hero642-狭窄根管.doc

机用镍钛器械预备磨牙狭窄弯曲根管的效果
作者简介：赵炬，男，1975年出生，汉族，安徽滁州，本科，主治医师，滁州市中西医结合医院口腔科。联系地址：滁州市南谯北路496号，邮编239000，电话：[phone]，Email：819305453@

滁州市中西医结合医院口腔科 赵炬
[摘要] 目的 探讨机用镍钛器械在磨牙狭窄管的预备过程中的临床应用方法和效果。方法 选取根管狭窄的牙髓炎及根尖周炎患牙118颗，采用小号K锉疏通根管，将根尖部预备至15号，以机动镍钛器械Hero 642完成根管预备，侧向加压充填技术充填根管，根据治疗前后的X线片评价根管预备和充填效果。结果 397个根管中391个形态好，6个未能完全疏通，无台阶、根尖堵塞、根管偏移及侧壁穿孔等并发症发生，有2根手用器械折断于根尖段。适充患牙111颗，4颗欠充，3颗超充。结论 采用手用锉疏通狭窄根管的根尖段后再机用镍钛器械完成根管预备，可获得良好的成形效果且较少产生并发症。
[关键词] 镍钛器械；根管预备；根管成形能力
Clinical appliance of Nickel- titanium rotary instruments in management of fine root canals
[Abstract] Aim To discuss the clinical appliance and method of Nickel-titanium (NiTi) rotary instruments in management of fine root canals. Methods 118 teeth with fine root canals were chosen. The apical portion of the root canals were negotiated by small size hand files and enlarged to 15 size. The NiTi rotary instruments Hero 642 were then used for root canal preparation with crown-down technique. All root canals were obturated with lateral condensation method. The efficiency of preparation and obturation was analyzed by radiographs before and after treatment. Results Good shape was achieved in 391 root canals. The original curvature and flow of root canals were kept well. No transportation, apical blockage, ledge or perforation was found. There was two separated hand file in two very fine canals. The obturation results showed that flush filling was found in 111 teeth, under-filling in 4 teeth, and over-filling in 3 teeth. Conclusion With NiTi rotary instrumentation technique after negotiation of small size hand files, fine root canals can be prepared effectively and quickly.
[Key words] Nickel-titanium instruments; Root canal preparation; Root Canal shaping ability

