OHSS (2).doc

『定义』卵巢过度刺激综合征(Ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS)是不孕症患者卵巢在过度的性腺激素刺激下，因卵巢形态改变及产生过多的卵巢激素或激素前体所致的一种综合性病症，严重者可危及生命。

『发病率』卵巢过度刺激综合征是辅助生殖技术 进行控制性超促排卵时发生的一种较严重医源性疾病。ＯＨＳＳ的[color=green]发生率与促排卵药物的类型、剂量和应用方案与患者的内分泌状况明显相关。一般单纯应用克罗米芬 （ＣＣ）诱发排卵时发生率极低；应用 ＨＭＧ促排卵ＯＨＳＳ发生率约为６．８％，中、重度发生率约为１％；而在ＮＦ－ＥＴ周期应用ＧｎＲＨａ与促性腺激素 （Ｇｎ）　Ｇｏｎａｌ－Ｆ和ＨＭＧ促排卵时发生率为８．４％－２３％，中、重度发生率约为３％。多囊卵巢综合征（ＰＣＯＳ）促排卵后ＯＨＳＳ发生率高。

『病理机制』其病理特点：①卵巢多发性滤泡及黄体囊肿伴间质水肿而致卵巢不同程度的增大；②毛细血管渗透性增加，导致胸、腹水及体重增加，继而造成低血容量、血液浓缩、血液粘度增加，极易形成血栓；③低血容量使肾灌注量不足，继而少尿、高血钾、高血钠、氮质血症、酸中毒，严重威胁生命。

『分型与分度』

ＯＨＳＳ的类型：

ＯＨＳＳ按其症状出现的时间可分为早发型与迟发型。早发型一般于肌注 ＨＣＧ后３－７天内即发生，为卵巢对ＨＣＧ过度反应所致，妊娠率较高；迟发型于肌注ＨＣＧ后 １０天以上出现，均合并妊娠，可能与妊娠后内源性ＨＣＧ水平快速上升有关。
有文献报道未经应用促排卵药物而发生的ＯＨＳＳ称自发性ＯＨＳＳ，临床极为罕见，多为妊娠后发生，推测其发生机制可能是此类病人胚胎滋养细胞产生过量ＨＣＧ或卵巢局部生长因子对ＨＣＧ过度敏感引起卵泡囊肿高度黄素化，也可能是下丘脑一垂体一性腺功能障碍，性腺反馈作用受阻，垂体分泌过多 ＬＨ，促使卵泡增大与黄素化形成多个黄素囊肿。一般自然妊娠并发 ＯＨＳＳ较促排卵后发生较晚，多发于ＰＣＯＳ病例，程度相对较重，因发生率极低临床不易诊断。有报道甲状腺功能减退也可并发OHSS．

ＯＨＳＳ分度

ＯＨＳＳ的分类尚无统一的标准。Ｒａｂａｕ（１９６７）等提出第一个分类标准；Ｓ　ｃｈｅｎｋｅｒ等 （１９７８）在此基础上加入Ｂ超监测内容，将其分为轻、中、重３类６级；Ｒｉｓｋ等认为因轻度 ＯＨＳＳ无临床意义，将其仅分为中、重度两类；目前临床应用较多的为Ｇｏｌａｎ等 （１９８７）分类标准：
　　　　轻度：腹胀、恶心、腹泻等不适，可耐受，超声证实的少量腹水，卵巢增大至５－７ｃｍ，实验室检查无异常或仅红细胞比积轻度升高。
　　　　中度：可有较严重腹胀及恶心、呕吐等胃肠道症状，轻度少尿，临床可检查的腹水 （移动性浊音阳性），卵巢增大至ｌ　Ｏｃｍ，实验室检查轻度红细胞比积升高，低蛋白血症等。
　　　　重度：严重腹胀、少尿、大量腹水，出现呼吸困难，有胸水存在，卵巢＞ｌ　Ｏｃｍ，有明显的血液浓缩或低蛋白血症表现。
　　　　极重度：重度以上甚至出现肝、肾功能损害，静脉血栓形成，成人呼吸窘迫综合征，心包积液等严重并发症，危及生命。

