中医药干预血管性痴呆--.doc

浅论中医药干预血管性痴呆的优势

山东省立医院 司国民
血管性痴呆(vascular dementia，VD)系指在缺血性、出血性及急慢性缺血缺氧性脑血管疾病引起的脑组织损害基础上产生的以高级神经认知功能障碍为主的一组获得性智能损害的临床综合征。以遇事善忘，不能定向，理解错误，计算力差，情绪失控等认知、记忆、语言、情感、性格的精神减退或消失为特征。属中医学呆证、健忘、文痴等病证范畴。血管性痴呆是迄今为止唯一可防治的痴呆，如早期治疗会具有可逆性，目前国际上还没有治疗VD的特效药物，这与VD发病机制较为复杂有关，近年来用于临床治疗VD的新药很少，主要是研究已上市药物如周围血管扩张剂、胆碱酯酶抑制剂以及神经元保护剂在VD治疗上的应用。当前中医在对血管性痴呆的辨证分型、治法及药理研究方面均取得了一定的进展，积累了有参考价值的实验与临床资料，已显示出中医药治疗血管性痴呆的潜在优势。
一、整体调节，多靶点疗效
西医在影像学、分子生物学方面有很大进步，但这只是一种微观、分析的研究途径，要彻底征服疾病必须微观与宏观结合，分析与综合结合，西医在总体化方面欠缺，中医药在治疗VD方面与西药相比具有副作用小、可进行整体调节的特点，成为一条有效的途径。
血管性痴呆有明显的病因和诱因，发生发展涉及复杂的病理生理过程，企图以单一作用点的治疗方法取得满意的疗效是非常困难的，从多途径、多靶点进行干预是目前防治VD 的主要措施及手段。中医认为VD的病因病机是本虚标实，肾精气虚，肝肾精亏，脾肾不足为本虚的主要表现，痰、瘀、风、火、毒为标实。本虚是发病的基础，标实是致病的关键。在VD的治疗上应综合考虑，由于虚、痰、瘀、毒互为影响，互为致病因素，故治疗上不可片面。
中药复方或单体或其有效部位、有效成分不仅能够从多途径、多靶点对VD进行干预，且副作用少，在防治VD过程具有更为独特的优势。现代药理研究发现，人参、杜仲等补肾填精中药可促进神经细胞的代谢和保持正常形态，促进大脑发育，维持和改善记忆思维，推迟大脑的衰老和萎缩，能兴奋中枢神经系统，加快神经传导，缩短神经反射的潜伏期，调节大脑皮层兴奋和抑制过程的平衡，增加脑的血液供应，提高脑细胞对缺血缺氧的耐受力，对抗脑缺血再灌损伤引起的兴奋性氨基酸所产生的神经毒性作用，促进学习和记忆。虫类药有较强的活血化瘀、搜风解痉、通络作用，可明显降低血粘度，减少血小板聚集，提高红细胞变形能力，减轻纤维蛋白原水平，改善微循环，增加脑血流量，改善脑供血，为神经细胞功能恢复提供条件。清热解毒药可增加脑血流、抑制、清除有害物质，有效清除自由基，保护神经细胞，抗氧化、脑保护作用及降血脂、抗动脉粥样硬化、降血糖及抗变态反应，丹参、当归等活血化瘀中药均含葛根黄酮类化合物，对脑动脉硬化症病人可扩张血管，降低胆固醇，改善脑部血液循环，增加脑组织氧供应。
二、辨证论治，个性化治疗
辨证论治是中医的特色和优势，在血管性痴呆的诊治中也有较好的体现，在目前缺少特效治疗方法的情况下，发挥中医辨证论治的个体化诊疗优势尤显重要。
分期论治：周文泉根据痴呆的发病过程将其分为3期，早期多实，治以化痰逐瘀，用菖蒲郁金汤加减；中期虚实夹杂，治以平肝潜阳、化痰逐瘀，以镇肝熄风汤和菖蒲郁金汤化裁；气虚血滞和气滞血瘀者分别以补阳还五汤和柴胡疏肝散化裁；疾病后期以虚为主，可用一贯煎或八珍汤化裁。谢颖桢等认为VD分为平台期，以肝肾精亏、痰瘀阻络、脾肾不足、痰瘀阻络、肝脾肾虚、痰瘀阻络为常见证候，补虚通络祛痰并治，提倡通补兼施；波动期常见肝肾阴亏、风痰瘀阻、脾肾不足、痰浊瘀阻及痰火扰心心肾不交等证候，予以化痰清热通络熄风，强调以通为主；下滑期风火上扰、浊毒阻络、痰浊蒙窍、痰火扰心、浊毒阻络证候常见，以疏散诸邪、调畅气机、降浊解毒、醒神开窍为主。
