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1、附件1： 湖南省大型医用设备现状调查表（医疗机构用） :（单位盖章） 填报日期： 现有大型医用设备名称 新/二手 设备型号 生产厂家 安装日期 资金来源 年检查人次 年检查阳性人次 年开机天数 是否建立医疗设备档案 计划更新时间 购置时是否按规定程序报批 最终批复机关级别 大型医用设备配置许可证号 上次评定等级及日期
2、
3、 主管大型设备科室： 联系人： 电话： 手机： EMAIL: 说明：1、现有设备可填英文缩写，包括：PET、X刀、γ刀、MM50、质子刀、断层放射治疗系统（Tomo Therapy)、306道脑磁图、内窥镜手术器械控制系统（Da Vnici S）、其他500万以上、CT、MRI、DSA、LA、SPECT（前9项为甲类大型医用设备、后5项为乙类大型医用设备）； 2、资金来源：分为（1）完全财政拨款；（2）部分财政拨款；
4、3）自有资金；（4）贷款；（5）捐赠；（6）国外贷款（7）租赁；（8）合作经营；（9）其他等八种形式。如果资金来源为多方，请以占比例最大的来源为准填写，并注明具体比例； 3、最终批复机关级别分为县卫生局、市卫生局、省卫生厅、卫生部；大型医用设备配置许可证号按设备所属甲、乙类划分持有的甲类大型医用设备配置许可证、乙类大型医用设备配置许可证、乙类大型医用设备临时配置许可证的证号； 4、上次评定等级及日期只填报CT机，日期为省物价局、省卫生厅评定发文日期，评定周期为2年一次。 附表2： 湖南省医疗卫生机构医用设备及使用人员情况调查表 单位名称（按全称填写） 详细地址
5、 邮编 主管院长 联系电话 X线电子计算机断层扫描 装置（CT）：有（ ）无（ ） 型号1： 型号2： 生产企业： 生产企业： 设备使用人员基本情况（CT专业） 姓名 性别 年龄 职称 联系电话 上岗证取得年份 类别 是否换证 是（ ）否（ ） 医师 技师
6、 备注：1、目前已开考的专业有：CT医、技师；MRI医、技师；LA医、技师、物理师；CDFI医、技师；准分子激光（PRK）医、技师；X（γ）刀医、技师、物理师；DSA技师；检验技师；乳腺技师；（NMI）核医学医、技师、物理师。 2、根据本单位设备情况，有该设备必须填写，无该设备填无。 附表3： 湖南省医疗卫生机构医用设备及使用人员情况调查表 单位名称（按全称填写） 详细地址 邮编 主管院长 联系电话 医用磁共振成像装置（MR1）： 有（ ）无（ ）
7、 型号1： 型号2： 生产企业： 生产企业： 设备使用人员基本情况（MRI专业） 姓名 性别 年龄 职称 联系电话 上岗证取得年份 类别 是否换证 是（ ）否（ ） 医师 技师 备注：1、目前已开考的
8、专业有：CT医、技师；MRI医、技师；LA医、技师、物理师；CDFI医、技师；准分子激光（PRK）医、技师；X（γ）刀医、技师、物理师；DSA技师；检验技师；乳腺技师；（NMI）核医学医、技师、物理师。 2、根据本单位设备情况，有该设备必须填写，无该设备填无。 附表4： 湖南省医疗卫生机构医用设备及使用人员情况专业调查表 单位名称（按全称填写） 详细地址 邮编 主管院长 联系电话 彩色多普勒超声诊断装置（CDFI）：有（ ）无（ ） 型号1： 台数 型号2： 台数 生产企业： 生产
9、企业： 设备使用人员基本情况（CDFI专业） 姓名 性别 年龄 职称 联系电话 上岗证取 得年份 类别 是否换证 是（ ）否（ ） 医师 技师 备注：1、目前已开考的专业有：CT医、技师；MRI医、技师；LA医
10、技师、物理师、 CDFI医、技师；准分子激光（PRK）医、技师；X（γ）刀医、技师、物理师；DSA技师；检验技师；乳腺技师；（NMI）核医学医、技师、物理师。 2、根据本单位设备情况，有该设备必须填写，无该设备填无。 附表5： 湖南省医疗卫生机构医用设备及使用人员情况调查表 单位名称（按全称填写） 详细地址 邮 编 主管院长 联系电话 LA设备情况：有（ ）无（ ） 型号： 生产企业： 立体定向放射治疗装置（X刀、γ刀）： 有（ ）无（ ） 型号： 生产企业： 专业类别 设备使用人员基本情况（小专业
