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第14章：泌尿系统（32分）
大苗老师3月21日第25讲：
第一节：尿液检查
一、血尿
（一）概念：
1.镜下血尿：在高倍显微镜下检查红细胞>3个／高倍视野
2.肉眼血尿：出血量超出1ml/L
（二）原因:
初始血尿：前尿道病变
终末血尿：膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变
全程血尿：膀胱、输尿管及肾脏的疾病。
记忆歌诀：
终末前（前列腺）后（后尿道）精（精囊）
初（初始）道（前尿道）全（全程）膀上（膀胱及膀胱以上）
（三）依照起源分为：
1、肾小球源性血尿：红细胞经肾小球滤过而形成，红细胞有变形性，即红细胞形态不一，大小不一，全程无痛。
2、非肾小球源性血尿：没有通过肾小球滤过因此形态大小一致。
注：肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿的判别：看红细胞有无变形性
●几个疾病血尿特点：（死死记住）
肾肿瘤：无痛全程血尿
肾结核：终末血尿+膀胱刺激征
泌尿系结石：活动后腰背痛+血尿相继出现
二、蛋白尿（正常人为阴性，正常值：0-150mg/d）
（一）概念:
1.成人尿蛋白量>150mg／d称为蛋白尿。
2.超出3.5g／d称为大量蛋白尿（肾病综合征）
（二）分类
在临床上分为：病理性和生理性蛋白尿。
生理性蛋白尿：泌尿系统内无器质性病变，尿内暂时出现蛋白尿；
病理性蛋白尿：高蛋白饮食导致的蛋白尿。
蛋白尿分类记忆歌诀：两肾混合一分组
1.肾小球性蛋白尿：●最常见的蛋白尿。
肾小球的滤过膜有两个屏障，分别为：电荷屏障、分子屏障。
（1）损伤电荷屏障出现选择性的蛋白尿，尿里边以白蛋白为主。
（2）损伤分子屏障（机械屏障）出现非选择性的蛋白尿，尿里边以除了白蛋白以外的其他大分子蛋白(血浆蛋白)为主。
2.肾小管性蛋白尿：见于间质性肾炎，此类蛋白尿不会超出2克。
3.混合性蛋白尿：肾小球和肾小管同时损伤。最常见的是糖尿病、系统性红斑狼疮；（混账狼爱吃糖）
4.溢出性蛋白尿：常见于多发性骨髓瘤；
5.分泌性蛋白尿：分泌性IgA蛋白尿（分手是为了爱情）；
6.组织性蛋白尿：多为小分子量蛋白质。
三．管型尿：有管型不一定代表有肾小球病变，正常人也有透明管型。
（一）概念
1.管型是由蛋白在肾小管腔内凝固形成的。
2.12小时尿中>5000个管型及为管型尿.
●记忆歌诀：
急性急进肾小红；（红细胞管型见于急性肾炎、急进性肾炎）
肾盂间质肾源白；（白细胞管型见于肾盂肾炎、间质性肾炎）
上皮管型小管死；（上皮管型见于肾小管受损）
蜡样管型慢肾衰；（慢性肾衰管型也叫蜡样管型）
脂肪管型肾病综；
颗粒管型全都来。（颗粒管型见于各种肾炎、肾病）
四、白细胞尿，脓尿和细菌尿
白细胞尿：高倍镜下白细胞超出5个
细菌尿：培养菌落计数超出105（10万）/L
第二节:肾小球疾病
一、概述
●急性肾炎和急性肾小球肾炎在做题时以为一回事，都与免疫有关。
（一）发病机制：免疫
多数肾小球是免疫介导性炎症疾病
（二）原发性肾小球疾病的临床与病理分类
1.原发性肾小球疾病的临床分类：
　　（1）急性肾小球肾炎。
　　（2）急进性肾小球肾炎。
　　（3）慢性肾小球肾炎。
　　（4）隐匿性肾小球肾炎。
　　（5）肾病综合征。
肾小球疾病病理学分类：
　　（1）轻微病变性肾小球肾炎。
　　（2）局灶性节段性病变。
　　（3）弥漫性肾小球肾炎：
1）膜性肾病
2）增生性肾炎：①系膜增生性肾小球肾炎。
②毛细血管内增生性肾小球肾炎
③系膜毛细血管性肾小球肾炎。
④新月体性肾小球肾炎。
3）硬化性肾小球肾炎。
4）未分类的肾小球肾炎　　
（三）确诊肾病的方式：肾活检。
（四）常见的临床体现：水肿，从眼睑开始。
引起水肿的原因：大量蛋白尿，导致低蛋白血症，导致水肿。
急性肾小球肾炎（最常见的肾病）
一、病因和发病机制
（1）病理类型：毛细血管内增生性肾小球肾炎
（2）常因β溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为A组12型等）感染所致；
（3）发病部位：上呼吸道感染（尤其是扁桃体炎）及皮肤（多位脓包疮）。
