌握适应证，合理安排用药疗程，避免对患儿身体生长和发育造成不良影响。其次，理论上孕妇是严格慎用糖皮质激素的。在一些特殊疾病，例如慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症时医生可根据情况选择激素的替代治疗。再次，糖皮质激素可通过哺乳妇女分泌的乳汁对婴儿造成不良影响，所以需要哺乳并且接受治疗的患者，应当选择生理剂量或维持剂量进行治疗，而中等剂量或中长程治疗时不应该进行哺乳。
3 糖皮质激素禁忌证
糖皮质激素禁忌证包括如下几类：①有肾上腺糖皮质激素类药物过敏史者；②既往或现在患有严重精神病、癫痫；③活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后；④骨折、创伤修复期；⑤严重高血压、严重糖尿病者应禁用。如果以控制病情或挽救患者生命为前提，首先应该积极治疗原发病，再严密观察病情，慎重使用糖皮质激素类药物。
4 糖皮质激素慎用指征
糖皮质激素慎用指征包括：①激素不可作为抗生素使用，在治疗感染性疾患时必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；②激素可加重消化腺体的分泌，即胃十二指肠溃疡、肠道疾病或慢性营养不良患者及手术后患者不宜使用；③心脏病或急性心力衰竭、高血压患者慎用；④动脉粥样硬化、凝血酶原过少症、有血栓形成倾向的患者尽可能不要使用；⑤库欣综合征、糖尿病、甲状腺功能减退症、重症肌无力、骨质疏松为避免不良反应也应谨慎使用。
5 糖皮质激素常见不良反应
上面之所以谈到糖皮质激素的禁忌和慎用疾病，是因其有一些常见的不良反应可能会给患者带来不便，在临床中主要有以下几种副作用需要加以注意：①加重感染。最典型的例子是为了排除潜在性的结核病灶，在给药之前应拍胸片排除炎症，防止加重感染。通常认为糖皮质激素剂量＜10 mg时，感染的危险性是低的。②胃肠道反应。如前所述，糖皮质激素使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，削弱黏液的保护作用，尤其对于有吸烟、饮酒习惯的患者，症状更加明显。可给患者使用质子泵抑制剂避免胃穿孔和出血。③骨质疏松。糖皮质可导致骨质形成障碍、脱钙进而骨质疏松，严重者进展为病理性骨折。④诱发精神症状。因为糖皮质激素可兴奋中枢神经系统，所以在长期使用的情况下可致失眠、激动甚至精神疾病。对于既往有病史者，则更易发生。⑤黏膜、皮肤症状。黏膜吸收糖皮质激素的能力显著大于皮肤，对于使用黏膜外用制剂的病人，严重的全身副作用风险大大增加，但当使用剂量减少时，副作用随之缓解。
有些患者可能还会出现尿糖升高、动脉粥样硬化、肌肉关节疼痛症状，它们分别为类固醇糖尿病、医源性库欣综合征、糖皮质激素综合征。对于药物使用所造成的不良反应，应该密切观察、严格控制、尽量避免。
6 糖皮质激素使用注意事项
糖皮质激素使用应特别注意以下几点：①糖皮质的应用剂量要从足量开始，严格掌握适应证和禁忌证。②长期用药后的撤、停应该逐步减量，以免出现反跳现象，一旦出现应及时处理。③在保证疗效的前提下，长期用药应寻找最适合的最小维持量，减少用量与使用时间。④密切监测不良反应，患者已存在与糖皮质激素副作用相关的疾病时，应该仔细考虑是否继续治疗。⑤采用预防糖皮质激素副作用的措施：注意补钾、补钙或使用双膦酸盐，抗酸药或质子泵抑制剂，合理膳食，避免与肝素、NSAID类药同时应用，戒烟、酒等，一旦发生严重副作用，及时减停药物。
任何药物都是一把双刃剑，在发挥其治疗作用的同时，不可避免地会存在或轻或重的副作用，糖皮质激素类药物不也不例外，通过更多更深入地了解糖皮质激素药物治疗的原则，可以帮助更多的从业者选择最佳的治疗方案为病人服务。
（2013-11-14收稿；2013-12-31修回）
通信作者：孙博文,709041106@
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