超声科医疗质量评价体系与考核标准(修).doc

超声医学科医疗质量评价体系与考核标准（2013年第一季度）填报日期： 年 月 日 评价指标评价要点评价方法分值评分一、科室管理（100分）1001、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。一票否定或倒扣分（做到打，做不到打）2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。3、执业医师、技师无超范围执业。发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点包括超声工作制度；诊断报告书写制度；差错事故登记及分析制度；财产保管及经济核算制度；仪器使用、校准及维护保养制度，试剂管理，危险品及废弃物管理，教育培训制度，信息反馈制度，报告审核与登记制度以及疑难病例讨论制度，集体读片制度，会诊制度等。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。162、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度，重点是中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、医疗事故处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、护士条例、医院感染管理办法等。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。83、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。144、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。1、制定有本科室突发事件应急预案。无相应预案不得分。122、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。85、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。62、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。83、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。未进行考评的不得分。86、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续教育项目或科研的能力。未达到规定要求的酌情扣分。102、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。未达到规定要求的酌情扣分。10二、患者服务与患者安全（150分）1501、医疗服务的可及性与连贯性。1、应尽力使患者从检查前、诊疗过程、取报告具有连贯性。服务流程秩序混乱不得分。92、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。未按要求执行不得分。92、患者投诉与纠纷处理。1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。123、就诊环境管理。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。152、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。204、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。152、建立使用患者“腕带”作为标示，便于实施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。无识别标示不得分。155、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。102、建立咨询服务措施，针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对各种检验前期准备工作作出正确理解与选择。未建立制度不得分，未执行酌情扣分。123、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受相关检查时未进行该项目时酌情扣分。8三、急诊超声质量控制与持续改进（100分）100加强急诊超声质量管理，不断提高急诊质量。1、急诊超声优先检查，密切观察病情，及时出具报告，有相对固定的专人管理。抽查医护人员排班表，视其情况酌情扣分。122、急诊超声能24小时满足临床需要。急诊检查报告及时，书面报告30分钟内完成。急诊床旁检查30分钟内到达现场，及时完成超声影像报告。未在规定时间内出具报告视其情况酌情扣分。203、不断开展新的急诊超声项目，满足临床急诊需要。未按规定执行不得分。154、急诊超声应具有相应资质人员对影像报告进行审批、复检、发放及登记。未按规定执行，无相应审批、复检、发放及登记记录酌情扣分。205、急诊超声质量控制符合临床影像质量控制要求。未按规定执行不得分。33四、临床影像质量控制与持续改进（250分）2501、实行影像全程质量管理，确保影像检查质量。1、超声诊疗前质量控制：（1）科室应制定各项“超声检查项目患者准备须知”，并在预约时告知患者及相应临床科室；（2）特殊检查项目预约时间不超过48小时；（3）科室对临床医师超声检查申请单进行审查；（4）做好超声介入前的药品、试剂及药物过敏试验准备；（5）做好药物、试剂过敏等突发时间的抢救预案。未按照相关要求执行的视其情况酌情扣分。502、超声治疗期间质量控制：（1）科室制定各专业超声检查操作流程及技术规范；（2）技术人员应严格执行超声检查标准流程和规范要求；（3）科室负责对超声诊疗程序进行评审和确认。未按规定执行的不得分，执行不到位视其情况酌情扣分。503、超声诊疗后质量控制：（1）超声检查结果的审核、发布、评价和解释由专人负责；（2）超声检查后相关医疗废弃物按照医院感染管理办法要求进行处理；（3）超声诊疗完毕后设备应回复到起始功能状态。未按照相关要求执行的视其情况酌情扣分。504、建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分析，有登记分析记录。重视临界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高诊疗质量。未建立相应事故登记不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。302、及时发放超声诊疗报告，提高超声诊断质量。1、超声报告发放及时，诊断准确，书写规范：（1）急诊检查结果及时进行报告；（2）常规检查结果报告时间30分钟；（3）特殊诊疗检查报告时间48小时。抽查影像/造影报告单，未在规定时间内发放报告不得分。102、对超声诊断报告分级审核及签字。抽查影像/造影报告单，无分级审核及签字不得分。103、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字。无更正报告及签字制度不得分。104、科室应对超声报告阳性率进行统计，并有阳性率分析报告及改进措施。无阳性率统计报告不得分，无相应分析及改进。105、每2周应进行疑难病例集体读片及讨论，必要时请临床科室共同参与。未进行疑难病例讨论与读片不得分。106、定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少每半年向临床主动征求意见，提供改进服务，满足临床工作需求。未按规定执行不得分。33、认真做好设备、仪器的保养、校准和试剂的管理，加强危险品控制。1、建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整的校准、保养记录。无相应校准、保养记录不得分。52、科室应有专人负责设备、仪器的保养及校准。未按规定执行不得分。33、要求强检的计算器具（超声设备）应定期强检，及时申请淘汰验定不合格的设备。未按规定执行不得分。34、对需要校准的仪器和临床检查结果有影响的辅助设备定期进行校准。未按规定执行不得分。6六、仪器设备的管理与持续改进（200分）2001、加强仪器设备的日常维护保养工作，加强协作维修。1、设备在使用前，相关技术人员进行专业培训，并取得上岗许可证。未按规定执行不得分。152、科室必须接受药械部维修人员的技术指导和管理要求。抽查培训记录，查看上岗资格证，视其情况酌情扣分。153、科室应将设备仪器操作规程制成操作手册或上墙明示。未按规定执行不得分。124、科室应定期对设备仪器的功能状态进行检查。未按规定执行不得分。245、科室应制定设备仪器违规操作的处罚规定。未按规定执行不得分。186、积极配合药械部建立设备仪器档案。未按规定执行不得分。187、拟定维修备品、备件的申购计划。未按规定执行不得分。248、对拟降档使用或报废的仪器设备，提出意见和建议。未按规定执行不得分。24得分（总分800）： 科室负责人：3