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ZENO氧化锆全瓷冠牙体预备指引

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材料

大量超过十年的研究结果证实，氧化锆是一种高强度的牙科修复材料。它是第一种可以被用于制作后牙大跨度固定桥的全瓷材料，其抗弯强度超过1000MPa。氧化锆修复体在试戴时即可以检查、调整咬合，并可使用常规的永久性水门汀粘接，这些都大大简化了治疗程序。

ZENO氧化锆全瓷冠具有绝佳的美学效果（图1、2、3），因为氧化锆是白色、半透明的材料，可通过染色来模拟天然牙。它不容易附着菌斑，且热膨胀系数低，是一种生物相容性良好的材料，可作为全瓷修复体的理想基底材料。

图1：美观的ZENO前牙全瓷冠（牙科技术大师 F. Wusterfeld, Hanover制作）。

图2：之前：后牙区修复体缺如。

图3：之后：修复后的ZENO全瓷冠。

适应证

ZENOTEC全瓷系统可用于制作部分冠、全冠，以及前牙/后牙区固定桥。

非适应证包括桥体连接处缺乏足够的接触面积，因为连接体必须有较大的横截面积才能保证其强度。

对于有夜磨牙习惯的患者，牙医师必须根据病人的实际情况具体分析，判断其是否适合全瓷修复体，还是一个金属咬合面更为可取。

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牙体预备

1. 备牙前准备
在治疗和施行麻醉之前，应在患者保持直立坐姿的条件下使用超薄咬合膜记录其咬合状态，以利于稍后在颌架上验证其咬合。

2. 存在根管桩
由于氧化锆是一种相对遮色的材料，能够完全遮盖原有的根管桩，因此原本难以取出的根管桩得以保留，牙体预备时其上部结构维持在原有位置。

在具有高度美学要求的前牙区域，由于基底冠的厚度仅为0.4mm，建议将所有外露的金属桩预先用牙色复合树脂材料遮盖，或者增加基底冠的厚度以加大基底冠的不透明度。

在理想状态下，应向根管内插入新的根管桩并与牙本质粘接。玻璃纤维根管桩已经被证实是一种较好的选择，其弹性和外观均与天然牙本质十分接近。

3. 重建牙体外形的材料
对于小的缺损，可采用强化型玻璃离子水门汀作为充填材料，花费较低。较大缺损应当用复合树脂与牙本质粘接进行修复。复合体不适合此用途，原因在于其具有吸水膨胀性，可在全瓷冠内产生过大的压力。

4. 全瓷冠牙体预备推荐
示例的车针选自Dr. H. v. Blackenburg的氧化锆预备套装（图4a），Dr. Beuer选定的车针套装也同样适用（图4b）。

通常来说，为氧化锆修复体预备的牙体必须具有一定的解剖形态和圆钝的边缘。这样技师才能在设计基底冠时，保证饰面瓷由牙尖支持并具有均匀的厚度。此厚度要求与PFM金属烤瓷冠的瓷层厚度相似。有一种说法认为全瓷冠总是需要磨除更多的牙体硬组织，这并不是事实。

前牙区氧化锆基底冠的厚度为0.4mm，后牙区单冠或桥基牙的基底冠厚度应达到0.5mm至0.6mm在咬合面和切端的饰面瓷还需要1.0至2.0mm的空间（这与金属烤瓷冠的要求一致）。

预备后的牙体应呈锥形，其轴向角约为4º。这样在技工室才能得到最佳的扫描效果，并能保证冠与牙体组织具有足够的固位力。

预备体的最大周径应当位于龈缘区并清晰可见。边缘制备成无角肩台或者内角圆钝的有角肩台均可。肩台应环绕预备体一周，宽度为1.0mm。

图4a：Dr. H. v. Blanckenburg设计的无创牙体预备车针套装

图4b：Dr. Beuer设计的ZENO全瓷冠预备套装

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5. 高效的牙体预备 ̶ 逐步指引

提示：龈上边缘可以使牙体预备步骤简化，并且方便修复体的就位。

第一步：
使用粗粒度的金刚砂车针预备牙体的轴面（图5、6），同时在龈方形成一个宽度为1mm的斜面。

提示：一个明显的预备体边缘可以作为指引来最终完成牙体预备。在牙体预备初期制备的肩台和斜面将在接下来的操作中引导车针平滑地运动，即使在那些不易到达的区域也能发挥作用。

