肛肠外科医生必备的基础知识.doc

一：肛门直肠解剖：
直肠：上接乙状结肠，下连肛管，全长12-15厘米，直肠膀胱陷窝，女性为直肠子宫陷窝；
直肠柱：直肠下端与肛管相连处，10个左右；
肛瓣：相邻直肠柱之间半月形的皱袋；
肛窦（肛隐窝）：肛瓣与直肠壁之间的，开口向上漏斗状间隙；
齿线：肛瓣与直肠柱的基底，在直肠与肛管交界处形成一条不整齐的锯齿状边缘；齿线上下解剖的比较
组织 血液供应 神经支配 淋巴回流
齿线上 粘膜 动脉：直肠上、下动脉 植物神经 腹主动脉旁
静脉：直肠上静脉丛—门静脉 无痛觉 或髂内动脉
齿线下 皮肤 动脉：肛管动脉 阴部内神经 腹股沟淋巴
静脉：直肠下静脉—腔静脉 痛觉敏锐 髂外淋巴
肛管：长3厘米，上缘为齿线，下缘为肛门缘；
肛门内扩约肌：不随意肌，受植物神经支配；
肛门外扩约肌：分为皮下部、浅部、深部，随意肌；切断外扩约肌皮下部，不会引起大便失禁，切断深部、耻骨直肠肌、内扩约肌共同组成的肛管直肠环，引起大便失禁；

二：肛门直肠检查方法:
1.体位：按病人身体情况和具体要求。
膝胸位：此体位使肛管下垂，肛门部位暴露清楚，加以内脏上移，盆腔空虚，检查方便易于成功，为最常用体位；
左侧俯卧位：此体位适于身体虚弱或同时作简单治疗者；
截石位：暴露清楚，可同时作双合诊，此体位也是作直肠肛门手术的常用体位；蹲位：适用于检查内痔，脱肛或直肠息肉等，此体位直肠肛管受压最大，可见内痔和脱肛的最严重情况；
弯腰扶椅位：暴露较差，但是方便省时，适用于人群健康普查；
2.视诊：有无血迹，脓液，粪便，黏液，瘘管口，肿块，湿疹，溃疡，瘢痕， 肛门紧缩还是松弛，有无外痔，脱垂的内痔或直肠黏膜，有无蛲虫，肛裂， 前哨痔，让病人向肛门方向用力，观察有无内痔，息肉或肛门直肠脱垂等；
3.直肠指诊：简单但是及其重要；
4.肛门镜检查：先全部进入肛门，然后缓慢退出，观察，按时钟记录，全面观察不要遗漏；
检查禁忌症：肛门狭窄，妇女月经期，肛裂或局部炎症疼痛明显时；
5.乙状结肠镜检查：是诊断直肠上段和乙状结肠下段病变的重要检查方法，对：原因不明得便血，黏液便，慢性腹泻，里急后重，粪便变细等临床表现，均应考虑乙状结肠镜检查；
方法：检查前一日给无渣饮食及缓泻剂，术前灌肠。先行肛门指诊，进镜约15厘米，肠腔变小并有螺旋形黏膜皱襞，即为乙状结肠。可以同时取活检，但是不要取溃疡中心或肿瘤溃烂部分，以免引起穿孔。
并发症：出血，穿孔；
6．X-线钡剂灌肠检查：充盈缺损或黏膜破坏；
7．排粪检查：适于长期便秘者，测定肛门括约肌和肛管直肠形态功能及动力学 的方法；
8．CT检查：了解肿瘤的位置，大小，提供肿瘤与周围盆腔脏器的关系及肿瘤 侵犯的范围，进行直肠癌的分期；
9．MRI：进行直肠术前检查或术后复查；
10．直肠腔内超声扫描：直肠癌术前分期及术后复查；