『症状与体征』

症状：胸闷，可伴有呼吸困难，腹胀可伴有食欲不振、恶心、呕吐、腹泻，严重者可有少尿等循环衰竭的症状

体征：双肺底部呼吸音明显减弱，叩诊肺下部为浊音；心脏检查无异常；腹膨隆，腹水多者腹部皮肤绷紧、发亮，腹部叩诊仅脐周为鼓音，余均为浊音。

『诊断』有卵巢受刺激病史＋临床症状与体征＋辅助检查

『辅助检查』　　　
1.实验室检查：定期复查血常规 （Ｈｂ，　ＨＣＴ，
ＷＢＣ，　ＲＢＣ）、血电解质、凝血功能、肝肾功能等
2. Ｂ超检查：发现腹水，卵巢增大。
3.有腹水者可行腹穿抽腹水化验：淡黄色清亮液体，腹水常规报告内含大量蛋白，漏出液性质。

『鉴 别 诊 断』
（１）卵巢过度刺激综合征与肝硬化腹水的鉴别：肝硬化腹水为慢性肝脏疾病迁延不愈所致，一般有慢性病毒性肝炎病史，可有长期厌油，食欲不振，肝区疼痛不适等表现，体检可见黄疽、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉扩张、肝脾肿大等，肝功能检查有明显异常，腹水检查为漏出液，病情逐渐加重，预后差；而该患者超促排卵ＩＶＦ－ＥＴ后急性起病，ＩＶＦ－ＥＴ前检查无慢性肝病史，体检无肝脏增大与肝区压痛等体征，入院检查肝功能正常，Ｂ超检查双侧卵巢明显增大呈蜂窝状，腹水为淡黄色清亮液体，常规检查除富含大量蛋白外，其余各项均符合漏出液表现，故可与肝硬化腹水相鉴别。
（２）卵巢过度刺激综合征与卵巢巨大囊肿的鉴别：卵巢巨大囊肿也可出现腹胀，腹部叩诊浊音，但一般起病较慢，腹部叩诊时表现为腹中部始终呈浊音，一侧腹壁为鼓音，妇科检查可扣及偏于一侧的卵巢巨大包块，Ｂ超检查也可探及异常包块；而卵巢过度刺激综合征大量腹水多有明确促排卵病史，起病急，腹部叩诊表现为两侧腹壁为浊音，而腹中部可能为鼓音，Ｂ超检查双侧卵巢均增大，内有多个大小不等低回声区呈蜂窝状，故可鉴别。

（３）卵巢过度刺激综合征与卵巢肿瘤合并大量腹水的鉴别：卵巢良性肿瘤出现胸、腹水仅见于卵巢纤维瘤合并梅格斯综合征 （Ｍｅｉｇｓ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ）时，Ｂ超与妇检均可探及卵巢上实性中等大小包块，单侧居多，手术切除后胸、腹水消失，需病理检查确诊；卵巢恶性肿瘤出现大量腹水时病程多为晚期，患者可表现消瘦、低热、贫血等恶病质征象，Ｂ超与妇检均可探及卵巢上异常包块，肿瘤标志物检查可阳性，腹水多为血性，检查可发现癌细胞；而该患者出现腹水有明显促排卵诱因，一般情况好，Ｂ超检查双卵巢对称性增大，呈蜂窝状，穿刺腹水为淡黄清亮液体，检查未见癌细胞，富含大量蛋白，符合卵巢过度刺激综合征表现。
（４）卵巢过度刺激综合征与结核所致胸腔积液、腹水的鉴别：结核为慢性消耗性疾病，患者常有消瘦、慢性咳嗽、咳痰、低热、盗汗、腹痛、腹泻等表现，腹部触诊有柔韧感，可有轻压痛，腹水一般为少量至中等量，较少有大量腹水存在，性状多为草黄色或血性，常规检查为渗出液，可能发现抗酸杆菌存在；而该患者无结核感染的慢性症状，有促排卵诱因，急性起病，大量淡黄色清亮腹水，生化检查除富含大量蛋白外，符合漏出液表现，故可鉴别。

