结核性腹膜炎教案.doc

三峡大学临床医学教育管理中心

第1次课 授课时间 2011年 10 月 11 日 教案完成时间：2010年10月4日
课程名称
内科学
年 级
2008级
专业、层次
临床医学本科
教 员

任习芳
专业技术职务
副主任医师
级授课方式（大、小班）
大班
学时
2
授课题目（章、节）
肠结核、结核性腹膜炎

基本教材或主要参考书
1.《内科学》第七版
2.《实用内科学》第十一版
教学目的与教学要求：
1、掌握肠结核和结核性腹膜炎的临床表现及诊断依据；
2、熟悉肠结核和结核性腹膜炎的病理特点；
3、了解肠结核和结核性腹膜炎的并发症和治疗。
大体内容与时间安排，教学方法：
1、结核性腹膜炎——1个学时
2、肠结核——1个学时
教学重点、难点：
1、肠结核和结核性腹膜炎的病理特点与临床表现的关系；
2、肠结核和结核性腹膜炎的辅助检查及诊断依据；
教研室审阅意见： 同意实施。
（教学组长签名）

年 月 日
（教案续页）

基 本 内 容
辅助手段和
时间分配
肠 结 核
（Intestinal Teberculosis）
一、概述
定义：肠结核是由结核杆菌侵犯肠壁引起的慢性特异性炎症。
发病情况：肠结核在发展中国家迄今仍是消化道常见病之一，发病年龄以青壮年多见，20—40岁患者占60—70%。女性高于男性，男女之比约为1﹕ 3。
二、病因及病理
（一） 病因
肠结核绝大多数继发于肠外结核，主要是肺结核，少数约10%原发于肠道称为原发性肠结核。
1、    肠道感染（经口感染）是结核杆菌侵犯肠道的主要途径。
好发部位：回盲部（85—90%）最多见，其次是升结肠、空肠、阑尾。
原因：（1）生理情况下，肠内容物在经过回盲瓣之前，停留时间较长，结核杆菌与该处肠粘膜接触的时间较长，增加了肠粘膜的感染机会。
（2）该部位LT丰富，结核杆菌容易生长。
2、 2、血行播散：肠外结核病经血行播散侵犯肠壁。见于粟粒性肺结核。
3、 直接蔓延：邻近脏器的结核病灶直接蔓延至肠道，如女性盆腔结核。
（二）病理
溃疡型：占60%，结核性溃疡可单发或多发，深浅不一，深者可达肌层或浆
膜层，边缘不规则，溃疡沿淋巴管走向呈环状 ，修复时瘢痕收缩导致环形狭窄。
增殖型：占10%，纤维组织增生，瘢痕及结核性肉芽肿形成包块增殖性狭窄。
混合型：占30%，增殖性狭窄和瘢痕性环形狭窄同时存在。
三、临床表现
1、腹痛 约80—90%的患者有慢性腹痛。
部位：与病变所在位置有关，多在右下腹，少数在脐周或全腹。
性质：一般为隐痛，时有绞痛，合并肠梗阻或急性穿孔时腹痛突然加剧。
影响因素：进餐可诱发或加重疼痛，腹泻与呕吐后疼痛可暂时缓解。
2、腹泻、便秘或交替出现
溃疡型以腹泻多见，呈糊状或水样，3—6次/日， 不含粘液和脓血。
增殖型以便秘多见。
3、腹部肿块：约30—40%的患者可触及肿块。
见于：增殖型和混合型，常位于右下腹，位置较深，相对固定，质地偏硬，表面不平伴压痛。
4、其它消化道症状：恶心、呕吐、纳差、腹胀，后期肠狭窄时可出现部分或完全性肠梗阻症状。
5、全身症状：溃疡型多有TB中毒症状
6、肠外结核的表现：肺TB、肠系膜淋巴结TB、结核性腹膜炎、盆腔TB、肾
TB可有相应症状。
7、并发症 肠梗阻：最多见，一般为慢性不完全性肠梗阻。
肠穿孔：发生率：1—10%，多数为慢性穿孔 包裹性脓肿或肠瘘，见于溃疡型。偶有急性穿孔。
肠出血：溃疡型侵袭血管所致，少见（溃疡边缘与基底部多有闭塞性动脉内膜炎）
四、实验室及辅助检查
1、血Rt：RBC↓ Hb↓
2、ESR ↑
3、PPD：强（+）
4、X线检查：X线钡餐造影用钡剂灌肠检查
表现：1）肠粘膜皱襞粗乱、增厚、溃疡形成。
2）肠腔狭窄、近端肠腔扩张，狭窄肠壁僵硬、缩短、变形、结肠袋消失。
