肺栓塞的护理.pptx

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义,肺栓塞,(PE),是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因一组疾病或临床综合征总称，包含肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。,肺血栓栓塞,(PTE),是指来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功效障碍为其主要临床病理生理特征。,肺血栓栓塞是最常见肺栓塞。,肺栓塞的护理,第2页,病因,绝大数,APE,患者都有病诱因，以下肢或盆腔,静脉血栓形成,，长久卧床或不活动，急性肺栓塞,X,光片，,心肺,疾病,、,手术,、,创伤,、,恶性肿瘤,、妊娠及口服避孕药等，在问询病史时要尤其注意。症状体征有没有呼吸困难、猛烈胸痛、咯血、发烧症状。体检：注意有没有胸部干、,湿啰音,、,胸膜摩擦音,、胸腔积液征及休克、,发绀,等表现。,疾病病因,注意有没有长久卧床，,房颤长久,心衰,，,细菌性心内膜炎,，胸腔大手术，肾周围充气造影，,人工气腹,，胫、股骨及骨盆等骨折，癌肿，,真性红细胞增多症,。,肺栓塞的护理,第3页,病因,血小板增多症，口服避孕药，糖尿病，白塞病等病吏及发病诱因。血流淤滞静脉损伤和血液高凝状态等原因综合作用易引发血栓形成血栓脱落后可造成肺栓塞栓子脱落常与血流突然改变相关，如久病术后卧床者突然活动或用力排便肺栓塞栓子多起源于下肢深静脉也可来自盆腔静脉或右心。,肺栓塞的护理,第4页,高危人群：,1,、重大手术后。（搭桥）,2,、下肢和盆创伤或手术后。（骨折、）,3,、深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管）,4,、下肢静脉回流障碍。,(,如严重静脉曲张,),5,、长久卧床不起。,6,、妊娠和产后。,7,、其它：,60,岁、肥胖、血液高凝状态，肿,瘤、口服避孕药品等。,肺栓塞的护理,第5页,肺栓塞分类,1.,按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、慢性肺栓塞,2.,按可诊疗范围分类：临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊疗；伴有一过性某种临床症状肺栓塞：临床难以诊疗；临床显性肺栓塞：包含急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺栓塞、伴有肺动脉高压慢性肺栓塞。,3.,按血栓大小分类：大面积肺栓塞：有休克,/,低血压；非大面积肺栓塞,肺栓塞的护理,第6页,临床表现,猝死型,急性肺原性心脏病型,不能解释呼吸困难型,肺梗死型,慢性栓塞性肺动脉高压型,临床经验表现凡原有心肺疾患症状突然加重或突然呼吸困难，而经过对应强心，利尿，扩血管等治疗后效果不显著病例，尤其是那些长久卧床，伴有心房纤颤或严重心功效不全，使用大量利尿剂，有显著脱水征象或下肢浮肿者，更应考虑到合并肺栓塞可能。,肺栓塞的护理,第7页,临床症状,症状多样性和非特异性，常见症状有：,1,、不明原因呼吸困难,2,、胸痛,3,、晕厥,4,、烦躁不安、惊慌甚至濒死感,5,、咯血,6,、咳嗽,临床上有时出现所谓“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血。,肺栓塞的护理,第8页,体 征：,一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮,鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液,对应体征。,二、心脏体征：心率快，,P2,亢进及收缩期杂音；,三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包,摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大,伴压痛；肝颈回流征,(+),等。,三、下肢静脉炎或栓塞体征：有一侧肢体肿胀,(,比对侧,1cm,以上，髌骨上,15cm,，下,10cm,）局部压痛及皮温升高。,肺栓塞的护理,第9页,试验室检验：,1,、,D-,二聚体（,D-Dimer,）检验,D-,二聚体是交联纤维蛋白（,Fb,）特异降解产物，它生成或增高反应了凝血和纤溶系统激活。,D-,二聚体不高则可排除肺栓塞。,2,、放射核素肺通气,/,灌注扫描,通常有以下三种类型：通气和灌注均正常，可除外肺栓塞；通气正常或增加，伴肺段或肺叶灌注显像缺损，如临床症状经典，可确诊肺栓塞；肺通气及灌注显像都有缺损，此时不能诊疗肺栓塞，必须结合临床，必要时作肺动脉造影。