肝硬化并发症的种类及病因,肝性胸水的类型、诊断及治疗.doc

肝硬化并发症的病因上消化道出血食管-胃底静脉曲张破裂出血，门脉高压性胃病肠病及消化性溃疡是肝硬化合并消化道出血的主要原因，最严重的为食管-胃底静脉曲张破裂出血。临床上表现为呕血、便血和休克。在未经治疗的肝硬化患者发生率约为20-40%。其中40-80%在第一次出血时死亡。幸存者再出血的危险性高达70%左右。还有60%的肝硬化患者消化道出血是门脉高压性胃病所致。肝性脑病其发生原因是肝细胞功能衰竭，不能将有毒的代谢产物清除或门脉高压时， 门脉中有毒的物质绕过肝脏，通过侧支血管直接进入体循环，到达脑部，引起意识改变为主的中枢神经代谢紊乱。诱发因素主要为上消化道出血、感染、电解质紊乱、高蛋白饮食、便秘等。可分为前驱期、昏迷前期、昏睡期及昏迷期。开始可仅表现为情绪低落、睡眠颠倒、行为异常、燥狂等。原发性肝癌目前研究表明，肝硬化与肝细胞癌的发生存在比较密切的关系，大约60%的肝细胞癌患者同时存在肝硬化，各种肝硬化均可继发肝癌。其中，乙型肝炎肝肝硬化、丙型肝炎肝硬化并发肝癌的比率较高。最大程度，长期持续抑制病毒的复制可延缓或阻止肝病的进展，最终达到减少或阻止肝硬化、肝失代偿、肝癌的发生。肝性胸水 1 发生率 肝性胸水的发生率报道不一，在晚期肝病为0.4%30%，有报道肝硬化患者发生率为4%10%。肝性胸水一般发生在右侧，双侧次之，左侧最少。其原因尚不清楚，可能与左右横膈的解剖差异、压力作用下右侧横膈小孔易形成及淋巴回流的分布等因素有关。国外Strauss等统计显示:右侧85%，双侧为13%，左侧为2%。肝性胸水多为漏出液，或介于渗出液与漏出液之间，很少为单纯渗出液，偶见血性胸水。 2 发生机制 肝性胸水的发生机制尚未完全阐明，可能与下列因素有关。 2.1 低蛋白血症 慢性肝病时肝脏合成蛋白减少而致低蛋白血症，致使血浆胶体渗透压降低而引起全身水肿和胸、腹水，因而低蛋白血症是肝性胸水的基础。 2.2 门静脉高压 肝硬化和暴发性肝衰竭者均可形成门静脉高压，此时奇静脉和半奇静脉压力升高，使淋巴淤滞、淋巴外溢而形成胸水，但不能解释胸水的单侧性。 2.3 横膈裂孔早年Lieberman向患者腹腔中注入 131 I标记的白蛋白的试验中，发现腹水经横膈直接形成胸水，他还向另一些患者腹腔注入5001000ml空气，在胸水的同侧产生了气胸，证实了横膈裂孔的存在。同时，经腹腔镜和尸解发现患者横膈存在直径15mm的裂孔，数目13。在向患者腹腔中注入 99 锝胶液观察中，扫描胸腹部证实胸腹间存在通道，并且发现 99 锝进入胸腔的速度与横膈裂孔的小相关。正常情况下，胸水的产生和重吸收存在动态平衡，当产生增多或重吸收下降即可形成胸腔积液。Sun等最近以闪烁扫描再次证实横膈两侧存在腹腔与胸腔通道。目前认为最有可能的原因是腹水通过横膈裂孔从腹腔中进入了胸腔。此外，腹水形成的机制之一是液体从肝脏表面渗出进入腹腔。当肝裸区位于横膈裂孔时，腹水将从肝表面直接进入胸腔，且胸腔的负压可使液体持续流入，当流入量超过胸膜重吸收能力时即形成胸水。 