『治疗』
ＯＨＳＳ属一种自限性疾病，　轻度 ＯＨＳＳ无须特殊处理，两周内可恢复，嘱患者多饮果汁类饮品，注意尿量，适当减少活动，发现尿少、呼吸困难、腹胀加重随时就诊。中、重度 ＯＨＳＳ不仅可威胁母体生命，而且使妊娠丢失率增加，应住院治疗。若采取相应措施防止患者一般情况恶化，则在１０－１４天左右自然好转。妊娠后内源性ＨＣＧ的水平升高可延长病程，加重症状。中、重度 ＯＨＳＳ治疗包括一般处理、动态监测、静脉补液、外科治疗、并发症的防治等。
（１）一般处理：对有发生ＯＨＳＳ高危因素如年轻、体瘦、有多囊卵巢综合征病史及促排卵过程中血雌二醇 （Ｅ２）值高、卵泡数尤其是中小卵泡数多的患者应注意观察，移植后尽量避免应用ＨＣＧ支持黄体功能，同时鼓励患者多饮果汁类饮品，记２４小时出入量，适当减少活动，防止增大的卵巢发生扭转，发现恶心、厌食、腹胀、胸闷、尿少、呼吸困难应警惕 ＤＨＳＳ的发生。中、重度 ＯＨＳＳ应每日测体重、腹围，记２４小时出入量，根据其变化判断疾病病程。
（２）动态监测：定期进行生化监测如血常规、血电解质、凝血功能和肝、肾功能等，根据检查结果调整用药。血红细胞比积 （ＨＣＴ）显示血液稀释状态下小剂量应用利尿剂，根据血电解质结果纠正电解质失衡，根据血浆蛋白缺失情况调整补充白蛋白量，可提早查血判断是否妊娠以制定相应的处理。定期复查 Ｂ超注意卵巢大小、胸、腹水情况等，并可定位穿刺放腹水。
（３）静脉补液：每日根据液体出入量调整静脉补液量，静脉补充低分子右旋糖昔、丹参注射液扩管、扩容，改善微循环，补充白蛋白补充血容量，提高血浆胶体渗透压，促进胸、腹水回吸收；尿少时可适当应用多巴胺增加肾灌注量。
（４）外科治疗：大量腹水腹压增加明显病人不能耐受或胸、腹水明显影响呼吸与循环功能时，可进行胸腔穿刺或腹腔穿刺抽胸、腹水，直接改善腹胀、胸闷、呼吸困难等不适症状，但该方法可直接导致丢失大量富含蛋白的体液，一次穿刺放出的液体量不宜超过 １５００ｍｌ，以免患者因为压力骤降诱发休克，而且穿刺不能解决患者根本的病理过程，体液可继续漏出再次形成胸、腹水。
（５）并发症的防治：卵巢过度刺激综合征时卵巢明显增大，若剧烈活动可能发生卵巢扭转，卵巢完全扭转坏死甚至须切除卵巢。血液浓缩引起凝血、血栓形成，需定期监测血常规及凝血功能，出现凝血功能异常时可酌情小剂量应用肝素抗凝。严重者出现肝、肾功能急性损伤或脑血管意外等并发症危及生命时可考虑终止妊娠，可明显减轻病情，缩短病程，并对症相应处理。