（4）发病机制：由β溶血性链球菌感染诱发的免疫疾病（也是自限性疾病）。
急性肾小球肾炎=上呼吸道感染+血尿+（小朋友）
二、临床体现：
●1-3周的上呼吸道感染病史，多见于小朋友，男性多于女性。
1.肾小球源性血尿（●最突出的临床体现）：100%的患者都有镜下血尿；
40%患者可有肉眼血尿。
2.水肿：80%以上患者有水肿；
3.高血压：约80%患者出现。
4.肾功效异常
5.免疫学检查异常：
（1）起病早期血清补体C3下降：8周内逐渐恢复正常者，是肾小球肾炎；超出8周还没有正常者，必须进行肾活检确诊。（考点）
（2）血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，提示其近期内曾有过链球菌感染，并不能代表有肾炎。
三、诊疗和判别诊疗
●急性肾小球肾炎=上呼吸道感染（尤其是扁导体）+血尿+C3下降，8周内恢复
诊疗困难时用肾活检，临床指征为：
　　①少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功效恶化者；
　　②病程超出2个月而无好转趋势者；
　　③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。
四、治疗标准
1.以休息对症为主：因为是自限性疾病因此绝对不能使用激素和细胞毒类药物。
2.治疗感染：能够用青霉素。
3.透析治疗：最佳的措施。
急进性肾小球肾炎
（一）概念
急进性肾小球肾炎病理类型：新月体性肾炎
（二）常见病因及RPGN分型：（必考1分）
Ⅰ型（抗肾小球基底膜（GBM）抗体型）：IgG及C3沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积；
Ⅱ型（免疫复合物型）：血中存在循环免疫复合物，IgG及C3呈颗粒样沉积于系膜区和毛细血管壁
Ⅲ型（无免疫复合物型）：血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性
●记忆歌诀：Ⅰ型抗膜线条样、Ⅱ型复合颗粒状、Ⅲ型安卡非免疫。
（三）诊疗与判别诊疗
●急进性肾小球肾炎＝急性肾小球肾炎（血尿、水肿、高血压）+肾功效短期急剧恶化（少尿、无尿、氮质血症）
1.诊疗：●肾穿刺标本中50%以上的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积50%以上）才能确诊。
2.判别：是否有少尿、无尿、氮质血症
急性肾小球肾炎：没有少尿、无尿；
急进性肾小球肾炎：有少尿、无尿。
（四）治疗标准 ：能够短期用激素。
RPGN进展快，如能早期诊疗，及时予以强化免疫抑制治疗，可改进患者预后。
1.血浆置换：Ⅰ型、Ⅲ型合用，是Ⅰ型首选的治疗措施。
2.甲泼尼龙冲击疗法（激素治疗）：对Ⅱ、Ⅲ型效果很好；
3. 细胞毒药物（免疫抑制剂）：常用药物为环磷酰胺，不能做为首选和单独用，只有在激素依耐和无效时才用。
慢性肾小球肾炎
（一）临床体现
重要体现为血尿、蛋白尿，可伴有水肿、高血压、肾功效不全，急性肾炎病情迁延（1年以上），肾功效逐渐恶化，进入尿毒症。
（二）诊疗和判别诊疗：
●记忆：慢性肾小球肾炎＝急性肾小球肾炎病情迁延（1年以上）
（三）治疗
以预防或延缓肾功效进行性恶化、改进临床症状、防治并发症为目标。
不以消除尿蛋白及血尿为目标。
1.饮食限盐：慢性肾小球肾炎低蛋白饮食。
2.积极控制血压：尿蛋白小于1g／d 血压控制目标为130／80mmHg如下
尿蛋白不小于1g／d，应小于125／75mmHg）。
●记忆：大女人爱我（25）亲我（75），小女人是三（130）八（80）
3.药物：首选具备保护肾脏的药物ACEI（但高血钾，血肌酐不小于350的不用）
肾病综合征
以血尿起病的是肾炎
肾炎临场体现：血尿肾病的临床体现：蛋白尿；
●做题诀窍：血尿、蛋白尿、高血压：以血尿起病的是肾炎；
蛋白尿、血尿、高血压：以蛋白尿起病的是肾病。
（一）诊疗标准：前两条必备，尤其是第一条！
1.大量蛋白尿（尿蛋白定量超出3.5g／d）；
●做题时，只要尿蛋白超出3.5g就是肾病；尿蛋白少于3.5g就是肾炎。
2.血浆白蛋白低于30g／L
3.水肿。
4.高脂血症。
肾病综合征分型：

（二）继发性肾病综合征的原因及重要特点
1.青少年继发性肾病综合征的原因及特点：
