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扩张性心肌炎发病原因
　　目前推测免疫介导的心肌损害是DCM 发病的重要机制。

　　①体液免疫：在扩张型心肌病患者血清标本中可检测出多种抗心肌的自身抗体，包括抗线粒体ADP/ATP 载体抗体、抗β1-肾上腺素能受体抗体、抗M2 胆碱能受体抗体、抗热休克蛋白抗体、抗肌球蛋白重链抗体、抗支链α-酮酸脱氢酶(branched chain alpha ketoacid dehydrogenase，BCKD)复合体抗体和抗层粘连蛋白 (laminin)抗体等，这些自身抗体在本病发病中起重要作用。

　　A.抗线粒体ADP/ATP 载体(ANT)抗体：研究发现，ANT 与病原体蛋白存在共同的抗原决定簇，如ANT 氨基酸序列27～36 和柯萨奇B3 病毒精氨酸序列1218～1228 相似，可通过交叉反应引起自身抗体产生。也有研究认为，病毒感染导致线粒体隔离抗原释放，或引起心肌抗原性质改变，或通过旁路激活自身反应性T淋巴细胞，从而诱发针对线粒体的自身免疫反应。抗ANT 抗体能抑制心肌线粒体的ATP/ADP 转运，导致心肌细胞能量代谢障碍，损害心肌功能。ANT 与钙通道蛋白亦可能有相同的抗原决定簇。抗ANT 抗体可与心肌细胞膜上的钙通道蛋白结合，抑制钙通道失活，促进钙内流，使细胞内钙超负荷，导致心肌细胞变性坏死。换言之，抗 ANT 抗体激活Ica 引起的钙超负荷是DCM 患者心肌损伤的原因之一。

　　B.抗β1-受体抗体：β-受体属G 蛋白耦联膜受体，当β-受体与神经体液递质结合后被激活，在产生生理效应的同时，受体内陷，与溶酶体融和，蛋白分解酶使其降解。溶酶体可与表面含有主要组织相容性复合体(MHC)类分子的核受体结合，如果降解后产生的受体多肽能与MHC 分子形成复合体，该复合体可被转运到膜表面，递呈给辅助T 淋巴细胞(TH)受体，激活TH。活化的TH 与 B 淋巴细胞相互作用，产生针对自身受体多肽分子的特异性抗体。正常情况下，心肌细胞不表达MHC 类分子，只有当其具备免疫活性时才表达MHC 类分子。病毒感染可诱导心肌细胞表达MHC 类分子，使心肌细胞成为抗原提呈细胞。另外，病毒与β受体分子结构上具有的共同抗原决定簇，可通过模拟机制引起抗 β受体抗体产生。抗β1 受体抗体能激活受体的Ca2+通道，增加心肌细胞Ca2+内流，导致钙超负荷，引起心肌细胞损伤。同时，抗β1 受体抗体可增加心肌细胞cAMP 依赖的蛋白激酶(PK)活性，通过与β受体结合使细胞质与质粒PK 活性之比明显提高，导致细胞质和质粒cAM 心脏病 P 依赖的PK 激活，实现正性变时变性作用。也有作者认为，抗β1-受体抗体可影响心肌细胞信息传递，使受体调节的心肌细胞代谢发生紊乱，心肌细胞β-受体数目下调，诱发心肌损害。

　　C.抗肌球蛋白抗体：目前认为有两种机制引起扩张型心肌病患者发生免疫应答，产生抗肌球蛋白抗体：

　　a.病毒感染或引起心肌组织坏死的其他原因导致肌球蛋白的释放和暴露，触发机体的自身免疫;

　　b.病毒分子与肌球蛋白有相似的抗原决定簇。

　　D.抗M2 胆碱能受体抗体：M2 胆碱能受体是位于心肌细胞膜上的一种蛋白质，属G 蛋白耦联膜受体，与β受体一起协同调节心肌腺苷酸环化酶的活性和离子通道，调节心脏功能。而抗M2 胆碱能受体抗体具有拟胆碱能样作用，能减低豚鼠心室肌由异丙肾上腺素引起的环磷酸腺苷 (cAMP)浓度的增加，减慢心室肌细胞的收缩频率，减慢心室压力增加的最大速度，减慢心率。这种由抗M2 胆碱能受体抗体引起的抑制作用可由胆碱能拮抗剂阿托品或用中和抗体抵消。该抗体的产生可能是由于病毒感染后使M2 胆碱能受体成为自身抗原，激发自身免疫反应所致。

　　E.其他抗体：除以上几种抗心肌自身抗体外，在扩张型心肌病患者血清中还存在抗线粒体M7 抗体、抗BCKD 复合体抗体、抗肌动蛋白抗体、抗肌浆网ATP 酶抗体等。尽管大约30%～40%的扩张型心肌病病人血清中有器官和疾病特异性自身抗体，但仍有部分病人不出现抗自身抗体，这可能与以下几种因素有关：

　　a.扩张型心肌病是一种多因素疾病，缺乏自身抗体说明以细胞免疫引起损害为主或由其他因素引起;

　　b.心脏的自身抗体可能是疾病的早期征象，随着病程的延长会消失;

　　c.不同的扩张型心肌病病人可出现不同的自身抗体，因检测方法和检测种类不同，可产生阴性结果;

　　d.自身抗体的产生与人类白细胞抗原有关。

　　② 细胞免疫：在扩张型心肌病中，细胞介导的异常免疫反应表现为损害淋巴细胞功能、改变淋巴细胞亚群的比例和活化免疫细胞因子系统。扩张型心肌病病人外周血总 T 细胞(CD3)、抑制性/细胞毒性T 细胞(CD8)明显降低，辅助性/诱导性T 细胞(CD4)无明显变化。研究表明，细胞毒性T 淋巴细胞有体外溶解病毒感染的心肌细胞的作用。病毒感染后，心肌细胞膜上可呈现一种称为T 细胞受体的多肽，T 淋巴细胞识别并和这种受体结合后，可引起心肌细胞损伤;应用抗T 细胞受体抗体可使心肌细胞损伤减轻。此外，自然杀伤细胞尚可分泌一种穿孔素(perforin)，使心肌细胞形成孔状损伤。 　　③细胞因子的作用：DCM 患者血清中炎症因子水平显著增高，肿瘤坏死因子(TNF)α/白细胞介素(IL)-10 比值与血浆肾上腺素水平呈正相关;血清TNF 受体(sTNFR)水平与左心室大小相关;白介素含量与心肌重量的增加及心肌纤维化的程度呈正相关。干扰素γ和TNF-α可诱导心肌细胞表面产生细胞间黏附分子-1(ICAM-1)，后者在心肌细胞和淋巴细胞的联结中发挥作用。