1、編號：
附件一
臺中市 區中低收入戶原住民子女課後照顧補助申請表
壹、基本資料 (申請人填寫) 申請日期： 年 月 日
申請人姓名
簽章
登記族別
申請文件
戶籍地址
□申請表一份 。
□申請
2、人全戶戶籍謄本 （最近三個月內）正本一份。
□前一年度全戶綜合所得稅證明及全戶財產證明一份；或符合社會救助法者檢附低收入戶、中低收入戶證明正本一份（本年度已申請核定有案者免重複檢附）。
□繳費收據正本一份。
□切結書一份。
□就托學生之學生證影本或就讀學校出具之在學證明書。
□申請人或就托學生之郵局帳戶封面影本一份。
□本市立案之課後托育中心、才藝中心或補習班立案證書影本一份。
通訊地址
聯絡電話
行動電話：
申請人之就托子女姓名
就讀學校
3、
及
年級班級
收托之課後托育中心
、才藝中心或補習班
名稱及電話
貳、全家人口及月收入狀況(申請人填寫)：（請依戶政事務所、稅捐稽徵單位提供財稅資料、實際調查資料填寫，若表格不敷填列，請浮貼。）
人口數
稱謂
姓名
性別
出 生
足
齡
職業
收入項目（月所得）
不計全家人口代號
完成族 別註記
共同生
活與否
身分證字號
男
女
年
月
日
無
（註明原因）
有
（註明職業）
工作
收入
不動產收入如租金
利息
收入
退（伍）休俸
其他收入如
4、投資
小 計
是
否
１
申請人
２
３
４
５
６
5、
不計全家人口代號：
１.應徵在營服役者２.在學領有公費者３.因案服刑或保安處分上於六個月以上，執行未滿者４.家庭人口行蹤不明，已向機關報案，並持有證明
小 計
參、審核項目：（請勾選符合之項目）
編號
項 目
符合
不符原因（請寫代號）
1
□申請人之子女為平地或山地原住民，並完成族別登記。
2
□申請人與就托子女同一戶籍，且均設籍本市3個月以上。
3
□有就讀國民中、小學之子女並就托事實者。（學生證及繳費收據認定）
特殊記載
4
□就托本市立案之課後托育中心、才藝中心或補習班。
6、
5
□列冊本（ ）年度低收入戶 款（附證明）。
備註：
※本年度每人最低生活費＊1.5倍＝9,829元＊1.5＝ 14,744 元
※一定數額對照表：(利率以最近一年臺灣銀行公告一年定期存款利率2.095%計算)
全家人口數
存款一定數額
※依財稅資料所列利息推估之當年度存款金額，不得以存款變動為由，檢具餘額證明申請減列。房屋貸款亦不得扣抵。
一年利息金額
1人
2,500,000
52,375
2人
2,750,000
57,613
3人
3,000,000
62,850
4人
3,250
7、000
68,088
5人
3,500,000
73,325
以下類推
以下類推
以下類推
※土地＋房屋價值不得超過 6,500,000 元
6
＞＝
全家每月收入
元
支出
元
補助標準
1.5倍
全家總人口數
政府當年公布最低生活費標準
9,829元
＝
×
□×
7
□推算存款本金（含有價證券、股票及投資） 元存款一定數額(詳備註)
8
□全家人口存款利息（全年） 元 一年利息金額(詳備註)
9
□土地
8、 筆及房屋合 棟，共 元。
核定等第：
□符合低收入戶
□符合中低收入戶1.5倍
補助金額：
就托子女姓名 就托月數 每月補助金額 補助金額
× × ＝ 元
× × ＝ 元
× × ＝ 元
合計補助金額： 元
□不符合：（原因）
里 幹 事
承 辦 人
課 長
秘 書
區 長
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