（1）过敏性紫癜肾炎：好发于青少年。
（2系统性红斑狼疮肾炎：好发于青壮年女性。
（3）乙肝病毒有关肾炎：可发生在任何年龄。
2.中、老年继发性肾病综合征的原因及特点
（1）糖尿病肾病：是继发性肾病综合征最常见的类型，临表：水肿和蛋白尿。见于病程以上的糖尿病的中老年。
（2）肾淀粉样变：肾活检有肾内淀粉样物质沉积，临表：连续性蛋白尿。
（3）骨髓瘤性肾病 ①浆细胞恶性增生；
②临表：骨痛、扁骨X线片可见溶骨体现；
③血清单株球蛋白增高，蛋白电泳有M带，尿本周蛋白阳
性。
（三）治疗：
首选：糖皮质激素
通过抑制免疫反应及免疫介导的炎症反应减少渗出、细胞增生和浸润，改进肾小球基底膜的通透性，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌达成利尿消肿，减少、消除尿蛋白的目标。
（1）开始用量要足：常用药物是泼尼松，1mg/（kg·d），常用量为每日40～60mg清晨顿服。
（2）足量用药时间要够长：一般为6～8周（短期治疗有效者，亦应坚持此期限），必要时可延长到12周。 短期治疗无效也要坚持到这个时间！
（3）治疗有效者要迟缓减药：总疗程一般不少于1年，有的患者需应用更长时间。
3.糖皮质激素治疗后的反应患者用药后可出现三种不一样成果：
（1）激素敏感用药后病情缓解。
（2）激素依赖用药后有效但于减药过程中常常出现病情重复。
（3）激素无效。
（四）免疫抑制剂及其他治疗 用于激素依赖用药和激素无效的
（五）并发症的防治
1.感染：最常见的并发症
2.血栓和栓塞并发症：肾静脉（当血浆白蛋白<20g/L时提示高凝状态，需抗凝治疗）
3.急性肾衰；
4.脂肪代谢紊乱致心血管并发症。
IgA肾病
一、概念及诊疗依据
以系膜区明显性IgA沉积为特性的以系膜增殖为重要病理变化的一组肾小球疾病。
●IgA肾病是肾小球源性血尿最常见的原因。
二、临床体现
1.年轻人常见，80%分布在16～35岁。
　　2.发病前有上呼吸道、肠道感染，感染后数小时至1周内出现血尿。
　　3.血尿突出，近100%有镜下血尿，40%患者有肉眼血尿，血尿程度常与上呼吸道、肠道感染相平行。
　　4.约40%患者可有一过性血IgA增高。
●记忆：一个肾病只有血尿，没有水肿、蛋白尿和高血压，就是IgA肾病。

第四节：泌尿、男性生殖器感染
尿路感染分为：上尿路感染（肾盂肾炎）：全身症状和白细胞管型为重要体现；
下尿路感染（膀胱炎）：膀胱刺激征为重要体现。
一、急性肾盂肾炎
一．病因和发病机制
急性肾盂肾炎最常见的致病菌是：大肠杆菌（革兰氏阴性杆菌）
发病机制：女性多见
（1）上行感染：最常见，因为机体抵抗力下降，尿道黏膜损伤或刺激，细菌毒力强等原因。
（2）血行感染 由肾皮质开始沿肾小管向下扩散至肾乳头，肾盂等
（3）直接感染
（4）淋巴道感染
二．病了解剖
（1）肾小管上皮细胞不一样程度的肿胀，坏死，脱落，肾间质水肿。
（2）肾小球没有形态学变化（肾小球没有病变）
三．诊疗与判别诊疗
●急性肾盂肾炎=发热+腰部疼痛/肾区叩击痛+膀胱刺激征+白细胞管型
(1)真性菌尿的意义:
清洁中段尿细菌定量培养：（杆菌）
≥105/ml称为真性菌尿
104/ml－105/ml为可疑阳性，需复查
<104/ml也许为污染
球菌（如链球菌）：细菌量在1000~10000/ml即有诊疗意义
杆菌：细菌量在100000/ml即有诊疗意义
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(2)上下尿路感染的判别：
上尿路感染（肾盂肾炎） 下尿路感染（膀胱炎）
一般有发热等全身症状和腰痛、肾区叩痛 膀胱刺激征
白细胞管型或抗体包裹细菌阳性 阴性
膀胱冲洗灭菌法尿培养阴性
3天短程抗菌治疗有效者，但又复发 3天短程抗菌治疗有效，无复发
四、治疗
1.重要是用抗生素：首选喹诺酮类，假如没有就选头孢菌素，最少要用2周。
去甲万古霉素和亚胺培南一西拉司丁钠（泰能）适合用于难治性院内感染及免疫缺陷者的肾盂肾炎。
二、慢性肾盂肾炎
一．诱因
①尿路梗阻：前列腺肥大，泌尿系异物（结石）、肿瘤，尿道狭窄，包皮过长，妊娠子宫压迫输尿管等梗阻原因，引起尿流动不畅，易导致细菌停留繁殖而引起炎症；
②泌尿系畸形或结构异常：肾盂、输尿管先天发育异常，多囊肾，马蹄肾，膀胱输尿管反流等结构或功效异常均易于感染；
