肾脏局灶性病变超声造影检查.doc

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超声造影在肾脏局灶性病变中的应用
岳林先
1、超声造影剂
超声声学造影又称声学造影 (acoustic contrast)或对比增强超声(contrastenhanced ultrasound, CEUS)，它是超声影像诊断学领域一个非常重要的进展。以SonoVue为代表的更新一代的微泡造影剂含有高分子量的惰性气体，具有在血池里、肝脏血窦内、脾脏内以及肾脏内等组织器官留存更长时间的优点，因此，可以应用在大血管和微循环检测。超声造影能有效的增强心肌、肝、肾、脑等实质性器官的二维超声影像和血流多普勒信号，反映和显示正常组织和病变组织的血流灌注情况，已成为超声诊断十分重要和有发展前途的分支。因此有人把它看做是继实时二维超声、多普勒和彩色血流成像之后的超声进展的第三次革命，是超声检查发展的里程碑性的标志。
2、超声造影的临床应用
超声造影分析观察研究时，可以初步将肾脏的超声造影过程分为动脉血管相和皮一髓质相。超声造影可以较清晰的显示肾脏的血管结构，增强迅速，增强强度对比强烈，超声造影剂注人后一般l0～15S抵达肾脏，增强显影的顺序依次为肾脏的动脉(肾动脉主干、段动脉、叶间动脉等)、肾皮质及髓质及肾窦。动脉相早期肾脏的较大血管树开始轻度增强，随即皮质均匀性快速增强，继皮质增强之后髓质开始缓慢性弥漫性增强。30-40S达峰值强度，皮质增强强于髓质增强强度，可持续60-100S并开始廓清。
有学者利用时间一强度曲线研究发现，肾脏的不同部位的时间一强度曲线形态存在较大差异，段间动脉的曲线形态宽阔，需相对较长时间才能恢复至造影前水平，皮质部位的曲线形态狭窄，在相对较短时间内即恢复至造影前水平。
3、超声造影在肾脏局灶性病变中的应用
病理生理基础：根据肿瘤生成的病理生理基础，恶性肿瘤绝大多数在肿瘤外周和内部有大量侵袭性毛细血管形成，从周围组织弥散、渗透氧气和营养物质来维持其增生、进展、转移；肿瘤生长速度较快，恶性肿瘤细胞成团不规则聚集，新生毛细血管和小血管跟不上肿瘤组织生长，血管平滑肌不健全，小血管受肿瘤组织的挤压，造成肿瘤内部血管分布杂乱不均，血管内流速紊乱，血流参数因血管内径和压力不均而复杂多变；肿瘤组织与血管同步生长，因动脉血供丰富而生长快速，也可因血供跟不上肿瘤生长而缺血缺氧，发生肿瘤组织内部液化、坏死、出血和囊性改变。而良性肿瘤生长缓慢，肿瘤组织与血管同步生长，血管构成和分布符合生理状况，其血管生成相对较少，其血流参数符合趋向正常组织。
超声造影作为一种全新的影像学检查技术，正是以肿瘤内血管的生成为病理解剖基础，增强肿瘤微循环血管的显示，从而提高肿瘤的显示率。因此，病灶超声造影的特征可能与其内血管生成的密度、管径、血管的迂曲程度、动-静脉短路的程度以及淋巴网等因素有关。
与周边正常肾皮质对比，慢增强，表示病灶内供养血管密度低。血管管径较小；同步增强，表示病灶内供养血管和肾皮质相近；快增强，表示病灶内供养血管密度大、管径大。强化持续时间长，表示病灶内血管走行迂曲、静脉管腔较小、密度低、缺乏回流的淋巴网等。另外，恶性肿瘤内如果存在大量的癌栓也会使造影剂停留在肿块微血管床内，导致持续时间长；强化特续时间短，表示病灶内静脉回流通畅、静脉血管密度大、管径较大、淋巴网丰富等，也与病灶内可能存在动-静脉短路有关。同理，强化程度上的差异，也可能与病灶内血管生成的差异有关，一般恶性病灶均强于或等于自身肾皮质。良性病灶除肾囊肿并感染无增强外，余病灶多等于自身肾皮质，体现了恶性病灶血管生成相对来说差异比较大，良性病灶内血管的生成比较接近正常组织。
4、肾脏局灶性病变的鉴别诊断