2.4 肝淋巴管通路 Rober等将放射性同位素标记的血浆蛋白和碳素注入患者腹腔中进行研究，发现腹水大部分可经横膈淋巴管进入胸腔，如胸腔内淋巴淤滞或淋巴管阻塞即可出现胸水，门脉高压时尤为明显。 3 肝性胸水的类型 3.1 不伴腹水的肝性胸水（单纯性胸水） 发生机制认为是横膈上存在活瓣小孔，腹水只能单向进入胸腔，当腹水生成量和吸进胸腔的腹水量相等时，且腹水进入胸腔的速度等于腹水被抽吸的速度，就可出现不伴腹水的胸水。Das指出因为腹水经横膈裂孔的单向流动性，如流向胸腔的腹水量大于胸腔淋巴系统抽吸液体的能力，而腹腔淋巴管仍能继续扩张以抽吸腹水，也是无腹水肝性胸水形成的重要因素。 3.2 肝性血性胸水 发生机制认为与如下因素有关:肝硬化时1%3%发生自发性血性腹水，血性腹水进入胸腔，横膈上小泡破裂并出血，与进入胸腔的腹水混合形成血性胸水。而横膈小泡破裂时形成一个活瓣，腹水只能单向流入胸腔，胸水不能返流腹腔，故仅胸水为血性，而腹水澄清;胸膜血管病呈现肝硬化出血倾向。 3.3 肝性渗出性胸水 此型胸水是指在排除各感染的 情况下肝硬化患者出现的渗出性胸水。此型胸水形成为乙肝病毒免疫复合物沉积于胸膜所致，主要沉积在胸膜毛细血管壁，引致毛细血管炎症，促使毛细血管通透性改变，渗出增加，导致渗出性胸水，胸水中多性核细胞计数一般0.510 6 /L，而各种细菌培养阴性，抗菌药物治疗无效。 3.4 肝性乳糜性胸水 发生机制为肝硬化门脉高压导致肝脏淋巴流量增加，淋巴管内压力增加，使胸膜淋巴管扩张、淤滞和破裂，淋巴液外溢形成乳糜性胸水。 3.5 左侧与双侧胸水 原因不明，可能与低蛋白血症或横膈裂孔有关。 4 诊断有基础肝病并伴有胸腔积液并排除胸部原发疾病所致积液即可确立诊断。其诊断依据如下。 4.1 有基础肝病，尤其是肝硬化腹水患者，伴有胸腔积液的症状和体征，如咳嗽、呼吸困难、呼吸窘迫等。 4.2 胸腔积液经X线检查、超声波检查、胸腔镜、胸腔穿刺等证实，值得一提的是，放射性核素闪烁扫描术是证实腹水是否通过横膈形成胸水最简单而又安全的非侵入方法。最近，Bhattachary等曾用此法检测10例肝性胸水患者，发现8例存在横膈裂孔，其中6例右侧，1例在左侧，1例两侧均存在。 4.3 排除肝硬化并发的结核性胸膜炎或自发性胸膜炎。胸水常为渗出液，偶尔呈血性，蛋白的含量比腹水略高，诊断性胸腔穿刺可明确肝性胸水诊断。 4.4 排除多发性浆膜炎、Meigs综合征、心脏病、肾病综合征或肿瘤等原因引起的胸腔积液，如果考虑有恶性病变而经胸腔穿刺细胞学检查而又未能确诊者，则必须行胸腔镜检查和胸膜活检。 5 肝性胸水的治疗 肝性胸水的发生与基础性肝病的病情有关，因此我们在积极护肝治疗、改善肝功能同时，采取消除胸水为主的综合措施，其治疗目标是为减轻症状，防止并发症及等待肝移植。 5.1 药物治疗 5.1.1 白蛋白 肝性胸水多伴低蛋白血症，因而输注白蛋白使患者白蛋白水平维持在正常范围，为治疗肝性胸水的基础。 5.1.2 利尿剂 传统认为治疗肝性胸水应利尿限盐，但在胸水明显减少前，利尿限盐可使血容量减少，导致肝性脑病。