③机体免疫功效减少：如长期卧床的慢性病、先天性或后天性免疫缺陷，糖尿病，长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂，慢性肝病，肿瘤，血液病等，均可导致机体抵抗力下降而易发生细菌感染；
④尿道口及其周围炎症
二、病了解剖：
慢性肾盂肾炎：肾小管、肾间质的慢性化脓性炎症（没有累及肾小球）。
三、诊疗标准
1、重复发作时间超出六个月
2、有如下三条中的一条：
① 静脉肾盂造影：肾盂肾盏变形变窄；
② 肾外形：表面凹凸不平、两肾大小不等；
③连续性肾小管功效受损：浓缩功效减退、夜尿增多、晨尿比重和渗透压减少、肾小管酸化功效减退。
四、治疗
1、两种抗生素联合应用：2-4周；
2、无效后药敏试验，把敏感抗生素提成2—4组：轮番应用2-4个月。
●做题诀窍：
尿频、尿急、尿痛：肾结核、膀胱炎、前列腺炎、肾盂肾炎；
肾小球肾炎不会有膀胱刺激征：做题时，只要出现膀胱刺激征，必须先把肾小球肾炎排除掉。
●考点：
膀胱刺激征+全身症状明显＝肾盂肾炎
膀胱刺激征+全身症状不明显=急性膀胱炎
膀胱刺激征+终末血尿＝肾结核（终末刺激核）
三、急性膀胱炎
一、临床体现
临床体现发病忽然，全身症状不明显，以膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）为主。
二、治疗
抗菌药：分单剂和三日疗法。
四、无症状性细菌尿
1、患者有细菌尿而无症状者，不需要治疗。
2、学龄前小朋友、老年人（不小于75岁）、妊娠妇女，需要治疗不过不用抗生素治疗，要用抑菌药，不用杀菌。
五、前列腺炎
重要掌握：
一、急性细菌性前列腺炎：它的体既有寒战和高热，尿频、尿急、排尿痛。会阴部坠胀痛，禁忌作前列腺按摩或穿刺！
二、慢性前列腺炎
尿道口“滴白”＝慢性前列腺炎
并发症能够有：可体现变态反应如虹膜炎、关节炎、神经炎、肌炎、不育等
第五节：肾结核（考点）
1、肾结核绝大多数起源于肺结核；
2、只要是结核就有低热盗汗；
3、慢性膀胱刺激征+终末血尿＝肾结核。
一．病理
1、病理肾结核：结核杆菌经血行播散进入双肾皮质层肾小球血管丛中，形成多发性微小结核病灶。
特点：有结核感染，无症状（但在尿中能查到结核杆菌）。
2、临床肾结核：
特点：有结核感染，有症状。
3、肾自截：
特点：肾内有结核杆菌，但没有膀胱刺激征（输尿管堵塞或断了，结核杆菌进不到膀胱，膀胱刺激征消失，不过肾里面尚有结核杆菌）。
4.膀胱挛缩：
膀胱容量<50ml，就是膀胱挛缩。
二、临床体现：
1、肾结核最经典的临床体现：慢性膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛六个月以上）肾结核最早出现的临床体现：尿频
2、血尿：终末血尿
3、脓尿：严重者尿如洗米水样，内含有干酪样碎屑或絮状物。
三、诊疗
1.尿液检查
金标准（确诊）：尿找结核杆菌（尿沉淀涂片抗酸染色找到抗酸杆菌）
2.影像学诊疗
（1）银标准：静脉尿路造影（IVU）：肾盏边缘不光滑如虫蛀状（特异性体现）
（2）铜标准：X线检查：见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。
补充：肺结核的X线体现：
原发型：哑铃状；
血行播散型：粟粒状；
浸润型：云雾状；
纤维空洞型：垂柳征。
3.膀胱镜检查
可见膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变，以膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。患侧输尿管口可呈“洞穴”状，可见混浊尿液喷出。
注意：膀胱挛缩容量小于50ml或有急性膀胱炎时，不宜作膀胱镜检查。
四、治疗（考点）
1.首选抗结核治疗：重要用于早期
首选的药物是：毗嗪酰胺、异烟肼、利福平和链霉素。
2.手术治疗：严重的结核用手术，术前术后都要抗结核药治疗不少于2周。
（1）肾切除术
①病灶清除术：肾结核闭合性脓肿；
②肾部分切除术：结核病灶局限在病肾一极；
③肾切除术：一侧肾广泛破坏，一侧肾正常；
④肾造瘘术一侧肾结核，一侧尿毒症（先抗结核，待肾功效恢复，再行肾切除）。 ●记忆歌诀：
闭合脓肿病灶清；