狭窄根管是临床根管治疗的难点，在预备过程中易产生台阶、根尖堵塞、根管偏移、侧壁穿孔以及器械折断等多种并发症，使根管形态被破坏或堵塞，难以被彻底清理和充填，严重影响根管治疗的疗效。镍钛根管器械具有超弹性和良好的抗扭断性，预备根管极少产生并发症，尤其是机用镍钛器械，成形效果好，操作时间短，可明显提高根管预备的效率、减少并发症的发生率[1，2]，正越来越多地用于临床。然而，机用器械因操作中手感较差，在狭窄或弯曲的根管内易发生器械折断，一定程度上限制了其广泛应用。本研究选择具有狭窄根管的磨牙，将手用锉与机用镍钛器械Hero 642结合用于根管预备，评价机用镍钛器械对狭窄根管的成形效果，并探讨其使用方法。
1 材料和方法
1.1主要器械和材料
机用镍钛根管器械Hero642（Micro-mega，法国）；EndoⅢ电动马达（德国）；手用不锈钢K锉6号、8号、10号、15号等（Dentsply，瑞士）；10%乙二胺四乙酸（EDTA）溶液（PH=7.0）；根管润滑剂Glyde（Dentsply）；根尖定位仪JustyⅡ（日本）；根管封闭剂Cortisomol（法国赛特力·碧兰公司）。
1.2 临床病例的选择
从2008年1月至2012年1月在本院口腔科就诊的患者中选择研究对象。选择诊断为急、慢性牙髓炎，急、慢性根尖周炎或牙髓坏死的恒磨牙，要求患牙未进行过牙髓治疗，具有狭窄根管，即术前X线片显示患牙根管细小或影像不清，术中15号K锉不能到达根尖孔。排出不合作患者和无保留价值的患牙，如龈下残根、重度牙周炎患牙等。选择116例患者，男性61例，女性55例，治疗患牙118颗。向患者介绍病情和治疗方案，患者知情同意后进行治疗。
1.3 治疗步骤
牙髓炎患牙首先封失活剂，根尖周炎患牙先开髓、疏通根管，待急性症状缓解后进行根管治疗。具体步骤：用小号K锉（10号或15号）探查根管中上段并适当扩大，采用1-3号G钻敞开根管中上段约3～5㎜，小号K锉（6号、8号或10号）探查根尖部，并配合使用15% EDTA溶液逐渐疏通根尖段，根尖定位仪JustyⅡ测量工作长度，定位工作长度于距根尖0.5至1㎜处，采用手用K锉将根尖预备至15号，再采用Hero 642完成根管预备方法为冠向下预备技术（crown-down technique），预备中以Glyde作为润滑剂，每根机用器械在弯曲根管内的使用次数不超过10个根管，直根管内不超过20个根管，每根手用及机用锉在使用后均仔细检查器械表面，发现有变形等缺陷则丢弃。根管预备后封氢氧化钙糊剂进行根管消毒。采用侧向加压充填技术充填根管，充填材料为标准牙胶尖和根管糊剂Cortisomol。
1.4 疗效评价
根据治疗前、后X线片评价根管预备和充填效果，记录台阶、根尖堵塞、根管偏移及侧壁穿孔等并发症的发生情况，器械折断情况，操作长度的改变，术后疼痛的发生等。
根管预备的评价标准[4]：维持根管原走向，形成冠方最大、根端最小的连续锥形，无根管偏移等并发症，为根管形态好；根管走向改变，有台阶形成，或呈圆柱状根管，为根管形态差。根管充填的评价标准：适充，根充材料距根尖≤2㎜，根管封闭严密；欠充，根充材料距根尖2㎜以上或根管封闭不严密；超充，充填材料超出根尖[5]。
2 结 果
2. 1 患牙牙位及根管分布情况
患牙牙位及根管分布情况见表1。总患牙数为118颗，总根管数397个，其中狭窄根管221个。
表1 患牙牙位及根管分布情况
牙 位
患牙例数
患牙根管数
狭窄根管数
上颌第一磨牙
上颌第二磨牙
下颌第一磨牙
下颌第二磨牙
合 计
38
21
46
13
118

143
69
148
37
397
74
34
96
17
221
2. 2 根管预备和充填效果
397个根管中有6个根管无法疏通至根尖，距根尖约3～5 mm。391个完全疏通的根管形态好，无台阶、根尖堵塞、根管偏移及侧壁穿孔等并发症发生，1个根管操作长度减少约1mm；有2根手用K锉折断于根管的根尖段，分别为8号及10号；4例术后有轻度疼痛不适，未经处理自行缓解，1例有明显肿痛，经开放处理后缓解。
根管充填结果：适充111颗，4颗患牙因根管未完全疏通、无法到达根尖孔而欠充，3颗超充。图1、2为二个典型病例。

