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1、TSZS005-2003 特种设备检验检测机构 核准申请书 申请机构： 机构类型： 申请日期： 申请类别： 国家质量监督检验检疫总局制 申请机构基本情况 机构名称 所在国 所在省 所在市（地） 所在区（县） 机构地址 组织机构代码 法定代表人 邮政编码 电 话 传
2、真 电子邮箱 互联网网址 经济类型 所属行业 批准成立机关 级别 单位性质 营业执照登记机关 营业执照注册号 事业单位法人 登记管理机关 事业单位法人 证书编号 成立日期 开始工作日期 固定资产（万元） 检验检测（试验） 设备价值（万元） 总人数 检验人员数 无损检测人员数 试验人员数 技术负责人 技术负责人职称 取得相关认证 认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期
3、申请代理机构 机构名称 机构地址 组织机构代码 法定代表人 代理负责人 电 话 电子邮箱 传 真 共 页 第 页 申请核准项目 序号 检验检测类型 检验检测项目 原有 核准 新申请 核准 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
4、 16 17 18 19 20 21 22 申请人声明与签署 在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，当前没有对办理特种设备检验检测核准具有影响的法律诉讼等司法纠纷或正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请相关项目的检验检测核准，所填写的内容真实，并接受审查。在取得核准后，严格执行有关规定，保证检验检测质量，接受监督检查。 申请机构法定代表人： 职务： 日期： 共
5、 页 第 页 机构主管部门意见 主管部门负责人（签字）： 单位（公章） 日期： 受理机关意见 负责人： 日期： （专用章） 受理编号： 共 页 第 页 检验检测情况 检验检测项目 年 年 年 年 合 计
6、 检验检测 收入（万元） 共 页 第 页 申请机构资源 办公 占地 ㎡ 检验 检测 试验 占地 ㎡ 房屋 ㎡ 房
7、屋 ㎡ 各部门人员组成 部门 部门负责人 部门人员数 派出机构 名称 地址 总人数 负责人 共 页 第 页 持证检验检测人员情况 序号 姓 名 身份证号码 学历 所学专业 职称 持证情况 类别 (方法) 级别 (项目) 证书 编号 有效 期至
8、
9、 共 页 第 页 主要检验检测与试验仪器装备状况 序号 设备名称 型号 规格 产地 数量 主要性能
10、 共 页 第 页 提交的文件资料情况 序号 文件资料名称 页数 备 注 共 页 第 页 特种设备检验责任确认证明 申请机构名称 主管部门 地 址 邮政编码 法定代表人 联系电话
11、 申请机构类型 □质量技术监督部门设立的检验检测机构 □特种设备使用部门设立的自检机构 □特定领域、特定范围内从事特种设备定期检验的机构 申请核准项目代码 拟检设备所在地 设备拥有者(生产 者名称) 承担检验责任 的设备数量 检验检测机构法人登记所在地省级质量技术监督部门或者国家质检总局对检验责任落实与否的确认意见： （特种设备安全监察专用章） 年 月 日 注:(1)“拟检设备所在地”栏填写xx市xx区（县）。 （2）“承担检验责任的设备数量”栏，应注明单位。对于压力管道，其单位为“㎞”；对于汽车或铁路罐车以及厂（场）内机动车辆，其单位为“辆”；对于气瓶，其单位为“只”；对于客运索道，其单位为“条”；其余为“台”。
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