腹腔镜辅助治疗在减少穿孔性阑尾术后应激中的应用分析.doc

腹腔镜辅助治疗在减少穿孔性阑尾术后应激中的应用分析
摘要:目的：分析腹腔镜辅助治疗对于减少穿孔性阑尾术后应激的应用效果。方法：选取2013年3月-2014年2月我院收治的阑尾穿孔患者76例，随机分为观察组（腹腔镜辅助手术）与对照组（传统开腹手术）各38例，比较两组的术后C反应蛋白（CRP）、外周血糖（Glu）、住院时间、镇痛药物使用率、患者满意率、并发症率与卫生经济学指标。结果：①观察组的CRP、Glu与住院时间分别为（56.62±10.23）mg/L、（4.76±0.85）mmol/L、（5.24±1.46）d，均明显低于对照组；②观察组的镇痛药物使用率为10.53%（4/38）, 与对照组比较有明显降低，且患者满意率为92.11%（35/38），较对照组有显著上升；③观察组的术后并发症率仅为2.63%，显著低于对照组；④观察组的卫生经济学指标为（7423.76±312.08）元，较对照组高。指标的组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：在穿孔性阑尾手术治疗中使用腹腔镜辅助治疗，可明显减轻术后应激反应，避免术后出现明显疼痛感，降低并发症率与镇痛药物使用率，有利于患者的术后恢复。
关键词:穿孔性阑尾；腹腔镜辅助疗法；术后应激；效果
腹腔镜手术的临床应用给外科手术界带来了巨大变革，几乎所有外科手术均可在腹腔镜辅助下完成，效果显著。但腹腔镜下阑尾切除手术仍未得到临床医师认可其临床疗效存在较大争议。有学者认为，腹腔镜下阑尾切除手术在阑尾穿孔手术中有良好效果；另一部分研究者则认为腹腔镜阑尾切除手术的疗效与传统开腹手术类似，但患者却需要承受更高的经济成本。本组通过比较腹腔镜手术与传统开腹手术在穿孔性阑尾中的应用，探讨腹腔镜辅助手术在减轻术后应激中的应用效果，其具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年3月-2014年2月于我院就诊的76例阑尾穿孔患者为研究对象，均经临床症状、B超检查后确诊。按照随机原则将纳入患者分为观察组与对照组各38例，观察组中男性患者20例，女性患者18例；患者年龄18-64岁，平均年龄（43.76±3.78）岁；对照组患者中男性17例，女性21例，患者年龄18-66岁，平均年龄（44.35±4.41）岁。两组患者的年龄、性别等一般资料经统计学处理后未见显著性差异（P>0.05）；具有可比性。所有患者均对本组研究内容充分之情，且自愿参与研究，符合伦理学要求。
1.2 手术方法
对照组采取传统开腹手术治疗：患者取仰卧位，常规行右下腹部麦氏切口，随后根据解剖结构逐层切开腹壁进入腹腔内；吸取腹腔脓液后分离阑尾粘连并切除；将阑尾残端包埋于盲肠内壁；包埋结束后冲洗腹腔，使用无菌干燥纱布蘸吸腹腔渗液，酌情留置引流管后逐层缝合腹腔。
观察组则采取腹腔镜手术治疗：仰卧位下进行脐凹下缘行5mm trocar作为观察孔置入腹腔镜；随后在左下腹与耻骨上方2-3cm处分别行5mm及10mm trocar作为手术操作孔，置入相关操作仪器。吸净脓液后，自大网膜包裹组织或肠管粘连组织中钝性分离阑尾，游离阑尾根部后使用丝线结扎，切除阑尾后经100mm trocar取出，并进行残端缝合；冲洗腹腔，根据腹腔内感染情况酌情留置引流管；解除气腹，将腹腔镜及相关手术操作器械拔除，对各穿刺孔进行1针缝闭。
1.3 观察指标
观察并记录患者的术后C反应蛋白（CRP）、外周血糖（Glu）、住院时间、镇痛药物使用率及并发症率；待患者病情稳定后，调查患者对手术效果的满意程度。
1.4 统计学方法
应用统计学软件SPSS19.0对本组研究中的相关数据进行分析和处理，计数资料采取率（%）表示，组间率对比采取检验；计量资料采取均数±方差（）表示；以P<0.05为有显著性差异和统计学意义。
2 结果
2.1 两组CRP、Glu、住院时间比较
观察组的CRP、Glu与住院时间均明显低于对照组水平，组间差异有统计学意义（P＜0.05），详见下表1：
表1 两组患者的CRP、Glu、住院时间比较分析（）
组别
例数
CRP（mg/L）
Glu（mmol/L）
住院时间（d）
对照组
38
78.13±11.75
6.49±1.04
9.57±1.33
观察组
38
56.62±10.23
4.76±0.85
5.24±1.46
t
--
8.511
7.940
13.515
P
--
P＜0.05
P＜0.05
P＜0.05
2.2 两组镇痛药物使用率、满意率比较
与对照组比较，观察组患者的镇痛药物使用率有明显下降，患者的手术满意率则显著上升，两项指标的组间差异均有统计学意义（P＜0.05），详见下表2：
表2 两组患者镇痛药物使用率、满意率比较分析[n(%)]
组别
例数
镇痛药物使用率
手术满意率
使 用
未使用
满 意
不满意
对照组
38
17（44.74）
21（55.26）
23（60.53）
15（39.47）
观察组
38
4（10.53）
34（89.47）
35（92.11）
3（7.89）