A
B

图1 左上颌第一磨牙治疗前后
A 术前片；B术后片

图2 右下颌第一磨牙治疗前后
A 术前片； B 术后片
3 讨 论
磨牙根管系统复杂，常存在细小根管，不易疏通和成形。由于龋坏、磨耗等原因导致修复性牙本质沉积，使磨牙的根管更为狭窄，是临床根管治疗的难点。目前临床上最常用的不锈钢K锉用于预备狭窄根管存在的技术难点在于：根管疏通难，不锈钢K锉锥度为0.02，即使是小号K锉，由于器械的锥度往往超过根管的锥度，不易到达根尖部；根管成形难，根管预备在形态上要求维持根管原来的走向，形成冠方最大、根尖最小的连续锥度的形态，手用不锈钢K锉锥度小，柔韧性差，要将狭窄根管形成良好的形态非常费时费力；易产生各种并发症，不锈钢锉在根管内产生的回复力大，在弯曲根管内极易产生台阶、根管偏移等并发症，而且器械尖端易于卡在根管狭窄的尖部，若用力不当极易发生器械折断；根管冲洗难，由于不锈钢锉采用逐步后退技术预备根管，首先预备根管的尖段，根管上段十分狭窄，用于根管冲洗的针头无法进入根管中下段，冲洗效率低，易造成根管堵塞，且易将根管内的微生物和牙本质碎屑推出根尖孔，引起术后肿痛。
机用镍钛根管器械由于成形效果好，切削效率高，操作时间短，正越来越多地用于临床，机用镍钛器械除了采用具有良好变形能力和抗扭断能力的镍钛合金作为材料外，多采用非ISO标准设计[6]，如器械锥度增大，采用无切削力或具有部分切削力的引导性尖端，对器械横断面、刃部螺旋角及沟槽进行改良等，在根管预备方法上多采用冠向下技术，首先预备根管上段，可减少了根管的弯曲度，增加了根管冲洗的有效性，减少根管内微生物和牙本质碎屑被推出根尖孔的可能性，减少弯曲根管预备过程中操作长度失控的问题，这些器械和技术上的改进既有利于提高根管预备效率，更利于形成良好的根管形态，减少并发症的发生率，用于预备狭窄根管具有明显的优势。然而，由于机用镍钛器械采用电动马达驱动，在预备根管时手感较差，器械变形不明显，易发生意外折断，而手用K锉虽然存在诸多缺点，但根管预备时手感较好，如果操作谨慎，较少发生器械折断。
由于手用器械和机用镍钛器械的存在各自的优缺点，临床操作中应合理组合，扬长避短，以达到最佳预备效果。本研究在预备狭窄根管时，对于相对容易疏通的根管上段，首先采用小号手用K锉进行疏通并适当扩大，然后采用GG钻敞开该段，至此，根管上段得到了清理和成形，利于进行有效的根管冲洗和根管下段的疏通。在疏通根管下段时采用小于15号的K锉配合使用EDTA溶液，EDTA具有良好的润滑作用，且能软化根管壁，有利于狭窄根管的扩大。6个根管无法到达根尖孔，可能与根管过于细小、钙化或根尖段的急转弯等因素有关。在疏通根管、确定工作长度后不宜马上采用机用镍钛器械预备根管，因为此时的根管尖段仍十分狭窄，易将机用器械的尖段卡住而发生折断。有学者建议在机用器械到达工作长度前，最好先将以手用器械疏通并扩大到一定程度[]。笔者在预备狭窄根管时，在机用器械到达工作长度前先将根尖预备到15号，为机用锉创造了顺畅、平滑的的根管通道，在采用机用镍钛器械Hero 642预备根管时，配合使用要根管润滑剂Glyde，可减小器械与根管的摩擦力，使用能控制扭矩和转速的电动马达，能避免因用力过大使器械卡在根管内。由于采取了以上措施，并严格控制器械的使用次数，及时检查可能发生的器械变形，本研究无一例机用器械发生折断，发生折断的器械均为手用锉，除了与狭窄根管本身的形态有关外，也可能与用力过大及手用锉的抗扭断能力较差有关，提示在狭窄根管的预备中应小心谨慎，切勿使用暴力。
综上所述，采用手用器械疏通根管，将根管扩大至15号后再使用机用镍钛器械预备狭窄根管可获得良好的成形效果，并发症发生少。

参考文献
[1] Esposito PT, Cunningham CJ. A comparison of canal preparation with nickel- titanium and stainless steel instruments [J]. J Endod, 1995, 21(4): 173-176.
[2] 徐琼，樊明文，范兵，等。机用镍钛器械预备弯曲根管的临床应用。华西口腔医学杂志，2005，23（4）：286-288，291
[3] Schneider SW. A comparison of canal preparations in straight and curved root canals [J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1971, 32(2): 271-275.
[4] Ruddle CJ. Cleaning and shaping the root canal system. In: Cohen S, Burns RC. Pathways of the pulp [M]. 8th ed. St. Louis: Mosby. 2000: 231-291.
[5] Boucher Y, Matossian L, Rilliard F, et al. Radiographic evaluation of the prevalence and technical quality of root canal treatment in a French subpopulation [J]. Int Endod J, 2002,35(3): 229-238.
[6] Buchanan LS. The standardized-taper root canal preparation. Part 1. Concepts for variably tapered shaping instruments [J]. Int Endod J, 2000, 33(6): 516-529.
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