2024年医保专员考试宝典.doc

一、通读如下文献5遍，对其有个大约印象。
《杭州市基本医疗保障措施》；《杭州市基本医疗保障措施市区实行细则》；（小白本）0
《杭州市基本医疗保险定点医药机构协议管理措施》；
《杭州市基本医疗保障违规行为处理措施》；（警示录）
《浙江省基本医疗保险药物目录》凡例；

二、一般门诊、要求病种及住院医疗费的报销规则
门诊
在职，起付线：退休前1000，退休300

三级
二级
小区
报销百分比
76/82
80/86
86/92
城镇居民，起付线300

三级
二级
小区
大学生
40
60
70
少儿
40
60
70
城镇一档
40

60
70
城镇二档
30
50
60

住院
在职，起付线：三级800,二级500,小区300

三级
二级
小区
≤4
82/86
84/88
88/92
4＜≤24
88/92
90/94
92/96
＞24
90
90
90

城镇居民，800,600,300
少儿，其他
三级
二级
小区
≤25
70
75
80
＞25
70
70
70

大学生
三级
二级
小区
≤25
70
75
80
＞25
80
80
80

要求病种按住院标准结算，不设起付线
要求病种包括：各种恶性肿瘤，系统性红斑狼疮，血友病，再生障碍性贫血，小朋友孤单症，精神分裂症，情感性精神病，以及器官移植后的抗排异治疗和慢性肾衰竭的透析治疗。

三、不列入医保基金支付范围的各类情形
1、目录以外的药物和医疗服务项目
2、境外就医
3、应由第三人负担的
4、工伤
5、应由公共卫生负担的
6、其他违背要求的

四、个人账户使用范围
个人账户当年资金用于支付符合医保开支范围的一般门诊（含急诊）医疗费。
个人历年账户资金使用范围
一、在定点医药机构内发生的自费、自理和自付医疗费；
（一）基本医疗保险目录外的西药、中成药（不包括滋补类）；
（二）中药饮片复方支付单味不支付的饮片（不包括单味和复方均不支付的中药饮片及药材）；
（三）基本医疗保险目录外，《浙江省医疗服务价格手册》范围内的医疗服务项目及有关医用材料；
（四）基本医疗保险目录内超出限定支付范围或支付限额的自费医疗费；
二、在本统筹地发生的除国家扩大免疫规划外的预防性免疫疫苗费用；
三、按要求应由个人负担的小区责任医生签约服务费；
四、参保人员个人账户历年资金超出4000元以上的部分，可在本统筹地购置的浙江省人力社保部门公布范围内商业健康保险产品的费用。

五、医保经办管理的要求
进销存台账：账册清楚，账物相符，并按要求要求进行信息化管理
信息系统安全：配备适应医保结算、监管、服务等要求的信息系统和硬件设备，按要求要求做好与医保计算机信息管理系统的实时联网工作，并通过经办机构验收合格。

六、医保信息交流平台的功效
1、收发邮件，查看公告
2、医师库、药师库申报
3、查看目录库（药物库，材料库，服务项目库）
4、反馈系统

七、协议管理的有关要求
1、医保服务协议有效期标准上为2年
2、在明显位置悬挂标牌，不得伪造和转让标牌，不得进行误导性宣传，遗失损毁应补办，解除协议应及时交回标牌
3、有变更信息的在30日内提交变更申请，除兼并重组公共事业需要，变更地址须重新申请定点，被调查期间不得申请
4、违背协议的可处整治（不超1个月）或暂停（不超12个月）
5撤消、关闭的，应提前15天办理手续，3个月以上未能正常为参保人员提供医保服务的，自动终止协议
6、积极暂停服务的，在30工作日内向经办机构申请保存协议，可中断6个月，6个月后未能恢复正常服务的，解除协议
7、定点医疗机构不得有如下行为
⑴无合法理由拒绝提供服务
⑵不如实将医疗明细录入系统并上传的
⑶未按处方管理要求配售处方或使用处方的
⑷盗用、冒用、空刷、扣留他人医保卡的
⑸不配合医保管理，稽查，检查，监督，信息化改造的，或存在拖延、回避等影响工作开展的
⑹提供虚假材料或隐瞒信息变更情况的
⑺未经同意让其他机构以本机构名义进行医保结算的
⑻出租、承包科室的
⑼对医保政策进行误导性、欺骗性宣传的
⑽拒不履行社会保险部门的处理决定或整治要求的
⑾有影响医保信息系统安全行为或存在信息安全隐患的
⑿已不再符合医保定点条件的
⒀其他医保违规情形的
8、因违规被解除或终止协议的，1年内不得申请
9、社会保险行政部门可会同卫生计生、市场监督、物价等部门，定期或不定期的对定点医疗机构的医保服务管理、药物管理等情况进行监督检查

八、用药标准
急性病不超出3天药量，一般慢性病不超出15天药量，要求病种及高血压、冠心病、糖尿病、肺结核、慢性肝炎及其他长期慢性病和住院患者出院需带治疗药物不超出1个月药量