分型论治：早在2000年之前，许多学者对血管性痴呆的辨证分型进行了探讨，但临床分类存在着较大差异。2000年中国中医药学会内科分会延缓衰老委员会在安徽合肥制定了的血管性痴呆的中医诊断、辨证及疗效判定标准，对血管性痴呆的临床诊治进行了规范，将血管性痴呆的中医辨证分为肾精亏虚证、痰浊阻窍证、瘀血阻络证、肝阳上亢证、火热内盛证、腑滞浊留证、气血亏虚证7型，并配以分值予以量化，既有利于治疗，又利于评判疗效，分别选用补肾益髓汤、知柏地黄丸转呆定智汤、还少丹、归脾汤、金匮肾气丸、龙胆泻肝汤、黄连解毒汤、洗心汤、转呆丹、指迷汤、通窍活血汤、桃红四物汤等经典方进行配合使用。
今后应加强VD辨证论治规范化与个性化相结合的研究，更充分发挥辨证论治的优势，提高总体治疗效果。
三、重视预防，早期干预
血管性痴呆的危险因素主要包括高血压、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、糖尿病等，这些因素均与小血管病变有关联。与VD相关的不良生活习惯包括缺乏运动、不良饮食习惯、吸烟、酗酒、药物滥用等。此外，年龄、受教育程度等也是其危险因素。近年来，与VD危险因素相关的基因研究提示，VD可能是多种环境因素和多种基因共同作用的结果。
由于目前尚无有效的方法来治愈血管性痴呆，但VD与其它痴呆的另一重要不同是其具有一定的可逆性，这也是其血管性的重要表现之一。但其可逆性是有一定条件的，需要早发现早干预。因此，通过早期诊断和早期治疗来延缓和控制痴呆的发展，其中主要包括对VD及其相关危险因素的预防，有效地控制血压、预防糖尿病及高血脂症，控制体重，防止动脉粥样硬化的产生以及延缓其发展，早期防治脑血管疾病、降低复发率等对预防VD发生均有重要意义。中医药可充分发挥预防保健优势，加大对VD相关发病危险因素的及时有效干预，预防中风等血管疾病的发生发展，从而降低VD发病率。
目前已有中成药进行这方面的研究，例如步长脑心通可保护神经细胞、血管内皮细胞和心肌细胞；兼具改善微循环、抑制炎症反应、降低心脑血管疾病发病危险因素(降低血脂、降血黏度、稳定血压)、抗衰老、提高免疫等功能，可以推测，步长脑心通在治疗缺血性脑血管病的基础上，将延缓VaD发病及减轻认知功能障碍的症状。在动物实验中，步长脑心通能显著改善VaD模型大鼠的学习记忆能力，增加海马血管内皮生长因子的表达，降低脑组织血管紧张素Ⅱ含量及提高精氨酸加压素含量，提高bcl-2在海马的表达，抑制神经细胞凋亡，以及抗自由基损伤作用。多个临床实例证实，应用步长脑心通治疗血管性痴呆，能提高患者的长谷川痴呆量表、简易智力状态检查表(MMSE)测试总成绩和单项记分成绩，改善患者的痴呆状态，提高患者的智商和记忆商。
四思考及展望
诸多中医学者在发掘和继承的基础上，对本病进行了反复大量的筛选和验证，创立了许多分类和治法，体现了多层次、多角度的研究趋向，既提高了临床疗效，也不断地丰富和完善了中医对本病的认识，取得了令人瞩目的成绩，但还存在着一些不足之处，主要表现在大多数临床研究仍以小样本的回顾性报道为主，缺乏大样本、多中心、随机对照的前瞻性研究，多数未采用公认的阳性西药作对照，辨证分型不统一，诊断及疗效判断标准不统一，从而影响了临床研究的科学性及可重复性；多数报道仍拘于近期疗效观察，缺乏长期跟踪性研究，对中医药治疗本病的远期疗效难以评估；临床运用的方剂药味偏多，难以揭示方中起主要作用的药物或活性成分及证效关系特点等。上述问题均有待于今后研究中不断改进。
中医药对本病的防治具有独到的优势，进一步提高科研思路和方法的客观性、科学性和现代化，与国际接轨、与西医结合，则必会取得突破性进展，给人类防治VD带来美好的前景。