局限病肾部分切；
一侧破坏切病肾；
结核尿毒先造瘘。
（2）输尿管狭窄手术治疗：
①狭窄位于中上段者：切除狭窄段，输尿管对端吻合术；
② 狭窄接近膀胱者：切除狭窄段，输尿管膀胱吻合术。
（3）膀胱扩大术：
在患肾切除及抗结核治疗3～6个月，待膀胱结核完全愈合后，对侧肾正常、无结核性尿道狭窄的病人，方可行肠膀胱扩大术。
（4）尿道狭窄治疗：不宜行肠膀胱扩大术，尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者，为改进和保护积水肾仅有的功效，应施行输尿管皮肤造口或回肠膀胱/肾造口等尿流改道术。
补充：各种疾病导致的血尿的特点：
疾病
血尿特点
肾结核
膀胱刺激症状存在一段时间后才出现，以终末血尿多见
泌尿系肿瘤
全程无痛性肉眼血尿
肾输尿管结石
伴有肾绞痛
膀胱结石
排尿有时尿线忽然中断，并伴尿道内激烈疼痛
非特异性膀胱炎
要在急性阶段出现，常与膀胱刺激症同时发生
第六节：尿路结石
一．概述
（一）尿路分：上尿路（肾和输尿管）和下尿路（膀胱和尿道）
（二）尿结石的成份及特性
1.草酸钙结石：最常见，呈棕褐色，平片易显影。
2.磷酸钙、磷酸镁结石：与尿路感染、梗阻有关：呈鹿角形，灰白色、黄色或棕色。
3.尿酸结石：X线平片不显影。
4.胱氨酸结石：呈蜡样，淡黄至黄棕色，平片亦不显影。
（三）结石易嵌顿的地方
（1）肾盂输尿管连接处
（2）输尿管跨过髂血管处
（3）输尿管膀胱壁段
●输尿管下1／3处最多见。
二．上尿路结石
（一）临床体现：疼痛+血尿
疼痛是指肾绞痛，向下腹，会阴和睾丸放射，并且跟活动有亲密关系。
（二）诊疗与判别诊疗
① 首选B超：因为尿酸结石在X线不显影，不能用X线为首选。
②X线：泌尿系平片（KUB）能发觉95%以上的结石。
③放射性核素肾显像：评价治疗前肾受损的肾功效和治疗后肾功效恢复情况。
④排泄性尿路造影：显示结石详细部位及肾结构、功效的影响程度。
（三）治疗
1.保守治疗：结石小于0.6cm应先采取保守疗法
2.体外震波碎石：结石0.6~2.5cm（必须不能梗阻）
体外震波碎石禁忌症：
远端尿路梗阻/狭窄、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、急性尿路感染、血肌酐>265μmol／L、育龄妇女输尿管下段结石。
3.开放手术：不小于2.5cm，有尿路梗阻的，结石太大的，体外震波碎石不能做，我们就做开放手术。
4.双侧肾及输尿管结石的治疗：
①双侧肾结石时，先处理轻易取出且安全的一侧；
②双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧；
③一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。
5.肾部分切除术：适合用于结石位于肾的一极，或扩张、引流不畅的肾盏内，或有多发性砂石状结石，不切除肾组织不易清除洁净时。
6.肾功效极差，梗阻严重，全身情况不良，宜先行经皮肾造瘘，病人情况改进后再处理结石。
三．膀胱结石
（一）临床体现：膀胱刺激征+排尿忽然中断=膀胱结石
膀胱结石最重要的临床体现：排尿忽然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴有排尿困难及膀胱刺激征，小儿常用手搓拉阴茎，跑跳或变化排尿姿势后，使疼痛缓解后继续排尿。
（二）诊疗
首选：B超
确诊：膀胱镜检查：能直接见到结石，并可发觉膀胱病变。
第七节：泌尿、男生殖系统肿瘤
考点：各种肿瘤起源于什么细胞，肿瘤的分级。
我国泌尿、男生殖系统肿瘤中最常见的肿瘤是：膀胱癌，其次为肾癌。
一、肾癌
肾癌最常见的病理类型是：透明细胞癌，●肾癌起源于肾小管上皮细胞。
一、临床体现
早期没有症状。
肾癌的三大经典体现：血尿、疼痛和肿块；
血尿是重要体现，呈间歇无痛肉眼血尿，出现血尿阐明肿瘤已侵入肾盏、肾盂。
注：血尿+疼痛=上尿路结石
二、诊疗
1.B超：是常用的无创伤性检查，需配合CT或肾动脉造影检查（早期最简单的措施）
2.静脉尿路造影（IVU）可见肾盏肾盂不规则变形、狭窄、拉长、移位
3.X线检查：泌尿系统平片（KUB）可见肾外形增大，不规则。
4.CT：是目前诊疗肾癌最可靠的影像学措施。
5.确诊活检，没有活检就选CT.