三：痔
定义：直肠下端，肛缘静脉丛曲张所形成的软性静脉团块，20-40岁多见；
(一)病因：
1.  解剖因素：直肠肛管位于躯干下部，门静脉系统无静脉瓣，痔内静脉丛压力增高；
2.  腹内压增高：妊娠，排尿困难，便秘等；
3.  直肠下端和肛管的慢性感染：
4.  先天缺陷或外伤：
(二)临床表现：
内痔、外痔、混合痔；
1.  出血：与粪便不相混合，或排便时滴血；
2.  脱出：多呈环行；
3.  疼痛：感染、糜烂、血栓形成或嵌顿时疼痛明显；
4.  瘙痒：合并湿疹；
内痔：直肠上静脉丛曲张；
I 期：排便时出血，无疼痛，无脱出，好发于肛管左侧、右前、右后三处；
II 期：排便用力时脱出，可自行还纳，便血明显；
III 期：排便咳嗽、用力、行走、蹲位时均可脱出，不能自行还纳，必须用 手托回，容易嵌顿坏死；
IV 期：内痔持续脱出，不能还纳，痔块表面覆以皮肤，多发生于老年人；

外痔：位于齿线下方，由痔下静脉丛曲张形成，表面覆以皮肤，不能推入直肠内；易形成血栓性外痔，有外痔皮赘；
混合痔：
诊断与鉴别诊断：诊断不难；
鉴别诊断：
直肠癌：
直肠腺瘤：无痛性便血，有蒂，表面光滑；
直肠肛管脱垂：可及直肠黏膜的环状皱壁；
肛裂：常在排便时出血，排便时及排便后剧痛；
肛乳头肥大：因伴有慢性肛窦炎，排便时可疼痛，指诊触及变硬的肥大乳头；

治疗：I 期内痔：润肠通便，避免久坐，定时排便，热水坐浴；
II 期内痔：局部注射硬化剂，造成静脉丛周围炎：5-10%的酚，植物油，5%的鱼肝油酸钠；
III 期：切除，内括约肌侧位切开术；

肛裂：实际上是肛管溃疡，分急性与慢性两种，肛管前、后正中线部位的扩约肌较两侧薄弱，肛裂形成后，因粪便的刺激摩擦，继发感染，同时扩约肌痉挛收缩，使局部缺血，形成慢性溃疡，溃疡下端的皮肤因长期炎性刺激，水肿增生而形成皮赘，称为前哨痔（哨兵痔）。
一：临床表现：疼痛：排便时剧烈疼痛，难以忍受，便后疼痛持续数小时，恶性循环；
出血：量少；
便秘：
检查：禁用直肠指诊，或肛门镜检查，可轻轻暴露肛管；
二：治疗：保守治疗：适于急性肛裂，重点是防治便秘，软化粪便，以减轻疼痛，热水坐浴；
扩肛术：急慢性肛裂，尤其是急性肛裂效果好；
方法：麻醉后手指扩肛，使内外括约肌瘫痪数日至一周，以缓解疼痛，改善局部血液循环，扩肛动作应缓和，从2个手指开始，扩至4-6手指，牵张5-10分钟；
手术切除：内括约肌切开术，手术并发症为大便失禁

肛瘘：
一：定义：肛管或直肠与皮肤之间的慢性感染性瘘管。
二：分类：①高位肛瘘：瘘管的位置在外括约肌深部以上；
②低位肛瘘：-------------下；
③单纯性肛瘘：一个外口；
④复杂性肛瘘：多个外口；
三：临床表现：有肛周脓肿的切开引流史，分泌物流出，直肠指诊可摸到外口与肛门之间的较硬的索条状物；
四：治疗
很少自行愈合
肛瘘切开、切除术：正确处理内口，切开或切除内口方能治愈肛瘘，所有支管均应逐一切开，不可遗漏。手术一般仅切开全部内括约肌和大部分外括约肌，一般不会引起大便失禁；
挂线疗法：适用于高位肛瘘，可避免发生肛门失禁；