11、 姓名 性别 年龄 职称 联系电话 上岗证取得年份 类别 是否换证 是（ ）否（ ） 医师 技师 LA医师 LA技师 X（γ）刀医师
12、 X（γ）刀技师 X（γ）刀物理师 备注：1、目前已开考的专业有：CT医、技师；MRI医、技师；LA医、技师、物理师；CDFI医、技师；准分子激光（PRK）医、技师；X（γ）刀医、技师、物理师；DSA技师；检验技师；乳腺技师；（NMI）核医学医、技师、物理师。 2、根据本单位设备情况，有该设备必须填写，无该设备填无。 附表6： 湖南省医疗
13、卫生机构医用设备及使用人员情况调查表 单位名称（按全称填写） 详细地址 邮编 主管院长 联系电话 准分子激光治疗装置：有（ ）无（ ） 型号： 生产企业： 800毫安以上数字减影血管造影X光机 （DSA）: 有（ ）无（ ） 型号： 生产企业： 800以上计量数的自动生化仪： 有（ ）无（ ） 型号： 生产企业： 乳线X线摄影装置： 有（ ）无（ ） 型号： 生产企业： 核医学影像装置（NMI）：有（ ）无（ ） 型号： 生产企业： 专业类别 设备使用人员基本情况（小专业） 姓名 性别 年龄 职
14、称 联系电话 上岗证取 得年份 类别 是否换证 是（ ）否（ ） 医师 技师 PRK准分子激光医师 PRK准分子激光技师 DSA技师 检验技师 乳腺技师
15、 核医学（NMI） 医师 核医学（NMI） 技师 核医学（NMI） 物理师 备注：1、目前已开考的专业有：CT医、技师；MRI医、技师；LA医、技师、物理师；CDFI医、技师；准分子激光（PRK）医、技师；X（γ）刀医、技师、物理师；DSA技师；检验技师；乳腺技师；（NMI）核医学医、技师、物理师。 2、根据本单位设备情况，有该设备必须填写，无该设备填无。 附表7：
16、 湖南省大型医用设备现状调查汇总表（卫生局用） :（市、州卫生局盖章） 填报人： 联系电话： 填报日期： 大型医用设备名称 辖区内设备数 装备台数 资金来源（台数） 大型设备档案（台数） 购置审批 配置许可证持有数 计划更新数 台均年检查人次 台均年检查阳性人次 台均年开机天数 CT等级评定数 新设备数 二手设备数 2008年以前 2008年以后 完全拨款 部分拨款 自筹 贷款 捐赠 国外贷款 租赁 合作经营 其他 有 无 县审批数 市审批数 省审
17、批数 国家审批数 未经申批数 有 无 有效期内 超过有效期 未经评定 CT MRI DSA
18、 SPECT LA PET X刀
19、 γ刀 MM50 质子刀
20、 断层放疗系统 306道脑磁图 内窥镜控制系统
21、 其他500万以上设备 说明：1、现有设备可填英文缩写，包括：PET、X刀、γ刀、MM50、质子刀、断层放射治疗系统（Tomo Therapy)、306道脑磁图、内窥镜手术器械控制系统（Da Vnici S）、其他500万以上、CT、MRI、DSA、LA、SPECT（前9项为甲类大型医用设备、后5项为乙类大型医用设备）；
22、 2、购置审批分别指最终批复机关为该机关的审批数；配置许可证指按设备所属划分持有的甲类大型医用设备配置许可证、乙类大型医用设备配置许可证、乙类大型医用设备临时配置许可证； 3、CT机等级有效期为省物价局、省卫生厅该CT等级评定文件日期往后推2年。 附表8： 湖南省医疗卫生机构医用设备使用人员情况调查汇总表 地 区： 序号 单 位 名 称 主 管 院 长 联 系 电 话 设 备 使 用 人 员 情 况 （人数）
23、 备 注 CT专业 MRI专业 LA 专 业 CDF专业 PRK专业 X（γ）刀专业 DSA技师 检验技师 医师 技师 医师 技师 医师 技师 物理师 医师 技师 医师 技师 医师 技师 物理师
24、
25、 附表9： 湖南省医疗卫生机构医
26、用设备情况调查汇总表 地 区： 序号 单 位 名 称 主管院长 联系电话 设 备 名 称 设备型号 生 产 企 业 数量 备 注
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