3）溃疡型肠结核：钡剂在病变肠段呈现激惹征象，钡剂排空很快，而在病变上下肠段充盈良好——X线钡剂跳跃现象（Stierlin征）
5、结肠镜检查：
表现：粘膜充血、水肿、环形溃疡、炎性息肉、肠腔狭窄。
活检：干酪坏死性肉芽肿或TB杆菌——确诊
五、诊断
诊断依据：1、病史：青壮年患者，有肠外TB病史。
2、症状及体征
3、X线、结肠镜检查有典型改变。
4、治疗性诊断：抗结核治疗3—6周病情明显改善者可确诊。
鉴别诊断：
Crohn病
右半结肠癌
肠阿米巴病
肠恶性淋巴瘤：一般情况差，包块出现早，可伴有浅表淋巴结、肝脾肿大，肺门淋巴结肿大。抗结核治疗无效。
六、治疗
1、抗结核治疗
治疗原则及治疗方案基本同肺结核
2、饮食：以营养丰富易消化、刺激性小的食物，腹泻明显者给少渣饮食。
3、手术治疗
手术前和手术后均进行抗结核治疗
适应症：（1）急性穿孔
（2）局限性穿孔伴有脓肿或瘘管形成
（3）瘢痕引起肠狭窄
（4）完全性肠梗阻
4、对症治疗
腹痛：阿托品或其它抗胆碱能药物
腹泻严重：纠正水盐电解质紊乱
不完全肠梗阻：胃肠减压
结核性腹膜炎
一、概述
定义：是由结核杆菌感染引起的慢性弥漫性腹膜炎。
发病情况：占结核病的5%，发病年龄以青壮年多见。国内报道的一组333例结核性腹膜炎20—40岁患者占61.5%，女性略多于男性。男女之比约1:1.8，其可能与女性盆腔结核或内分泌有关。
二、病因
TB杆菌侵犯腹膜的途径主要有两条：
直接蔓延：腹腔内结核病灶直接蔓延是主要的感染途径，最常见是输卵管TB或肠TB腹膜。少数由肠系膜淋巴结结核干酪坏死灶破溃（急性结核性腹膜炎）、胸膜结核或脊柱结核蔓延所致。
故本病常合并有肠系膜淋巴结结核、肠TB、女性盆腔结核，统称为腹结核。
血行播散：活动性肺结核，是结核杆菌血行播散到腹膜的主要来源。
其它来源：骨及泌尿生殖系结核等。
三、病理
根据病理特点分为三型：
腹水型（渗出型）：1、腹膜充血，有许多黄白色或灰白色粟粒样TB结节
2、腹腔内有浆液性渗出液，包括有纤维素渗出，故在腹水吸收过程中可形成粘连，使腹水呈包裹性。腹水呈草绿色，少数呈血性腹水。
干酪型：1、以干酪坏死性病变为主，常有肠系膜淋巴结的干酪坏死
结核性脓肿
2、肠曲、大网膜、肠系膜及腹腔其它脏器之间相互粘连、分隔成许多小房 肠腔、阴道破溃形成瘘管。
粘连型：有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚，腹腔内脏器粘连成团块而引起肠梗阻。
四、临床表现
（一）起病形式：起病急缓与病理类型有关，临床表现差异较大，多数起病缓慢，发病数周或数月才就诊，少数人起病急骤，有部分病人无自觉症状，而是在其它腹部手术时偶然发现。
（二）症状
1、发热：常见症状，以低热或中等度发热为主，少数病情较重者可有高热达40℃，同时伴有盗汗、乏力、体重下降、食欲不振等TB中毒症状。
2、    腹痛：也是常见症状，以慢性腹痛多见。
部位：慢性腹痛常固定在某一部位，脐周或下腹。急性腹痛呈全腹痛。
性质：隐痛、钝痛或阵发性绞痛（腹膜严重粘连时或合并肠结核致肠梗阻时呈阵发性绞痛
3、腹胀：有中等量以上腹水的病人常感到腹胀，但部分腹水不明显的病人亦有腹胀，可能是肠胀气和肠道功能紊乱有关。
4、腹泻与便秘：以腹泻多见，大便不成形，3—4次/日，部分病人表现便秘或交替出现（肠道功能紊乱）
（三）体征
1、腹块：见于粘连型和干酪型患者，多位于脐周。
2、腹部膨隆：腹膜严重粘连时腹部出现局部膨隆，大量腹水时呈蛙状腹。 3、腹壁柔韧感、压痛：干酪型不仅有压痛，而且有反跳痛。
4、移动性浊音（+）
五、实验室及辅助检查
1、腹水检查
Rt：渗出液，细胞分类 LC ↑
生化：Glu＜3.4mmol/L

