脓毒症的诊疗和治疗进展专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脓毒症研究进展,脓毒症的诊疗和治疗进展,第1页,脓毒症概述,脓毒症,(sepsis),是严重创伤、烧伤及大手术后常见并发症。美国每年有近,75,万脓毒症患者,天天有近,500,名患者死于严重脓毒症,死亡率约为,30%,在欧洲每年预计有,15,万人死于脓毒症。我国尚缺乏详细临床流行病学资料,据推算每年可能有,300,万例患者发生脓毒症。,脓毒症的诊疗和治疗进展,第2页,脓毒症概述,脓毒症尤其是脓毒性休克是,ICU,内最常见死亡原因之一,死亡率可高达,40-60%.,脓毒症的诊疗和治疗进展,第3页,脓毒症概述,脓毒症临床特点,:,患病率高、死亡率高、治疗费用高,已经组成对人类健康严重威胁和经济发展巨大负担。,脓毒症的诊疗和治疗进展,第4页,脓毒症相关概念,1991,年美国胸科医师学会,(ACCP),及危重病抢救医学会,(SCCM),首次提出了全身炎性反应综合征,(SIRS),概念。同时认为,脓毒症是感染加,SIRS;,年,12,月由美国危重病抢救医学会发起再次召开了关于脓毒症学术会议,对,1991,年脓毒症诊疗条目作了更改和充实。,年国际脓毒症定义讨论会再次做了更改,脓毒症的诊疗和治疗进展,第5页,脓毒症相关概念,脓毒症是感染加,SIRS;,严重脓毒症,:,脓毒症,+,器官功效衰竭,如低灌注或低血压、乳酸性酸中毒、少尿或急性意识改变,;,脓毒症性休克,:,脓毒症,+,连续性低血压,:,收缩压,40,。适当补液不能使血压回升。伴有灌注异常,如乳酸性酸中毒、少尿、急性意识改变。应用血管加压药后,病人血压不再下降,但仍有低灌注异常或器官功效衰竭。,脓毒症的诊疗和治疗进展,第6页,脓毒症发生发展,SIRSSEPSIS SEVERE SEPSIS SEPTIC SHOCK MODS,脓毒症的诊疗和治疗进展,第7页,脓毒症的诊疗和治疗进展,第8页,病因,细菌、病毒、真菌、寄生虫,.,常见细菌有,:,大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌、假单胞菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、肠球菌,脓毒症的诊疗和治疗进展,第9页,造成脓毒症发病率增加原因,放疗、化疗增加,器官移植增加,激素及免疫抑制剂应用增加,高龄、糖尿病、肿瘤、中性粒细胞降低者、新生儿成为易感人群,有创介入治疗增加,抗生素滥用使耐药菌株产生增加,脓毒症的诊疗和治疗进展,第10页,脓毒症起源,胃肠道,口咽部,各种导管,静脉输液管道,受污染吸入性治疗仪器,脓毒症的诊疗和治疗进展,第11页,脓毒症最常见感染部位,肺,腹腔,泌尿道,皮肤软组织,中枢神经系统,脓毒症的诊疗和治疗进展,第12页,脓毒症的诊疗和治疗进展,第13页,脓毒症的诊疗和治疗进展,第14页,发生脓毒症高危病人,肿瘤,、白血病、中性粒细胞降低者、糖尿病、肝硬化、艾滋病患者,经过大手术或介入手术者,免疫抑制剂、广谱抗生素滥用者,外伤、多处骨折患者,脓毒症的诊疗和治疗进展,第15页,脓毒症发病机制,近年来研究表明脓毒症是炎症反应、凝血反应和因免疫反应触发而受损纤维蛋白降解系统相互之间复杂作用结果,脓毒症的诊疗和治疗进展,第16页,脓毒症发病机制,1.,机体对感染免疫反应是从病原微生物,(,如细菌等,),入侵开始,细菌病原微生物,(,如细菌等,),入侵人体,其毒素,(,内、外毒素,),引发炎性介质如肿瘤坏死因子,(TNF),、白介素,1,6,和,8,干扰素等释放 机体全身炎症反应激活白细胞及凝血系统来阻止细菌深入扩散。,脓毒症的诊疗和治疗进展,第17页,脓毒症发病机制,抗炎因子如白介素,4,10,及抗凝因子等反抗上述路径以预防过分炎症反应和凝血反应发生,最终细菌等病原微生物被隔离并被免疫细胞毁灭。