信用评价信息申报表.docx

附件1：

广东省公路水运工程试验检测机构

信用评价信息申报表

（　　　年度）

检测机构名称： （章）
等级级别：
等级证书编号：
申请日期： 年 月 日

　　广东省交通运输工程质量监督站制

★本表适用检测机构年度试验检测工作信用评价申报。
★检测机构必须于每年1月20日前上报申报资料。

检测机构法定代表人声明

本人 （法定代表人）声明：
为加强公路水运工程试验检测行业的诚信建设，促进行业诚信经营风尚的形成，我单位已对交通运输部制订的《公路水运工程试验检测信用评价办法》进行了学习、研究，熟悉相关要求和各项标准内容，并按照信用评价标准进行了自评，特提出申报。
本检测机构同意将企业名称、信用等级、通讯地址、电话、邮编、等级业务范围等基本信息在媒体上公开。同时本检测机构承诺在申请此次本行业企业信用等级评价中所提交的证明材料、数据和资料全部真实、合法、有效，复印件与原件内容相一致，如有虚假，本机构愿接受有关法律法规给予的处罚。

法定代表人（签名）：

（公章）
年 月 日

注：检测机构如为非法人机构，本声明由机构行政负责人签署。

一、 年度试验检测机构信用评价表

机构名称
（盖章）
机构资质
（多个检测资质的可写在同一栏内）
1、资质等级：
2、工地试验室及现场检测项目设立数量：
3、检测资质等级证书号：

4. 向社会提供检测服务合同额（万元）：
5、联系电话：
6、单位传真：
获证日期

试验检测
工程师
（人）

试验检测员（人）

行政负责人
姓名

职称

持证证书号

技术负责人
姓名

职称

持证证书号

质量负责人
姓名

职称

持证证书号

二、试验检测机构评价情况一览表
序号
行为代码
失信行为
扣分标准
自评扣分
省级质监机构评价扣分
质监总站复核扣分
备 注
扣分
分值
扣分依据
（文号及证明材料编号）
扣分
分值
扣分依据
（文号及证明材料编号）
扣分
分值
扣分依据
（文号及证明材料编号）

1
JJC201001
出借或借用试验检测等级证书承揽试验检测业务的
直接确定为D级

2
JJC201002
以弄虚作假或其他违法形式骗取等级证书或承接业务的
直接确定为D级

3
JJC201003
出具虚假数据报告并造成质量标准降低的
直接确定为D级

4
JJC201004
所设立的工地试验室及现场检测项目信用评价得分为0分的
直接确定为D级

5
JJC201005
存在虚假数据报告及其他虚假资料
扣10分/项、单次扣分不超过30分

★
6
JJC201006
超等级能力范围承揽业务的
扣5分/参数

7
JJC201007
未对设立的工地试验室及现场检测项目有效监管的
扣10分/个

8
JJC201008
聘用信用很差或无证试验检测人员从事检测工作的，或所聘用的试验检测人员被评为信用很差的
扣10分/人

9
JJC201009
报告签字人不具备资格
扣2分/份、单次扣分不超过10分

★
10
JJC201010
检测机构的重要变更（指机构行政负责人、技术、质量负责人、地址等的变更）未在规定期限内办理变更手续
扣5分/次

11
JJC201011
评价期内，检测人员持证数量达不到相应等级要求
扣5分/检测工程师、扣3分/检测员

12
JJC201012
评价期内，检测机构技术负责人、质量负责人上岗资格达不到相应等级要求
扣10分/人

13
JJC201013
评价期内，强制性检测设备配备不满足等级标准要求
扣10分/台

14
JJC201014
检测设备未按规定检定校准的
扣2分/台，单次扣分不超过10分

★
15
JJC201015
检测环境达不到技术标准规定要求的
扣2分/处、单次扣分不超过10分

★
16
JJC201016
检测原始记录信息及数据记录不全，结论不准确，检测报告不完整(含漏签、漏盖章)
扣3分/类

17
JJC201017
无故不参加质监机构组织的比对试验的
扣10分/次

合计

得分
100－扣分值

最低0分
★：单次扣分达到标准上限的，应在3个月内再次进行监督复查，若仍存在同样问题应再次扣分。

自评人： 省级质监机构：（盖章） 　 质监总站：（盖章）
负责人： 评价人： 　　　复核人：
日 期： 负责人： 日期： 负责人： 日期：

扣分依据证明材料

说明：
１.检测机构自评过程中，可对扣分依据等证明材料附件进行整理编号，并将编号写入试验检测机构评价情况一览表的扣分依据栏内，方便检索。
２.质监机构评价时，可将增加的扣分依据证明材料编号按顺序递增。
３.编号顺序为：证明材料附件１、证明材料附件２……

三、试验检测工程师信用评价情况一览表

序号
姓名
性别
身份证号码
岗位职务、任职部门
检测人员证书编号
自评扣分
省级质监机构
评价扣分
质监总站
复核扣分

说明：
１. 在本机构从业的持证试验检测工程师都要统计入此表；
２. 无扣分则填“０”；
３. 有被扣分的试验检测人员需要另外提交《试验检测人员信用评价表》（表五）。

四、试验检测员信用评价情况一览表

序号
姓名
性别
身份证号码
岗位职务、任职部门
检测人员证书编号
自评扣分
省级质监机构
评价扣分
质监总站
复核扣分

说明：
１.在本机构从业的持证试验检测员都要统计入此表；
２.无扣分则填“０”；
３.有被扣分的试验检测人员需要另外提交《试验检测人员信用评价表》（表五）。

五、失信试验检测人员信用评价表

姓名

年龄

身份证号

职称

资质证书号

注册试验检测机构

工作岗位及职务

失信行为代码
具体失信行为
扣分标准
扣分值

信用等级

合计扣分

评价意见
评价单位：
评价人：　　　年　　月　　日
质监机构
审核意见
质监机构：
　审核人：　　　年　　月　　日
说明：
此表仅用于对有失信行为的持证试验检测工程师或检测员进行评价，每个失信人员单独一张表，并在其后附上相关证明材料。无相关证明材料不予采信。

六、工地试验室及现场检测项目信息汇总表（若有）

序号
工程项目名称
工地试验室名称/现场检测项目名称
授权负责人
授权负责人所持检测证书号