结直肠癌：
一：发病率居我国恶性肿瘤发生率的第四、五位，占8.25%，近十年来，发病率有上升趋势；发病年龄多在30-70岁，占80%，30岁以下患者占10-15%，男：女＝1.5～2.0：1；在全部大肠癌中，直肠和直-乙交界处癌占60～70%，依次为乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠、横结肠。直肠癌好发于直肠中、下段，约占70-80%。多发性癌比较多见，约占5-8%，可同时或先后在不同部位出现；二：病因
1.饮食因素：高脂肪、低纤维素饮食，使肠道内胆酸和胆固醇代谢产物增加，大便中厌氧菌增多，使致癌因素增加；食物中纤维素缺乏，大便量减少，肠道运动减慢，以致肠道内致癌物浓度增加，致癌物质与大肠粘膜接触时间延长，大肠癌发生机会增加；
2.强烈的遗传倾向：
A：家族性多发性腺瘤病为常染色体显性遗传性疾病，累及所有大肠乃至整个消化道，如不治疗，100%发生恶变；
在大肠癌形成的病人中，50%有两处或两处以上的癌灶。
Gardner's 综合征：家族性多发性腺瘤病伴发多发的皮肤表皮样囊肿与软组织肿瘤、颅骨和下颌骨多发骨瘤者，称为"Gardner's 综合征"；
Turcot's 综合征：伴发中枢神经系统恶性肿瘤者；
B：癌症家族综合征（cancer family syndrome）：属于常染色体显性遗传性疾病，外显率90%（即子女中90%可以发病）；癌的发病年龄较早，常为多发性大肠癌；此类病人患子宫内膜癌、卵巢癌及其它器官癌的机会也较多；
C：大肠癌患者的家族成员中死于大肠癌比一般人高4倍；
D:炎性大肠疾病：溃疡性结肠炎病人发生大肠癌机会比正常人高5-10倍，病期愈长、病变范围愈大，癌变的危险性愈高，克隆氏病及血吸虫肠炎患者发生大肠癌的机会亦大于正常人；
E:大肠腺瘤：此类病人癌发生的危险性增加，息肉愈大，数目愈多，上皮分化愈差，癌变机率愈高。
在病理分型上，绒毛状腺瘤恶变率高达40%，混合性和管状腺瘤发生癌变的机会分别为20%和5%；
F:其它有关因素：以前患过大肠癌，盆腔接受过放射治疗，长期接触合成纤维、染料、橡胶的人员，某些微量元素缺乏（如钼、硒等）；
三：诊断
全面询问病史；肿瘤部位不同，症状不同：
A：右半结肠：常为伞型或溃疡型，突出肠腔，常伴有腹部肿块，贫血，间断性黑变、虚弱、消瘦等；
B：左半结肠：癌肿常浸润性生长，易致环形狭窄，常致腹痛，大便困难，脓血便，易发生肠梗阻；
C：直肠癌：常表现为大便习惯改变，脓血便，里急后重，肛门疼痛，如肿瘤侵及骶丛神经，骶尾部常剧烈疼痛。晚期可累及膀胱，可穿透阴道壁，形成直肠-阴道瘘；晚期腹股沟淋巴结可发生转移；
常用诊断方法：
A：直肠检查：70%的直肠癌可经直肠指诊发现；
B：大便潜血检查：约50%大便潜血阳性是由大肠癌引起，潜血检查应反复3次；
C：钡灌肠和乙状结肠镜检查：40岁以上的可疑病人应做为常规检查，必要时应行纤维结肠镜检查，如果直肠癌已经直肠指诊和直肠镜确诊，仍需要做全结肠镜检查，以除外近端结肠是否同时有癌灶；；
D：为确定病变范围、转移情况，大肠癌患者全面检查应包括：胸片，肝功能，肝脏超声，腹部CT，CEA测定，直肠腔内超声扫描，IVP（对低位癌或有泌尿系症状者）；
四：病理学和转移方式
大肠癌大体分型：隆起型、溃疡型、浸润型、校样型。
组织学分型：乳头状腺癌，管状腺癌，粘液腺癌。
分化程度：低度恶性（高分化）、中度恶性（中分化）、高度恶性（低分化）；
Duke's分期：1935年确立，根据癌肿浸润深度及有无淋巴结转移，
A期：癌局限于肠壁内；
B期：癌穿透肠壁；
C期：淋巴结已经有转移；
C1期：癌灶邻近淋巴结转移；
C2期：肠系膜淋巴结或肠系膜血管根部淋巴结转移；
D期：远处转移；
我国于1978年提出大肠癌临床病理分期：