,脓毒症的诊疗和治疗进展,第18页,脓毒症的诊疗和治疗进展,第19页,脓毒症的诊疗和治疗进展,第20页,脓毒症的诊疗和治疗进展,第21页,脓毒症发病机制,2.,机体抗凝机制则抑制凝血及血栓形成,脓毒症的诊疗和治疗进展,第22页,脓毒症发病机制,机体炎症反应与抗炎反应,、,凝血与抗凝机制之间为负反馈调整,正常情况下保持平衡。若此二者拮抗作用减弱,机体将出现过分炎症反应及凝血级联反应,引发全身炎性反应综合征,(SIRS),及血管内皮损伤,深入发展则出现血栓形成和多脏器功效障碍。,脓毒症的诊疗和治疗进展,第23页,脓毒症的诊疗和治疗进展,第24页,免疫细胞凋亡,凋亡,(apoptosis),是基因控制程序性细胞死亡。,研究显示，脓毒症期间有大量取得性免疫系统,(adaptive immune system),细胞以凋亡形式死亡，主要是淋巴细胞,(,包含,B,细胞和,CD4,+,T,细胞,),和树突样细胞,(dendritic cell),。脓毒症所造成淋巴细胞凋亡表现为外周血淋巴细胞计数降低。,脓毒症的诊疗和治疗进展,第25页,免疫细胞凋亡,免疫细胞在机体反抗入侵病原体反应中含有主要作用，如B,细胞产生抗体、,CD4,十,T,细胞调整巨噬细胞活性、树突样细胞参加抗原表示。大量免疫细胞凋亡使机体去除原发感染能力遭受损害，并易于发生医院内感染。,脓毒症的诊疗和治疗进展,第26页,免疫细胞凋亡,研究发觉，脓毒症病人外周血淋巴细胞降低程度与疾病严重性和不良预后相关,另外，巨噬细胞对凋亡淋巴细胞吞噬可刺激其产生抗炎介质,(,如,IL,一,10),，从而深入加重免疫抑制。,脓毒症的诊疗和治疗进展,第27页,脓毒症诊疗新关键点,2,诊疗关键点已确定感染或高度怀疑,含有下述情况,:,发烧,体温,38.3,或体温,90,次,/,分或,年纪组正常值之上,2,个,SD;,呼吸急促,;,意识改变,;,显著水肿或液体正平衡,;,高血糖症,(7mmol/L,原无糖尿病,);,炎症参数,:WBC1210,9,/,或,10%,不成熟,WBC;,血浆反应蛋白,正常值之上,2,个标准差,(SD);,血浆前降钙素,正常值之上,2,个,SD;,脓毒症的诊疗和治疗进展,第28页,脓毒症诊疗新关键点,血流动力学参数,:,低血压,(SBP90mmHg,MAP70,或年纪正常值之下,2,个,SD),器官功效不全,:,动脉血氧含量过低,PaO,2,/FiO,2,300;,急性少尿,(,尿量,38mol/L;,凝血异常,(INR1.5,或,APTT60,);,肠梗阻,;,血小板降低,70mol/,),组织灌注参数,:高乳酸血症,;,毛细血管充盈减慢或皮肤出现斑白纹。,脓毒症的诊疗和治疗进展,第29页,脓毒症治疗,年,6,12,月参加行动,11,个学术团体,44,位教授着手拟订了新脓毒症治疗指南。该指南采取分级推荐方法,提出了,40,余项治疗意见,其中包含近年来几项较具影响力研究汇报,:,脓毒症的诊疗和治疗进展,第30页,脓毒症治疗,(1),早期目标治疗,:,年由美国学者,Rivers,汇报,强调对脓毒性休克复苏要提前到在急诊科进行,复苏目标要使混合静脉血氧饱和度,70%(B,级,),。,脓毒症的诊疗和治疗进展,第31页,脓毒症治疗,能够采取增加输液、血管活性药品和输血等伎俩,以达目标。一项临床研究共有,263,例患者被纳入,治疗组与对照组,28,病死率分别为,33.3%,与,49.2%;60,病死率分别为,44.3%,与,56.9%(,=0.04-0.009),。,脓毒症的诊疗和治疗进展,第32页,脓毒症治疗,(2),严格控制血糖,:,年由法国学者,Berghe,汇报,强调严格控制危重病人血糖在生理范围内,(D,级,),。,脓毒症的诊疗和治疗进展,第33页,脓毒症治疗,有证据表明脓毒症高糖血症是因为存在胰岛,功效损伤,所以给予胰岛素是合理和必要。高糖血症抑制免疫功效,造成机体对感染易感性增加,所以控制高糖血症含有主要临床意义。,脓毒症的诊疗和治疗进展,第34页,脓毒症治疗,一组资料经过对内,1548,例机械通气患者进行研究,证实严格控制血糖在生理范围内,(4.4,6.1mmol/,),较经典控制血糖阈值,(12mmol/,),能够显著改进患者预后。