,3,、肺动脉造影,它是肺栓塞诊疗“金标准”，是一项有创伤检验。但检验死亡机率靠近,1,，对老年人，尤其是重症患者有一定危险性，普通不提倡该项检验。,4,、电脑扫描肺动脉造影,毋须导管，速度快。但放射量相当大,。,肺栓塞的护理,第10页,试验室检验：,5,、心电图检验,主要用途为排除其它诊疗轻者无异常，大多数患者主要表现为窦性心动过速、肺性,P,波、重者出现肺心病,SQT,。部分患者可出现不完全性右束支传导阻滞。,6,、胸部,X,线表现,常规胸片常不能确定,PE,诊疗，大约,10,肺栓塞患者有阳性表现，但缺乏特异性。,7,螺旋,CT,是诊疗肺栓塞（,PE,）有效而无创检验方法，能方便准确地诊疗,PE,。,8,、磁共振,也是诊疗肺栓塞比较有用无创性技术，较大栓塞时可见显著肺动脉充盈缺损，但费用昂贵。,肺栓塞的护理,第11页,治疗方案,急性肺栓塞治疗是为了抢救生命并使疾病稳定，使肺血流再通，同时预防进展为慢性肺栓塞。急性期使用抗凝治疗和溶栓治疗，纠正右心功效不全和低血压为主体，同时纠正低氧血症、止痛和抗心律失常。当内科治疗难以奏效时选择介入治疗或外科治疗。,肺栓塞的护理,第12页,治疗,抢救办法,1.,普通处理：宜进行重症监护，卧床,1-2,周，猛烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。,2.,纠正急性右心衰竭。,3.,防治休克。,4.,改进氧合和通气功效，吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。,肺栓塞的护理,第13页,二、溶栓治疗,1,、溶栓指征：大面积,PTE,在,2,周内。,2,、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血。,3,、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾病、细菌性心内膜炎、严重 高血压等。,4,、惯用溶栓药品：尿激酶,(Urokinase),使用方法,2,万,u/kg,溶于,0.9,N.S1OOml,或,5,GS100ml,中，,2,小时内滴完。链激酶：,25,万,IU,，,30min,；后,10,万,IU/h,，连续,24h,。,rt,PA,成人用,50100 mg,溶于,0,9,NS100ml,或,5,GSl00ml,中，,2,小时内滴完。同时应用肝素。,肺栓塞的护理,第14页,三、抗凝治疗：,溶栓结束后，,24,小时测,APTT,，当其恢复至正常对照值,2,倍时，给予抗凝治疗。,惯用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，依据活化部分凝血活酶时间,(APTT),调整剂量。连用,5,10,天。,使用肝素或低分子肝素钠,1-3,天后加服华法林,3-5mg,，,qd,按照,INR,，,PT,测定结果调整华法林用量，使,PT,较正常对照延长,1.5,2.5,倍，口服华法林抗凝治疗,3-6,个月。并发肺动脉脉高压和肺心病者，疗程应延长。,肺栓塞的护理,第15页,溶栓治疗适应证：,(1),广泛型急性肺栓塞。,(2),非广泛型急性肺栓塞合并重症心肺疾病，抗凝疗法无效。,(3),深静脉血栓形成。,肺栓塞的护理,第16页,溶栓治疗禁忌症,(1),消化道溃疡伴有出血。,(2),近期脑血管疾病或脑脊髓术后。,(3),颅内肿瘤等。,(4),严重心肺疾病患者重复出现肺栓塞。,(5),需行外科大手术，但患者存在急性髂、股静脉血栓形成。,溶栓治疗主要并发症是出血，美国报道出血发生率为,5%,7%,。为降低其出血，可采取小剂量,(25,万,50,万单位,),尿激酶直接经导管注入肺动脉血栓处，溶栓效果更加好。在重复发生急性肺栓塞患者中，能够应用尿激酶大剂量,(150,万单位,),一次静脉滴注,(2h,内,),，然后中小剂量,(25,万,50,万单位,),天天连续静脉滴注,(,使用,3,天,),，同时肝素抗凝，尿激酶总量达,250,400,万单位，也可收到预期治疗效。,肺栓塞的护理,第17页,护理诊疗,1.,知识缺乏 缺乏疾病各种注意事项知识,护理办法：,（1）体位：术后帮助患者取半卧位，绝对卧床休息,（2）饮食：宜食清淡易消化食物，防止油腻不易消化饮食。禁烟、酒，以防香烟中尼古丁引发血管收缩，影响血液循环。,（3）活动：指导患者双下肢足踝做内旋外展活动，防止静脉血栓形成；卧床期间，指导患者深呼吸，有效咳嗽，防止坠积性肺炎发生。,（,4,）用药通知患者药品名称、作用、不良反应及观察关键点；依据医嘱服用抗凝药品，预防血栓形成，通知患者用药注意事项及与食物相互影响，如菠菜、动物肝脏可降低药效，阿司匹林、二甲双胍适用可增加抗凝作用等。