注：最可靠的影像学措施：CT；
最可靠（最佳、确诊）的措施：活检。
三、治疗
肾癌最重要的治疗措施：根治性肾切除术（肾癌根治术），切得多，除了肾还包括附近其他器官。
5年生存率：早期局限在肾内肿瘤可达60%－90%
二、肾盂癌
一、病理
病理类型：起源于●移行细胞乳头状肿瘤（也叫移行细胞乳头状癌）。
注：膀胱癌也是移行细胞乳头状肿瘤。
二、临床体现
早期体现为间歇无痛性肉眼血尿（这个不特异），
三、诊疗
●首选逆行肾盂造影
1.逆行肾盂造影：可见肾盂内充盈缺损（指占位性病变，造影剂打不进去）
2.膀胱镜：可见输尿管口喷血。
●肾盂内充盈缺损+输尿管口喷血＝肾盂癌
四、治疗
手术切除：●患肾及全长输尿管（包括输尿管开口部位的膀胱壁）。
三、肾母细胞瘤
小儿沁尿系最常见的肿瘤
●5岁如下的小孩+腹部包块＝肾母细胞瘤
肾母细胞瘤是经腹行换肾切除术，配合化疗和放疗综合治疗效果最佳的小儿恶性实体肿瘤，可明显提升5年生存率。
四、膀胱肿瘤（泌尿系统最常见的肿瘤）
一、病理：起源于移性上皮细胞，其中绝大多数为移行细胞乳头状癌　　
●TNM分期：（考点）
记忆歌诀：1固2肌3周4转
1固：T1期浸润粘膜固有层
2肌：T2a期浸润浅肌层
T2b期浸润深肌层
3周：T3期浸润周围组织
4转：T4期浸润到其他器官
●表浅膀胱癌临床分期：Tis（原位癌）、Ta、T1期肿瘤为浅表膀胱癌
记忆歌诀：表（表浅膀胱癌）姐爱（Ta）我（Tis）一（T1）次
二、临床体现
血尿：膀胱癌最常见和最早出现的症状，常体现为间歇性无痛性全程肉眼血尿。
三、诊疗
一个中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系肿瘤的也许
X线：膀胱造影可见充盈缺损（占位性），浸润膀胱壁僵硬不整洁
首选：B超
确诊：病理活检（膀胱镜活检）
四、治疗
小于T1期：我们选择经尿道膀胱肿瘤电切
肿瘤大，多发，重复发，分化不良，浸润较深，T3首选：我们就用膀胱全切
剩余的我们就选膀胱部份切除。
总结：T1用电切；T3用全切；其他的部份切
五、前列腺癌
一、临床体现
1、前列腺癌是男性老年人常见，一般没有症状。
2、只有肿瘤较大时能够体现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、尿流迟缓、尿流中断、排尿不尽、甚至尿潴留或尿失禁血尿少见。
二、诊疗
1、检查措施：直肠指检、经直肠B超检查和血清前列腺特异性抗原测定（PSA）（●只要题目中提到PSA就要想到前列腺癌）
2、确诊：穿刺活检
3、前列腺癌轻易骨转移；
三、治疗
1、首选手术治疗；
2、局限的I期癌75岁以上患者不需手术，保守治疗。
六、睾丸肿瘤
1、婴幼儿最长见的泌尿系统肿瘤：卵黄囊肿瘤
2、睾丸肿瘤起源于精原细胞瘤；
3、自行车选手最轻易得睾丸癌。
4、精原细胞瘤对放疗敏感
第八节：泌尿系统梗阻
任何部位的梗阻都分为两类：
（1）动力性：与神经、肌肉有关的就是动力性。
（2）机械性：指尿路管腔被一个实质性的东西堵住了。
一、前列腺增生
前列腺增生是引起男性老年人排尿障碍原因中最为常见的一个良性疾病。
一、病理：
●①移行带（体积占5%）：前列腺增生最轻易发生的部位（接近尿道，轻易发生压迫，症状明显）；　
②中央带（体积占25%）
●③外周带（体积占70%）：前列腺癌最常发生的部位（离尿道较远，所此前列腺癌早期没有症状）。
二、临床体现
1、导致前列腺增生原因：（1）年龄；（2）有功效的睾丸；
2、临床体现：
（1）最早期的症状：尿频，前列腺充血，残存尿量增多，夜间更为明显。
（2）●最重要的临床体现：进行性排尿困难。经典体现：排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。
●注意：进行性排尿困难一定是前列腺增生，饮酒后排尿困难也是前列腺增生。
（3）尿潴留：可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等原因，使前列腺忽然充血、水肿导致急性尿潴留；膀胱过度充盈致使少许尿液从尿道口溢出，称为充盈性尿失禁。
三、诊疗
1、直肠指诊：最简单的措施。可触到增大的前列腺表面光滑、质韧、有弹性、中央沟消失或隆起
2、首选：B超。
3、确诊：也是B超。
四、治疗
1、药物治疗：
（1）非特异性药物：α受体阻滞剂：酚妥拉明、特拉唑嗪；
（2）●特异性药物：5α还原酶抑制剂
●保列治（首选药物）：在前列腺内制止睾酮转变为双氢睾酮，故可使前列腺体积部分缩小，一般在服药3个月之后见效。