治疗组病死率为,4.6%,对照组病死率,8.0%;,其中,在,ICU,内治疗超出,5,严重脓毒症患者受益最大,(,病死率分别为,10.6%,、,20.1%),。治疗组还降低,ICU,内患者菌血症发生率达,46%(,分别,4.2%,、,7.8%),。,脓毒症的诊疗和治疗进展,第35页,脓毒症治疗,(3),小剂量糖皮质激素治疗,:,由法国学者,Annane,汇报,认为小剂量氢化可松,(,成人,50,每,6,1,次,静脉用药,),连续使用较长疗程,(7,),有利于改进脓毒性休克存活率。在使用糖皮质激素同时,还强调给予盐皮质激素,(,氟氢考松,50g,1,次,/,连续,7,鼻饲,)(B,级,),。,脓毒症的诊疗和治疗进展,第36页,脓毒症治疗,(4),小潮气量通气,:,年由美国,ARDS,协作网汇报,推荐对,ARDS,和,ALI,病人使用,6ml/Kg,小潮气量进行通气,气道压力控制在,30cmH,2,O,以下,为防止高碳酸血症,主张增加呼吸频率,允许到达,35,次,/min(B,级,),。,脓毒症的诊疗和治疗进展,第37页,脓毒症治疗,有研究证实,:,使用,VC,模式、,TV6ml/Kg,、平台压,30cmH,2,O,通气策略较经典通气,(TV12ml/Kg;,平台压,50 cmH,2,O),取得更加好预后。该研究共有,10,个,ICU,861,例患者被纳入,院内病死率为,31%,与,39.8%(,=0.007);28,患者脱机天数为,12,与,10,(,=0.007);28,脱机患者百分比为,65.7%,与,55%(,=0.001),。,脓毒症的诊疗和治疗进展,第38页,脓毒症治疗,重组人活化蛋白抗凝治疗血液高凝状态是脓毒症主要病理过程,并与炎症反应形成正反馈机制,所以抗凝治疗是脓毒症治疗关键步骤,(B,级,),。,脓毒症的诊疗和治疗进展,第39页,重组人活化蛋白作用机理,抑制炎症,:,直接抑制单核细胞产生,NF-KB,抑制血栓素产生,降低内皮细胞,E-,选择素表示,抑制白细胞在感染部位粘附,降低氧自由基释放,预防微血管内凝血,恢复纤溶系统活性,脓毒症的诊疗和治疗进展,第40页,脓毒症治疗,一项大规模试验在欧美,11,个国家,164,个,ICU,进行,共有,1690,例脓毒症患者被纳入,治疗组方法为,Drotrecogin alfa,24g/(,g,),连续,96,。,结果显示,:,治疗组,28,病死率为,24.7%,对照组为,30.8%(,0.01),。病情愈重,受益愈大,:APACHE25,患者病死率降低,12.8%(,0.01),MODS,患者病死率降低,7.4%(,0.01),。治疗组出血率为,28%,对照组为,1%,。,脓毒症的诊疗和治疗进展,第41页,脓毒症治疗,当前值得深入研究治疗方法有,:,连续肾替换治疗,(B,级,),、机械通气患者连续镇静剂治疗,(B,级,),、保护性肺通气治疗,(B,级,),、小潮气量通气加肺复张治疗,(B,级,),、其它抗凝治疗,脓毒症的诊疗和治疗进展,第42页,脓毒症治疗,免疫治疗,:,胸腺肽可能是治疗脓毒症免疫抑制较理想免疫刺激剂,机理,:,促进淋巴细胞分化成熟和单核细胞抗原呈递,阻止特异性免疫细胞凋亡,逆转免疫麻痹,脓毒症的诊疗和治疗进展,第43页,脓毒症治疗,乌司他丁含有拮抗几个毒性介质作用,不但不会造成特异性免疫功效损害而且还促进其恢复,作为一个丝氨酸酶抑制剂,乌司他丁还能够抑制凝血系统活化,此作用在脓毒症治疗中也含有主要价值,脓毒症的诊疗和治疗进展,第44页,专业化,ICU,作用,治疗脓毒症需要专业化,ICU,进行亲密监测。,年美国学者,Young,总结了数个关于专业化,ICU,与非专业化,ICU,治疗包含脓毒症在内危重病人有效性同期对比研究汇报,指出专业化,ICU,较非专业化,ICU,降低病死率,15%,60%,。,脓毒症的诊疗和治疗进展,第45页,谢谢大家,!,脓毒症的诊疗和治疗进展,第46页,