,肺栓塞的护理,第18页,护理诊疗,2.,气体交换受阻 与血栓造成肺栓塞相关,护理办法：,(1),遵医嘱马上给予鼻导管吸氧（,3L/min,）,(2),遵医嘱给予心电监护，重点观察患者呼吸频率、深度,有没有气短加重。,(3),定时复查动脉血气。,(4),遵医嘱给予半卧位，按时输注活血化瘀药品。,肺栓塞的护理,第19页,3.,自理能力缺点 与强迫体位、活动受限相关,护理办法：,（,1,）帮助并指导患者床上正确使用大小便器。,（,2,）帮助洗漱、穿衣、进食等。,（,3,）保持床单元清洁干燥整齐，帮助并指导患者翻身。,（,4,）惯用物品放到手可触及地方，呼叫器放置床头。,（,5,）指导其正确床上活动及肢体功效锻炼（如双下肢足踝做内旋外展活动等）。,肺栓塞的护理,第20页,4,：疼痛：与手术切口相关,护理办法,:,（,1,）向患者解释疼痛原因，介绍减轻疼痛措，有利于减轻病人恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。,（,2,）遵医嘱给予盐酸吗啡注射液10mg肌肉注射止痛治疗。,（,3,）给予患者心理护理，转移注意力，缓解疼痛。,（,4,）遵医嘱按时使用抗凝活血化瘀药品。,肺栓塞的护理,第21页,5.,舒适改变 与要求肢体制动相关,护理办法：,(1),通知患者绝对卧床休息目标及主要性，取得配合。,(2),创造适宜治疗、休息环境，病房应该舒适、平静，空气新鲜，注意保暖，床单元清洁干燥。,(3),指导患者进食含纤维丰富易消化食物，以保持大便通畅。,(4),帮助患者使用,R,型垫按时翻身，指导其正确床上活动及肢体功效锻炼。,肺栓塞的护理,第22页,6.,皮肤完整性受损危险 与绝对卧床相关,护理办法：,(1),卧床期间,定时更换体位,以保护皮肤完整性,并增加舒适度,.,若合并下肢静脉栓塞,可将患肢用软枕抬高,20,30,膝关节屈曲,15,禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷。,帮助并指导患者进行轴线翻身，给予翻身垫。2),保持床单位清洁干燥，及时清理床单元碎屑等，防止局部皮肤长久受压，通知患者下肢制动目标，取得配合。,(3),指导患者使用便器时防止拖拉拽，床头挂“防压疮”警示标示，提醒护理人员，每班加强皮肤交接班。,(4),通知帮助患者穿宽松、棉质睡衣，如有汗渍浸湿、污染，及时更换洁净床单被服。,肺栓塞的护理,第23页,7,：潜在并发生：出血 与使用溶栓药品相关,护理办法：,(1),通知患者及家眷扩血管、活血及抗凝药品副作用，注意观察有没有牙龈出血、头痛，大、小便颜色，以及全身皮肤粘膜有没有出血点。,(2),护理人员及时巡视病房，应观察穿刺点有没有渗血，以及意识、血压及脉搏改变，及早发觉出血倾向。,(3),按时监测患者出凝血指标。,(4),遵医嘱心电监护。,肺栓塞的护理,第24页,肺栓塞普通护理：,1,适宜治疗、休息环境，患者房间应该舒适、平静，空气新鲜。,2,绝对卧床休息，预防活动促使,静脉血栓,脱落，发生再次肺栓塞。,3,注意保暖。,4,止痛,胸痛,轻，能够耐受，可不处理；但对胸痛较重、影响呼吸患者，应给予止痛处理，以免猛烈胸痛影响患者呼吸运动。,5,吸氧。,6,监测主要生命体征：如呼吸、血压、心率、心律及体温等,。,7,定时复查动脉血气及,心电图,。,8,观察用药反应。,9.,心理护理。,10.,健康教育。,肺栓塞的护理,第25页,抢救处理：,安置患者取半坐卧位,高流量吸氧,心电监护建立静脉通道，给予抗血小板聚集、扩冠、解痉、平喘、止痛等对症治疗。,完善相关检验,:,抽血、床旁心电图、双肺,CT,急请相关科室会诊：心内科、胸外科,肺栓塞的护理,第26页,肺栓塞预防,早期发觉，早期预防是关键，高危人群要注意以下几点：,1.,改变生活方式，如戒烟，适当运动，控制体重，保持心情舒畅。饮食方面应降低胆固醇摄入，多进食新鲜蔬菜，适当饮茶。,2.,长久操作电脑，或者乘车，飞机长途旅行，应穿宽松衣服及鞋袜，多饮水，适当活动下肢。,3.,下肢外伤或者长久卧床时，应经常按摩下肢，或者使用预防血栓形成药品。,肺栓塞的护理,第27页,肺栓塞预防,4.,孕产妇要保持一定运动量，不要久卧床。长久服用避孕药妇女，服药时间不要超出,5,年。,5.,曾有静脉血栓史人（腿痛，下肢无力，压痛，皮下静脉曲张，双下肢出现不对称肿胀）最好能定时接收检验。,6.,经过胸部及腹部大型手术，及膝部及髋部置换术，有髋部骨折，严重创伤，脊柱损伤，则需要使用抗凝药品和机械性预防办法来预防深静脉血栓形成。,7.,另外，还能够采取机械辅助,(,如弹力袜、序贯加压泵等,),和药品,(,如肝素、华法林等,),预防办法，尤其对于先天缺乏一些抗凝因子易栓症患者，更需要终生口服抗凝剂来预防。,肺栓塞的护理,第28页,谢谢！,肺栓塞的护理,第29页,