第二步：
建立一个牙尖支持的解剖外形，以减轻咬合/减少切牙的舌侧凹度。（图7、8）

提示：必须确保有足够的修复空间（图9）。可通过使用咬合记录蜡或者硅橡胶印模材来测试。

图5：步骤1：牙体预备初期先使用粗粒度的金刚砂车针制备后牙。

图6：步骤1：前牙区使用较细的车针。预备出一个清晰的斜面可以使所有后面的操作都更为简化。

图7：步骤2：磨除前牙舌侧的牙体组织。

图8：步骤2：磨除磨牙咬合面的牙体组织。

图9：通过咬合记录的方法检查间隙是否足够。

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第三步：
使用略带锥度的高速金刚砂修形车针（图10、11），或者一种特殊的低速锥形钨钢修形钻（图12）来完成牙体预备。

该钻的轴柄与末端具有不同的刃口设计，使得肩台可以在无创伤的情况下平滑地一次成形，同时牙体轴壁被预备成一定的角度。在牙体预备的初始阶段，光滑的钻尖端在制备肩台时运行得非常轻柔和均匀，并且不会伤及牙龈，同时钻的轴面预备牙体的轴壁，为修复体形成良好的固位形。

提示轻微地向外倾斜锥形车针。如果在初始预备时已经形成了颈缘斜面，此时可以非常容易地修整平滑（图13）。对于某些特殊病例，可以使用经金刚砂磨石修改过的瓷制磨头（图14、15）。

第四步：
使用修形车针或瓷制磨头钝化所有边缘（图16）。由于目前氧化锆修复体只能通过机器加工成品的原料块，因而必须保证预备体没有锐利的边缘，尤其是前牙区。这一点在牙体预备时必须加以考虑。
注意：不要抛光预备后的牙体。

图10：
步骤3：短的修形车针用于预备部分冠和不易到达的区域。

图11：
步骤3：使用锥形金刚砂修形车针修整磨牙。

图12：
步骤3：特殊设计的钨钢修形钻，可用于前牙和后牙预备，是一种无创的器械。

图13：
使用这种钻修整肩台非常安全和无创。

图14：
对于一些特殊病例，可使用经金刚砂磨石修改的特制瓷制磨头。

图15：
修整预备体并圆钝所有边缘。

图16：
完成的预备体。

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印模的制取

必须使用精细印模材料为氧化锆修复体制取印模（图17、18）。排开牙龈以充分暴露预备体边缘的方法之一是在取模之前使用不含药的排龈线。双线排龈法已被证实是一种效果良好的方法。首先，将细的1﹟排龈线环绕预备体龈沟一周，然后将另一根更粗的排龈线压入其上。这两根排龈线均在龈沟内放置10分钟，然后取出较粗的那根线。如果此时没有出血，且所有的边缘均清晰可见，就可以开始取印模了。

电刀或者激光技术也可以用于预备体边缘的暴露，可作为排龈线的替代方法或者补充。所有这些排龈方式在操作时都必须尽可能地轻柔，尤其是在牙龈可直视的区域。当使用电刀时，建议用最细的刀头来打开龈沟。接下来使用常规托盘或个别托盘制取印模。