--
17.298
16.307
P
--
P＜0.05
P＜0.05
2.3 两组并发症率比较
观察组患者的术后并发症率显著低于对照组水平，并发症率组间比较有显著差异（P＜0.05），见表3。
表3 两组患者的并发症率比较分析[n(%)]
组别
例 数
切口感染
腹腔感染
肠粘连
总并发症
对照组
38
3（7.89）
3（7.89）
1（2.63）
7（18.42）
观察组
38
1（2.63）
0
0
1（2.63）

--
--
--
--
7.824
P
--
--
--
--
P＜0.05
2.4 两组卫生经济学指标比较
观察组患者的医疗费用为（7423.76±312.08）元，明显高于对照组的（4079.85±356.48）元，卫生经济学指标的组间差异有统计学意义（t=23.875，P＜0.05）。
3 讨论
3.1 腹腔镜手术减轻阑尾穿孔术后应激的原因及其应用优势
应激反应是指由于应急因子对机体产生不利作用，而引发的非特异性反应状态，一般发生于机体遭受手术、创伤等强烈不利刺激后。适度应激反应有利于提高机体对外界侵害的抵抗能力，但过度应激则将对机体自身产生损伤，加重组织器官破坏。阑尾穿孔患者在接受传统开腹手术治疗后，由于手术切口较大、术中出血量多，患者大多表现出明显的应激反应，不利于其术后恢复。腹腔镜手术在临床外科手术中的广泛使用，使普外科进入到微创伤手术时代。相较于传统开腹手术，在腹腔镜辅助下进行外科手术可显著减轻手术创伤，故推断腹腔镜辅助治疗对于改善阑尾切除手术后患者的应激反应有良好作用。
腹腔镜阑尾切除手术降低术后应激的原因及其应用优势为：①腹腔镜手术一般使用三孔法行手术入路，切口对腹壁损伤小，减轻手术创伤与患者的手术后痛感；②腹腔镜手术中切除阑尾后，将阑尾组织装入无菌乳胶小袋中取出，最大限度地避免对切口的感染，降低机体术后的炎症应激反应；③腹腔镜可清晰反映手术视野，提高手术精确率，避免对正常组织造成不必要损伤，减轻术后应激。④阑尾切除完成后无需对皮肤进行缝合，避免二次损伤。这不仅能降低手术创伤，缩短术后恢复时间，且手术瘢痕不明显，更符合患者的美学追求。
本组研究比较腹腔镜手术与开腹手术治疗下阑尾穿孔患者的术后应激反应，结果显示：观察组在接受腹腔镜阑尾切除手术治疗后，其CRP、Glu与住院时间分别为（56.62±10.23）mg/L、（4.76±0.85）mmol/L、（5.24±1.46）d，均明显低于对照组；观察组的镇痛药物使用率为10.53%（4/38）, 与对照组比较有明显降低，且患者满意率为92.11%（35/38），较对照组高；观察组的术后并发症率仅为2.63%，显著低于对照组，各项指标的组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示腹腔镜阑尾切除手术在减轻患者术后应激、促进术后康复方面有积极意义。
3.2 腹腔镜阑尾切除手术的绝对适应症
考虑到患者的身体状况与腹腔镜阑尾切除手术的应用效果，可知腹腔镜阑尾切除手术治疗阑尾穿孔的绝对适应症包括：（1）妊娠期患者。阑尾穿孔的临床误诊率高，若使用传统开腹手术进行阑尾切除，会增大孕妇的早产或流产风险。Schreiber等曾在临床上为9-26周的孕妇成功实施了腹腔镜阑尾切除手术，且术后未出现明显应激反应，提示腹腔镜手术治疗妊娠期阑尾穿孔有良好效果。（2）肥胖患者。由于阑尾位置较深，传统开腹手术往往需要扩大切口才能使阑尾充分暴露，而腹腔镜阑尾切除手术则可通过腹腔镜清楚显示阑尾及其周围组织，加之手术切口小，腹壁损伤相对小，且能有效避免切口部位的脂肪液化或坏死等并发症。（3）老年患者及腹腔积液严重患者。腹腔镜可清楚探查阑尾病变，避免误诊而导致的手术损伤，且在腹腔镜下可彻底清洗腹腔，在盆腔最低位置进行引流，避免术后盆腔脓肿。
3.3 腹腔镜治疗阑尾穿孔的注意事项
值得注意的是，腹腔镜阑尾切除手术后也可能出现肠粘连、肠梗阻等并发症，本组中无1例出现上述较严重并发症。因此在腹腔镜手术治疗阑尾穿孔时应注意：第一，术中注意对肠管加以保护，在阑尾组织分离过程中，应使用无损伤钳夹提小肠或结肠组织，在进行阑尾电凝时注意避免触及肠管，以免灼伤。第二，在动脉结扎过程中应注意观察是否出现凝血不牢或动脉缩回而导致出血性血肿。第三，阑尾残端的保留也应注意选取合适长度，若保留过短则会由于电灼所产生的热传导引起肠瘘。
此外，由于腹腔镜手术中使用的相关器械等因素，导致腹腔镜阑尾切除手术的费用较传统开腹手术明显增高，本组研究表明，观察组的卫生经济学指标为（7423.76±312.08）元，较对照组高。指标的组间差异均有统计学意义。有关工作人员应加大对腹腔镜手术器械的研发，以便进一步降低腹腔镜手术成本。
综上所述，腹腔镜辅助治疗阑尾穿孔能够通过减轻手术创伤，减少术后应激的发生，从而有效促进患者的术后康复，缩短住院时间。手术医师应不断提高手术操作技能，并不断加大对腹腔镜手术器械的研发，以便进一步降低手术损伤，减少术后应激，为阑尾穿孔患者提供更良好的治疗服务。