这是由于肝性胸水患者多为终末期之故。 5.1.3 生长抑素 近年来有报道采用生长抑素如奥曲肽等通过控制腹水可达到治疗肝性胸水的目的，并可使患者肾功能得到改善。 5.1.4 肾上腺皮质激素 国内曾有报道，对乙肝免疫复合物致胸水在护肝基础上加用中等量激素（强的松30mg/d左右）治疗，疗效满意。疗程一般为1周，但应据病情而定，部分需加用氨甲喋呤。 5.2 化学性胸膜固定术 胸腔内注射硬化剂使胸膜壁层和脏层粘连，使胸腔腔隙消失，但此法通常疗效不佳，可能因为液体产生太快而使壁、脏层胸膜接近和粘连困难，经常使未完全粘连的部分同样会有腔隙性胸水形成。因小腔隙内胸水不易抽出，故胸腔穿刺术常不能缓解此类患者症状。Lin等曾采用美满霉素诱导胸膜粘连使2例顽固性胸水消失，而且胸水未再复发。Milanez等曾对18例患者成功地完成了21次腹腔镜下滑石粉胸膜固定术，结果发现仅有10次术后有效，还有4例再发（19.1%）而接受重新处理，但再次处理只有1次成功，此类方法疗效不佳。3个月随访期间患者复发率及病死率分别为57.1%和38.9%。对这类危重的肝性胸水患者，术后立即显效率仅有47.6%，在视频腹腔镜下修补膈膜裂孔后则可升至60%。 5.3 胸腔穿刺术 治疗性胸腔穿刺放液术是简单有效的方法，能立即缓解肝性胸水患者的呼吸困难等症状。但对于小腔隙内的大量渗出液疗效欠佳，且首次大量放液可致单侧肺水肿或低血压发生;其他并发症还包括气胸、血气胸、血管迷走性发作、咯血、空气栓塞、肝脾创伤、脓胸及皮下气肿等。尽管如此，胸腔穿刺仍是较有效而安全的。但该方法易导致蛋白大量丢失，因而仅作为缓解患者呼吸困难的应急措施。 5.4 外科治疗 5.4.1 横膈裂孔修补术 该法治疗成功的病例报道较少。近年来，可在视频胸腔镜下明确横膈裂孔，并采取生物胶或缝合方法修复裂孔，但有时裂孔修复后常用滑石粉填塞胸腔进行胸膜固定联合治疗，有一定疗效。Yaguchi等曾对1例不伴腹水的右侧肝性胸水经外科气腹法成功修复，术后效果满意。 5.4.2 胸导管安置术 既往认为放置胸导管可以减轻肝性胸水患者的呼吸困难，但患者往往死于因胸导管引流而致的大量液体、电解质及蛋白质丢失。由于手术并发症及较低的成功率，胸导管引流并未推荐作为肝性胸水的常规治疗方法，且被认为相对禁忌证。 5.4.3 腹膜静脉分流术 通过放置腹膜静脉（Leveen）分流管，使腹腔内液体直接流回静脉系统，此法不改变门静脉压而可减少腹水形成。该分流法缺点是常可致感染、血栓和机械性损伤等并发症。这种方法并不能完全阻止胸水形成，因为相对于静脉系统，腹水易流入压力较低的胸腔。尽管对部分患者有效，但只适于血管结构异常而不宜行经颈静脉肝内门脉系统分流术（TIPS）的患者，该法对单纯性肝性胸水患者无效。 5.4.4 经颈内静脉肝内门体支架分流术（TIPS） 自从美国FDA于1995年9月批准金属内支架用于TIPS后，TIPS逐渐被广泛用于防治肝硬化门脉高压症及其并发症，被认为处理肝性胸水较为有效的方法。肝硬化患者肝窦压力增高是腹水形成的主要原因。