PH ＜7.35 细菌感染
腺苷脱氨酶活性↑—— 提示结核性腹膜炎
细胞学检查：查异型细胞排出癌性腹水。
2、腹腔镜检查：适用于腹水型而诊断困难时，腹水尽量抽尽。
表现：腹膜有散在的黄色或白色粟粒状的结核结节，活检有确诊价值。
3、B超检查：腹水和包裹性积液
4、X线检查：平片：钙化灶、腹膜增厚。
钡餐检查：肠粘连、肠瘘、肠外肿块。
六、诊断及鉴别诊断
诊断依据：1、病史：青年女性，肺结核或其它腹外结核病史。
2、症状及体征
3、腹水检查
鉴别诊断：1、伤寒
2、肝硬化腹水
3、癌性腹水
七、治疗
1、一般治疗 饮食：高蛋白、高维生素
2、抗结核治疗
3、对症治疗 腹水明显时放腹水
4、肾上腺皮质激素治疗
有严重结核中毒症状，血行播散、多发性浆膜结核者可短期应用肾上腺皮质激素，同时足量有效抗结核治疗。

强的松 30㎎ qd
5、手术治疗
适应症：（1）并发完全性肠梗阻
（2）急性肠出血
（3）肠瘘以抗结核治疗无效者。

1.5个学时

0.5个学时

0.5个学时

（教案末页）

小 结

首先概括性讲述急性胰腺炎的临床特点。然后重点讲解急性胰腺炎的概念、病理、临床表现、实验室检查、诊断鉴别诊断以及治疗。重点讲解重症急性胰腺炎的治疗原则。讲解慢性胰腺炎的病因、发病机理、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗及预后。边讲解边要求学生回答相关重点问题，最后进行总结。

复习思

考题、作

业题

1.急性胰腺炎的常见病因有哪些？
2.慢性胰腺炎有哪些临床表现？
3.如何评价血尿淀粉酶在诊断急性胰腺炎中的价值？
4.简述急性胰腺炎的鉴别诊断。
5.急性胰腺炎的内科综合性治疗措施包括哪些内容？

实施情

况及

分析

同学们掌握急性胰腺炎炎的临床表现，掌握重症急性胰腺炎炎的诊断标准和治疗原则。