九、定点医疗机构、医师、参保人员不得有的各类行为
定点医疗机构
1、重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解或者无指征住院等方式，提供无须要的医疗服务，进行医保结算
2、违背医保制度，将支付范围外的诊疗项目，医疗服务设施费用纳入医保结算
3、违背医保用药范围或者用药物种要求，以超量用药、重复用药、违规使用无适应症的药物，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配药，进行医保结算
4、违背医保报销百分比进行医保结算
5、超出药物、医疗服务项目限价进行医保结算
6、伪造、编造、涂改医疗文书或者提供虚假医疗费用结算报表、凭据，骗取医保基金
7、将生活用具、保健滋补品等非药类物品进行医保计算，骗取医保基金
8、私自将非定点的医疗机构、非定点零售药店接入医保系统，骗取医保基金
9、其他方式骗取医保基金的
医师
（一）扣分措施
1.医保医师有下列违规行为之一的，每次计扣12分：
（1）被卫生计生行政主管部门吊销医师、助理医师或乡村医生执业证书，或被注销注册、收回执业证书的；
（2）经卫生计生行政部门检查考核不合格，被暂停执业活动的；
（3）因违规被定点医疗机构停止处方权的；
（4）通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式，骗取医疗保险基金的；
（5）为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医疗保险基金的；
（6）被举报查实存在以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益的
（7）故意曲解医保政策和管理要求，挑动参保人员集体上访，导致恶劣影响的；
（8）经医疗保险经办机构定期考核不合格的；
（9）其他严重违背医疗保险管理要求，危害参保人员利益或导致医疗保险基金重大损失的行为。
2.医保医师有下列违规行为之一的，每次计扣6分：
（1）故意不核算患者身份，导致冒名住院导致医疗保险基金损失的；
（2）故意为参保人员串换医疗保险药物、医疗服务项目，导致医疗保险基金损失的；
（3）故意夸张、掩盖医疗事实，导致医疗保险基金较大损失的；
（4）为参保人员提供医疗服务过程中，出现医疗责任事故导致参保人严重伤害的；
（5）其他违背医疗保险要求，导致医疗保险基金较大损失的行为。
3.医保医师有下列违规行为之一的，每次计扣2分：
（1）将服务编码转借给被中断、解除或未签订服务协议的医师开具医保处方的；
（2）冒用其他医保医师服务编码开具医保处方的；
（3）医疗收费与病历统计、医疗操作不符的；
（4）故意分解检查、治疗、处方和收费等导致医保基金损失的；
（5）不因病施治，过度医疗导致医保基金损失的；
（6）其他违背医疗保险要求，导致医保基金损失的行为。
4.医保医师有下列违规行为之一的，每次计扣1分：
（1）未按要求核验就诊人员身份，导致冒名门诊就医的；
（2）不按要求查看既往就诊统计、记载门诊病历，导致重复配药、重复检查的；
（3违背医疗保险药物配药量、限制使用条件要求，或无充足理由超药物使用阐明书范围用药的；
（4）不执行门诊处方外配制度，拒绝为参保病人开具外配处方的；
（5）使用需参保人员自费的药物、医疗服务项目或医用材料等，未履行通知义务被参保人员投诉的；
（6）拒不配合医疗保险经办机构有关监督检查的；
（7）不坚持首诊负责制和双向转诊制，推诿、拒收参保病人，以各种借口使参保人员提前或延迟出院的；
（8）让住院参保人员带医疗检查或治疗项目出院的；
（9）不按要求参加经办机构或定点医疗机构举行的医疗保险业务培训；
（10）违背医疗保险有关要求的其他情形。
（二）扣分处理
扣6分以上的，约谈，9到11分的，中断服务协议1-3月，12分或连续3年9分以上的，解除服务协议，严重的注销医师编码，中断服务协议的，在期满前10天申请恢复，如不申请的延迟到服务期满，解除服务协议的1年内不得申请，注销医师编码的5年内不得申请。
参保人员
1、出借医保卡
2、冒用医保卡
3、伪造、编造、涂改医疗文书、医疗票据骗取医保基金
4、超量或者重复配药的
5、变卖医保药物、材料、项目标
6、其他违背医保制度的骗保行为

十、《药物目录》分为西药、中成药、中药饮片三部分；医师开具西药处方须符合西医疾病诊治标准，开具中成药、中药饮片处方须遵照中医辨证施治标准和理法方药。优先选择甲类药物、口服常释剂药物，控制无须要的输液治疗。

十一、中成药剂型中，丸剂包括水丸、蜜丸、水蜜丸、糊丸、浓缩丸和微丸，不含滴丸。胶囊剂是指硬胶囊，不含软胶囊。

十二、《医疗服务目录》中包括“医疗服务项目”和“医用材料”两个部分，“医用材料”和“医疗服务项目”的支付相对应。

十三、《药物目录》中“备注”一栏标注了适应症的药物，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有对应临床体征、试验室和辅助检查证据以及对应的临床诊疗依据，使用该药物所发生的费用可按要求支付。

十四、《药物目录》中“备注”一栏标注为“限二线用药”的药物，医保基金按要求支付应符合对应的条件。例如：抗肿瘤药物“限二线用药”是指参保人员有非限定支付抗肿瘤药无效或不能耐受的依据时，使用该药物发生的费用可按要求支付。

十五、抗微生物药物的选用，应以同疗效药物中的窄谱、价廉、非限定支付的药物为先。

十六、《中药饮片分类管理目录》分为甲乙两类，共收录中药饮片908种。其中甲类781中，乙类127种，中药饮片编码于7月1日启用。

十七、医保目录外的可用历年账户支付的中药饮片对应0002，医保目录外且不可使用历年账户支付的中药饮片对应为0001，乙类中药饮片自理百分比5%。

十八、中药配方颗粒仅限省三级以上中医医院（含中西医结合医院）使用。

十九、中药饮片支付标准于3月1日开始执行。医保药物支付标准于4月1日开始执行。超出支付标准部分医保基金不予支付。