推荐的印模材料为一次法聚醚橡胶或者硅橡胶。印模完成后将托盘从患者口内取出，在显微镜或放大镜下检视印模，必要时应重取。印模的质量是一个牙医的名片。

图17：硅橡胶印模的横切面。

图18：印模：所有的细节均清晰可见。

临时修复体

最好的方法是利用单独灌制的原始牙列模型，通过真空成型设备在技工室用高分子压膜材料制作一个临时冠的模板。此透明模板还可以用于在取印模之前，戴入患者口内检查牙体组织磨除的厚度。在制作固定桥时，可先将人工牙放在模型上的缺牙部位使牙列完整，然后压膜制作临时冠模板，可获得理想效果。这种临时桥体可作为夹板防止桥基牙孤立。

为了观察临时冠材料的聚合硬度，可先挤出豌豆大小的材料作为参考，再将调拌好的临时冠材料置于模板中，就位于患者口内覆盖桥体和基牙，然后嘱患者闭口。预先挤出的材料可帮助牙医确定临时冠材料从软的塑性期进入散热聚合期的时机。到达聚合期不久，将模板从患者口内取出，置于50ºC的水浴中以加速聚合。取出临时冠桥，修整外形。如果可能，最终的临时冠修整应在技工室抛光完成用浮石粉抛光后，将临时冠再次戴入患者口内，检查静态和动态咬合，必要时进行调改。再次检查修复体边缘和邻接点。

利用ZENOTEC CAD/CAM系统，技师还可以使用PMMA材料在几个小时内制作出可长期使用的临时冠（图19）。

提示：在前牙区，将临时冠的唇侧边缘略微磨短约0.5mm，以避免刺激牙龈，防止牙龈退缩。

最后将临时冠高度抛光，然后使用不含丁香油的水门汀粘固在牙体上（图20）。

图19：临时修复体。

图20：ZENOTEC PMMA制作的临时冠桥。

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试戴固定桥基底冠（可选）

对于某些特殊病例，建议在修复体完成之前试戴氧化锆基底冠。此时，可将一薄层高流动性印模材置于预备体和修复体之间来检查边缘的密合度。待印模材固化后，将修复体自口内取出。如果冠边缘密合，材料可以很干净地从冠边缘揭下。必要时可以调改氧化锆基底，最后用酒精清洁确保没有硅橡胶材料残留在冠内。

就位

在咬合、颜色和邻接点检查合适后，修复体就可以粘接了。

使用粘接剂还是水门汀一直是一个有争议的问题。从临床角度看，不管是使用手调的磷酸锌水门汀还是预先混合的玻璃离子水门汀胶囊都没有问题。还可以使用自固化或者双重固化的树脂水门汀（如RelyX Unicem, Panavia F）粘接修复体。氧化锆的半通透性使光线能够通过修复体到达牙体组织，穿过修复体边缘至牙颈部。即使是龈上预备也不会暴露出水门汀的缝隙（图21、22）。

图21：使用双重固化水门汀粘接，多余的材料很容易被清除。

图22：高度的通透性，光线能够穿过龈沟和牙龈。

牙体的再治疗和冠的去除

虽然氧化锆的热传导性很低，为牙髓组织提供了绝佳的隔离保护，但有时还是需要对已经修复的牙齿进行牙髓治疗。对于这类病例必须按照以下步骤进行操作：首先使用粗粒度的金刚砂车针在进路处完全磨除饰面瓷，只有这样才能在接下来仍用粗粒度金刚砂车针钻穿氧化锆基底冠。将车针与氧化锆基底呈大约45º角，换句话说与牙体呈正切方向，这样可以保证金刚砂车针在工作时总是有足量的冷却水降温，防止局部过热（图23）。

当去除修复体时同样也要参照类似步骤。有时候可能需要从邻接区开始磨除饰面瓷，以便于分割基底冠。总而言之，在氧化锆修复体上钻孔进行再治疗或者是去除冠桥，都与以非贵金属为基底的修复体一样简单易行。

图23
在ZENO全瓷冠上制备根管治疗的进路，同时配合持续的水冷却。

临床病例完成：Dr. Hartmut von Blanckenburg
技工室制作：Frank Wustefeld

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