禁忌症：急性尿储留（急性尿储留必须导尿）
注意：假如题目中提到老年男性饮酒后无法排尿时（提示急性尿储留），首选导尿，其次选择酚妥拉明，绝对不能选保列治。
2、手术治疗：首选经尿道前列腺电切术（TURP）
适应征：
（1）药物无效的，最大尿流率<15ml/s，残存尿>50ml者；
（2）有急性尿潴留史的；
（3）重复尿路感染合并膀胱结石者；
（4）并发肾功效损害或并发腹股沟疝、脱肛及内痔者；
（5）心肺功效能够耐受手术者。
记忆歌诀：
残尿50药无效；
急尿储留手术治；
肾损腹疝脱肛痔；
心肺尚可必手术。
　二、急性尿潴留
一、病因和病理生理
分为机械性梗阻和动力性梗阻
二、治疗标准
1、首选导尿，是解除急性尿潴留最简便常用的措施。
2、尿潴留短时间不能解除者，最佳放慢导尿管连续引流，l周左右拔除。
3、无法导尿者（导尿管插不进去），膀胱穿刺造瘘。
第九节： 泌尿系统损伤
一、肾损伤
一、病因及病理
常见的是闭合性损伤。
依照损伤的程度分为如下病理类型：
1、肾挫伤：症状最轻，最多能够看到少许血尿，没有其他体现，能够自愈。大多数属于此类损伤。不需手术。
2、肾部分裂伤：能够看到明显的血尿。不需手术。
3、肾全层裂伤：广泛肾周血肿，血尿和尿外渗。症状明显，后果严重。需手术治疗。
4、肾蒂损伤：最严重，短时间内可引起大出血、休克，甚至死亡。需迅速确诊并施行手术。
二、临床体现
1、●必须要有外伤史，假如没有外伤史肯定不是肾损伤；
2、重要症状：休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热。
三、诊疗
首选：CT
导尿检查：假如能顺利插入导尿管，阐明尿道连续完整，但必需严格无菌操作。
四、治疗
1.紧急治疗大出血、休克的病人需迅速输液输血纠正休克。
2.手术治疗：
（1）肾修补术：适合用于肾裂伤范围比较局限者
（2）肾部分切除术：肾一极严重损伤和缺血者
（3）肾血管修补术：肾血管损伤或损伤性肾血管阻塞者
（4）肾切除术：肾广泛裂伤无法修补或肾蒂血管损伤不能缝合而对侧肾正常者。
（5）清创引流术：适合用于开放性肾损伤，伤口漏尿并严重污染及伤后时间久，有严重尿外渗或并发感染者。
二、球部尿道损伤
一、病因及病理
1、前尿道的损伤一般都是球部损伤;
2、“骑跨伤”就是前尿道球部损伤。
二．治疗
1.抗休克治疗：出血严重发生休克的采取抗休克措施。
2.保守治疗：症状轻的能够抗感染和对症治疗，有排尿困难的给于导尿
3.尿道断裂：●经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管2～3周；
4.尿道断裂严重者：会阴或阴囊形成大血肿，可作●膀胱造瘘术。
三、后尿道损伤
一、病因和病理
1、后尿道损伤一般是膜部损伤；
2、骨盆骨折（出血量：500-5000）是导致后尿道损伤的最重要原因。
二、临床体现
后尿道损伤比前尿道更轻易引起休克。
三、诊疗
●骨盆挤压分离阳性：提示骨盆骨析，会引起后尿道膜部损伤。
四、治疗
1.紧急处理：骨盆骨折病人须平卧，勿随意搬动
2.插导尿管：最佳是插尿管，假如不能用耻骨上膀胱造瘘。
3.后尿道损伤严重，排尿困难者，做耻骨上膀胱造瘘，3－6个月后再行尿道重建。
第十节：泌尿、男生殖系统先天性畸形及其他疾病
一、隐睾（阴囊内空虚）
一、病因
　1.睾丸引带异常或缺如。
　2.先天性睾丸发育不全，对促性腺激素不敏感，失去了激素对睾丸下降的作用。
　3.胎儿发育过程中母体促性腺激素不足，影响睾丸下降的动力作用。
4.隐睾癌变的几率是正常人的20~40倍。
二、诊疗
●经典的临床体现：阴囊内空虚（阴囊内不能触及睾丸，有时在腹股沟内触及睾丸）。
三、治疗
1、1岁内者：不处理，观测，睾丸有自行下降也许。
2、1岁以上者：短期应用绒毛膜促性腺激素（HCG）治疗；
仍无效者行睾丸下降固定术。
3、2岁以上者：睾丸切除术（因为2岁以后未下降的睾丸己经没有生精功效，需切除）。
二、鞘膜积液
一、病因及病理
鞘膜囊内积聚的液体增多而形成囊肿者，称为鞘膜积液。
二、分类：
1.睾丸鞘膜积液：最常见的鞘膜积液，透光试验阳性，睾丸触不到；
2.交通性鞘膜积液：透光试验阳性，站立位时阴囊肿大；卧位时肿块消失（积液流入腹腔）；
3.精索鞘膜积液：透光试验阳性，睾丸可触及。
三、诊疗
●透光试验阳性（腹股沟疝透光试验阴性）
四、治疗
1、积液少，症状轻的不需要手术
2、积液量大，症状明显的我们需要做：●鞘膜翻转术