肾盂移行上皮癌在超声造影时表现为典型的“快进快出” 征象，不同于肾细胞癌多表现为"慢进慢出。笔者认为，这种征象一方面提示肾盂癌血管密度、管径大、淋巴网丰富、存在大量的动-静脉短路等因素，另一方面，也可能与肾血管的走行及肿块的解剖位置有关。肾动脉在进入肾门前，多分为前、后两干，由前、后干发出段动脉，分别走行在肾盂的前、后方，进入肾实质后再发出叶间动脉等分支。相应的静脉在肾窦内汇成2或3支，走出肾门后则合为一干，走行于肾动脉的前方。而肾盂癌起源于肾盂移行上皮细胞，肾细胞癌起源于肾小管上皮细胞，因此，相对来说，肾盂癌易侵犯肾盂前后方的段动、静脉，肾细胞癌则易侵犯叶间动、静脉等的细小分支。超声造影时，经主肾动脉、段动脉造影剂很快就可进入肾盂癌内，时间在造影剂进入肾皮质前，相对表现为“快进”；经主肾动脉-段动脉-叶间动脉，造影剂进入肾细胞癌，相对表现为“慢进”。同理，造影剂消退时也是如此，肾盂癌内的造影剂经段静脉-主肾静脉很快廓清，表现为“快出”，肾细胞癌则相对迟于肾皮质，造影剂强化持续时间较长，表现为“慢出” 。
囊性肾癌常因肿块较大，肿块中央组织血流供应相对不足而发生液化坏死而表现为囊性肿块，超声造影显著改善了肿瘤血供和坏死组织的显示，可见囊性肾癌明显的肿瘤轮廓及厚薄不均的囊壁。同时，超声造影对于辨别囊实性肿块、显示肿瘤内的血管及肿块边界相对于常规超声检查更有优势。
错构瘤造影时从肿块周边开始强化，整体快速向中央填充，并表现为同步增强、等增强，强化持续时间多长于肾实质，较大肿瘤内造影剂分布欠均匀。有时很难和肾癌鉴别，需结合常规超声作出诊断。本组病理示以平滑肌成分为主，其间见少量片状分布的脂肪组织，瘤体内动脉扭曲，管壁厚薄不均，CT将其误诊为肾癌。由于CT诊断错构瘤主要是依据平扫肿块中含有脂肪成分，表现为低密度肿块，增强扫描除脂肪成分不强化外，软组织成分均有不同程度强化。由于肿块内含脂肪成分少，同时皮质期肿块强化明显，是导致CT误诊可能原因。
肾柱肥大为胚胎期亚肾发育融合所致，属于正常变异。值得注意的是肥大的肾柱在造影过程中显像均匀，并未表现出明显的肿块，病灶所在肾脏的血管走行也正常，这一点不同于肾肿瘤。因此，对于常规超声检查难以鉴别的肾柱肥大和肾肿瘤，患者应用超声造影检查具有重要意义。
慢性肾盂肾炎患者常规超声检查病灶为3.6cm x 3.0cm的低回声团，与肾盂分界欠清，彩色多普勒超声检查病灶内未显示血流信号。由于慢性肾盂肾炎时肾脏结构的改变主要是有疤痕形成，疤痕的收缩牵拉可以导致肾盂和肾盏变形，同时，慢性肾盂肾炎病灶病理主要是肾组织纤维化和小血管硬化，肾小管萎缩、消失，大量淋巴细胞、浆细胞浸润，致使整个肾组织缺血，超声造影时表现为极慢增强、极低增强。
肾囊肿并感染因病灶内含有均质的内容物，常规超声易误诊为肾脏混合性占位病变，造影时造影剂灌注缺如区周边清晰光滑，不同于囊性肾癌的超声造影特征。
综上所述，SonoVue实时超声造影能更好地反映肾脏的血流分布及肾肿瘤的血管生成情况，为肾脏占位性病变的临床诊疗提供了更多有价值的信息。目前肾脏超声造影病例还较少，远不如肝脏造影的病例多和成熟，需要积累和不断总结，对肾脏疾病造影显像特征还有待进一步研究证实。
5．超声声学造影检查的局限性
超声造影是一种功能性检查，它所反映的是由各种病理生理和解剖结构变化所引起的局部血流和代谢的改变，因此，有必要结合临床加以分析。理想的二维声像图可以获得良好的造影效果，任何引起超声穿透困难的因素，如把胖、病灶位置过深等，均可影响超声造影的效果，对于远场的衰减需要补偿，否则，影响造影图像质量。有些干扰常规二维声像图的伪差，在超声造影时，由于应用软件及成像原理不同可以得到一定程度的改善或克服。但是，一般情况下，常规的二维基波成像结果不是很清晰，超声造影结果也很难令人满意。