另外还可采用中西医结合治疗中、重度OHSS患者。

西医治疗 ：主要是对症治疗，保持血容量，纠正血液浓缩，维持正常尿量，解除胸、腹水的压迫症状，维持电解质平衡 〔2〕 。具体治疗每日用低分子右旋糖酐500ml加丹参静滴扩容，改善微循环;20%白蛋白50ml静滴，维持胶体渗透压，降低游离E 2 和一些有害因子的水平 〔4〕 ;停用HCG，用黄体酮行黄体支持;胸、腹水严重者可行穿刺放液，减轻压迫症状;抽吸卵巢的黄素囊内液，减少E 2 进入血循环，以免加重OHSS症状。

中医治疗： 方选大补阴丸合白术散以补肾阴，同时扶正、利水、健脾和胃。基本方:龟版、鳖甲、党参、黄芪各20g，知母、茯苓、大腹皮、陈皮、淮山药各12g，白术、熟地、泽泻、广木香各10g，甘草5g。胃肠反应重，呕吐者，加用砂仁、姜皮各10g止吐;血凝指标提示血液浓缩程度重，中医辨证痰湿凝结，血不循经，瘀血内生，故补肾活血，使离经之血得以归经，加用丹皮12g，赤芍10g，预防血栓形成;如在腹水基础上出现胸水，则加泻火行气、通血脉之作用较强的木通、车前子各10g;但此时为防影响胎儿，合用仙茅12g，仙灵脾10g利水安胎。水煎服，1日1剂，分3次服。

『预后』　卵巢过度刺激综合征属自限性疾病，若及时治疗，防止严重并发
症的发生，腹水可自行吸收，妊娠继续，预后好。若处理不当可导致肝、肾功能急性损伤，脑血管意外，深静脉血栓栓塞，成人呼吸窘迫综合征 （ＡＲＤＳ　），严重者可导致多器官功能损害与衰竭，甚至死亡。此例病人及时诊断后经动态监测血电解质、血浆蛋白测定与Ｂ超等相关检查，给予一般处理、静脉补充白蛋白、低右、丹参等扩容扩管治疗，病人不能耐受时Ｂ
超定位下行腹腔穿刺放腹水，病情得以明显缓解，１月后腹水完全吸收，卵巢恢复正常大小，妊娠继续发展，预后好。

『研究进展』
治疗上，Ｋｏｉｂｅ等（２８１提出一种持续性腹水自动回输系统 （Ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ　ａｕｔｏｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ ｓｙｓｔｅｎ　ｏｆ　ａｓｃｉｔｅ，　ＣＡＴＳＡ），采用腹腔一颈静脉引流，利用腹一胸腔压力差，将腹水引向上腔静脉，利用自身回输，避免腹穿放液造成的蛋白丢失。但此项操作无菌要求高，且腹水中可能存在一些细胞因子与炎性成分，将腹水直接回输入血循环可能引起感染或加重 ＯＨＳＳ病情。若能通过一种简单有效的过滤系统去掉腹水中的有害物质，仅滤出蛋白成分自体回输，既可减轻患者的经济负担，也可避免血行传播性疾病的发生。目前国内研究中仅吕杰强等提出应用输血袋转移腹水，输血器滤过后回输，未能完全解决腹水中细胞因子等回输可能引起的不良影响。Ａｍａｒｉｎｚ。等提出对严重ＯＨＳＳ危及生命时手术切除双侧部分卵巢组织，维持妊娠继续发展，使ＯＨＳＳ症状迅速缓解，但此种方法创伤较大，还易引起出血、感染等并发症，一般不宜应用。有研究提出在Ｂ超监测下对增大的卵巢内的黄体
囊肿穿刺抽吸，去除卵巢内引起 ＯＨＳＳ的局部因子，以减轻 ＯＨＳＳ病情，但可能引起出血和感染，同时增加手术创伤，临床应用不多。有研究认为组胺抑制剂苯海拉明、前列腺素抑制剂Ａｌｌ噪美辛、血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利等对ＤＨＳＳ有一定治疗作用，但尚未应用于临床。总之，ＯＨＳＳ作为一种医源性疾病，其病理生理过程与发病机理尚未能完全阐明，如何及早预测，有效预防与及时适当的治疗尚须进一步研究。[/color]