3、精索静脉曲张好发于左侧，检查精索静脉曲张的时候取站立位
第十一节：肾功效不全（重点，必考）
概念：
（1）氮质血症：肾脏能产生尿液，能够排出毒素；
肾功效不全时，毒素进入血里，形成氮质血症。
（2）水肿：肾能调整水平衡；
肾功效不全时，引起液体在体内积聚，导致水肿。
（3）代酸：肾脏有排酸功效，肾能调整酸碱平衡；
肾功效不全时，酸无法排出，导致代谢性酸中毒。
（4）高钾血症：肾脏具备排钾功效；
肾功效不全时，排钾功效障碍，导致高钾血症。
（5）肾性贫血：肾脏能分泌促红细胞生成素（EPO）；
肾功效不全时，分泌促红细胞生成素减少，导致肾性贫血。
（6）肾性骨病:肾脏分泌维生素D3。
肾功效不全时，维生素D3分泌减少，导致低钙血症。同时，刺激甲状旁腺，其大量分泌升钙素，从骨头里提钙，导致肾性骨病（骨质疏松）。

一、急性肾衰竭（ARF）
一、急性肾衰竭可被分为三类：
1、肾前性：与血容量有关，如休克，血容不足、甘露醇；
2、肾后性：与泌尿系统梗阻有关，如尿路结石；
3、肾实质性：中毒引起肾自身的疾病：肾小管坏死最常见。
二、急性肾小管坏死的病因、临床体现及判别诊疗（ATN）
两个重要病因是缺血和中毒：
1、缺血：导致肾脏低灌注原因包括血管内容量下降、血管阻力变化和心排出量减少。
2、中毒：肾脏毒性制剂的使用:
(1)外源性毒物：比内源性毒物更常见
①肾毒性抗微生物药物，如氨基苷类抗生素；
②肾毒性中药；
③造影剂；
④环孢霉素A；
⑤抗肿瘤药物；
⑥生物毒素，如鱼胆。
(2)内源性毒物：包括含有血红蛋白的产物、尿酸和副蛋白。
3、临床体现：分为少尿期、多尿期和恢复期：
（1）少尿期：尿量天天少于400ML为少尿，少于100ML为无尿。
●考点：少尿期最严重的并发症和死亡原因是：高钾血症（导致心脏骤停）
高钾血症治疗：①保护心脏，用葡萄糖酸钙；
②纠正酸中毒，用碳酸氢钠；
③高糖（50%）+胰岛素（使钾离子向细胞内转移）；
④以上无效用：透析。
●少尿期血生化特点：血磷高、血镁高、血钾高、血钙低（老师的一个同学叫“高美林”，磷镁都是高的，加上钾也是高的，其他的都是低的）。慢性肾衰的血生化特点也是如此。
（2）多尿期：尿量正常或超出正常；
（3）恢复期：肾功效基本恢复正常。
三、治疗：
●最佳的治疗措施：透析。
适应症如下：
①急性肺水肿；　
②血钾≥6.5mmol／L；
③血尿素氮≥21.4mmol／L或血肌酐≥442μmol／L；
④高分解状态：血肌酐每日升高≥176.8μmol／L或血尿素氮每日升高≥8.9mmol／L，血钾每日上升1mmol／L；
⑤无尿2天或少尿4天；
⑥酸中毒：pH<7.25或二氧化碳结合力<13mmol／L。
二、慢性肾衰竭
慢性肾衰竭是指各种原发和继发的慢性肾脏疾病进行性恶化，逐渐出现不可逆的肾功效不全。
一、慢性肾脏病概念：
慢性肾脏病（CKD）：是指肾损害或肌酐清除率<60ml／（min·1.73m2）连续3个月以上。
二、常见病因：
1、急性肾小球肾炎能够治愈，不过慢性肾小球肾炎不能治愈，最后导致慢性肾衰。急性/慢性肾小球肾炎不能使用激素治疗。
2、在我国引起慢肾衰最重要原因是慢性肾小球肾炎，其次是糖尿病肾病和高血压肾病。
3、国外引起慢肾衰重要是糖尿病肾病。
三、慢性肾脏病临床分期（●必考点）
分期
肌酐清除率（GFR）
血肌酐
临床体现
肾功效不全代偿期
80～50ml／min
<133μmol／L
除夜尿增多外，无任何临床症状
肾功效不全失代偿期（氮质血症期）
50～20ml／min
133～442μmol／L
可有无力、纳差、轻度贫血等
肾衰竭期
20～10ml／min
442～707μmol／L
出现贫血、水电解质酸碱平衡紊乱等各系统的多个临床体现
尿毒症期
<10ml／min
> 707μmol／L
有明显的酸中毒、贫血及严重的全身各系统症状
●血肌酐记忆歌诀：
不全代偿133
不全失偿442
肾衰肌酐707
707上尿毒症
●肌酐清除率记忆歌诀：爸，我们爱你（8，5210）
四、导致肾功效恶化的诱因和加重最常见的诱因：感染，尚有血容量不足、尿路梗阻、药物、高血压。
五、各系统临床体现：
1.水、电解质酸碱平衡失调：代谢性酸中毒
2.消化系统：最早出现的症状的是消化系统，如食欲不振、恶心、呕吐等；
●慢性肾小球肾炎+消化系统疾病=慢性肾衰
3.心血管系统：慢性肾衰竭最常见的死亡原因是心血管疾病。
注：急性肾衰最常见的死亡原因是高血钾。
4.血液系统：慢性肾衰竭患者有程度不等的贫血，称为肾性贫血：属于正常细胞正色