Ⅰ期：（相当于Dukes分期A期），癌肿局限于肠壁内，又分三个亚期
Ⅰ0期：病变限于粘膜层；
Ⅰ1期：病变侵及粘膜下层；
Ⅰ2期：病变累及肠壁肌层但是未穿透肠壁者；
Ⅱ期：病变已穿透肠壁而无淋巴结转移；
Ⅲ期：癌已穿透肠壁并有淋巴结转移；
Ⅲ1期：淋巴结转移限于癌灶附近；
Ⅲ2期：系膜淋巴结，系膜血管根部淋巴结转移；
Ⅳ期： 因病灶广泛浸润，远处转移或种植播散而无法切除或不能完全切除者；五：预后大肠癌5年生存率30～40%，为常见恶性肿瘤中预后最好者，结肠癌优于直肠癌；根治性切除，5年生存率可达55～70%，部分Ⅳ期病例仍可做姑息性切除，生存时间可延长，生活质量可有改善；原发灶尚属早期，有单个或数个肝脏或肺脏转移者，可行原发灶根治性切除，然后行转移灶局部或广泛切除；影响大肠癌预后因素：病程，肿瘤部位，病期，治疗水平，免疫状态；
六：结直肠癌转移途径直接浸润：种植播散：淋巴道转移：血行转移：是大肠癌的重要播散途径，常侵及静脉，机会高达20～30%，尤其以直肠癌为甚；
七：治疗手术治疗是主要手段：根据肿瘤不同部位，选择不同术式；术前肠道准备：口服肠道不吸收的抗生素，清洁灌肠；
术式选择：Ⅰ：盲肠、升结肠癌：右半结肠切除，包括末端回肠10-15厘米；
Ⅱ：肝曲、脾曲和横结肠：切除横结肠、部分升结肠、部分降结肠；
Ⅲ：降结肠和乙状结肠癌：切除自脾曲至乙状结肠、直肠近端及其系膜和淋巴结；
Ⅳ：直肠：低于7厘米，Miles
7-10厘米，Dixon
高于10厘米，前切除；
Ⅴ：结肠癌伴有肠梗阻：目前右侧结肠——一期切除吻合；
左侧结肠——有争论；
直肠中上段——Hartman 手术；
辅助治疗：
Ⅰ：化学治疗：晚期肿瘤、手术后复发和转移病人，均应化疗，常用5-fu, FT207,UFT，丝裂霉素，等。联合化疗较好。大肠癌术后化疗至今无肯定结论，但是对有淋巴结转移者，术后化疗可能有益；
Ⅱ：放射治疗：术前放疗可使直肠癌缩小，减少局部复发率；术后放疗可减少或延缓局部复发，放疗还可以解除骶前疼痛，但是对结肠癌无明显止疼效果；
八：手术后的复发和转移根治性切除术后40-70%的病人发生局部复发和远处转移，大肠癌的生物学行为相对较好，随着手术、放射、药物的进展，部分复发转移的病人仍可获得长期生存，多数病人生存时间延长；大肠癌复发病例，70%发生于术后2年内，5年以上的复发占6%。发现局部复发的病人80-90%在3年内死亡；局部复发即原手术野内的复发，包括：吻合口、盆腔内、会阴部和腹壁切口复发，最多的内脏转移为肝脏，其次为肺、骨、卵巢、脑；CEA的作用：复发转移病人的治疗：研究表明，直肠癌术后复发病人直至死亡还有20%的病人复发灶限于局部，如能早期诊断，积极治疗，仍可获得较好的治疗效果；孤立的肝脏转移灶切除后40%的病人可生存5年；
九：直肠癌进展全系膜切除；废除5厘米法则，认同3厘米法则；3000例直肠癌切除标本研究：病灶远端1～2厘米处有淋巴转移者仅占2.3%。双侧侧韧带切断后直肠可拉长3～5厘米；吻合器的应用；新术式：Parks:直肠经腹切除，经肛管行结肠—肛管吻合；Oskar:经腹游离切断，远端经肛门翻出切除，近端拉出吻合；Shafik:经腹游离，肛门皮皱边缘环形切口，解剖出内外扩约肌下缘，在内、外括约肌间向上分离直达腹部盆腔分离部位会合，近端结肠拉下切除，与肛周皮肤缝合；中低位直肠癌保肛手术：50年代占26%，80年代93%，常见保肛手术并发症：肠坏死、漏、狭窄、梗阻、肠回缩、感染；国内150例吻合器保肛手术：1-4年的生存率分别为94%、84%、76%、63%，与同样病期的Miles 手术相似；
十：复发辅助检查：复发65%在2年内，随诊至少两年；定期测CEA；盆腔X平片，有时可见软组织影；盆腔B-超；CT检查：可显示直径1厘米的肿物；