慢性胃炎的社区管理.doc

慢性胃炎
慢性胃炎系指不同病因引起的各种慢性胃粘膜炎性病变，是一种常见病多发病，有资料显示,成年人80%以上具有不同程度的慢性浅表性胃炎,在各级医院消化科门诊中,因慢性胃炎前来就诊患者比例也很高。同时,慢性胃炎与胃癌发生密切相关,肠型胃癌的发生、发展模式:“慢性浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→不典型增生→胃癌”已得到公认。可见该病不但影响了人们的生活质量,对人类健康亦构成了严重的危害。
【分类】
　　慢性胃炎通常按其组织学变化和解剖部位加以分类。中国慢性胃炎共识意见（2006年上海）拟订了慢性胃炎的简略分类：内镜下将慢性胃炎分为非萎缩性（浅表性）胃炎和萎缩性胃炎两大基本类型。同时存在平坦糜烂、隆起糜烂、出血、粗大皱襞或胆汁反流等征象。则诊断为非萎缩性胃炎或萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流等。特殊类型胃炎的内镜诊断必须结合病因和病理。手牵手博客站d/Z
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慢性胃炎有5种组织学变化应分级。即H pylori感染、慢性炎症、活动性、萎缩和肠化。分成无、轻度、中度和重度四级。s*}l,\8T2^"`0手牵手博客站^I A:c`,| V
【病因及发病机理】
慢性胃炎的病因和发病机理尚未完全阐明，可能与下列因素有关：
一、H．pylori感染 1983年Warren和Marshall发现慢性胃炎患者在胃窦粘液层接近上皮细胞表面有大量幽门螺杆菌（H．pylori）存在，其阳性率高达50－80％。凡该菌定居之处均见胃粘膜炎细胞浸润，且炎症程度与细菌数量成正相关。因此考虑H．pylori感染是慢性活动性胃炎的主要病因。手牵手博客站1qO*c'gd$NH．pylori感染会引起胃黏膜活动性炎症：长期感染后，部分患者可发生胃黏膜萎缩和肠化。宿主、环境和H．pylori因素的协同作用决定H．pylori感染后相关性胃炎的类型和发展。根除H．pylori可使部分患者的消化不良症状得到长期改善，可防止胃黏膜萎缩和肠化的进一步发展。但是否能逆转尚有待更多研究证实。
二、急性胃炎的遗患　急性胃炎后，胃粘膜病变持久不愈或反复发作，均可形成慢性胃炎。
三、刺激性食物和药物 长期服用对胃粘膜有强烈刺激的饮食及药物，如浓茶、烈酒、辛辣或水杨酸盐类药物，或食时不充分咀嚼，粗糙食物反复损伤胃粘膜、或过度吸烟，菸草酸直接作用于胃粘膜所致。
四、十二指肠液的反流 研究发现慢性胃炎患者因幽门括约肌功能失调，常引起胆汁反流，可能是一个重要的致病因素。胰液中的磷脂与胆汁和胰消化酶一起，能溶解粘液，并破坏胃粘膜屏障，促使H＋及胃蛋白酶反弥散入粘膜，进一步引起损伤。由此引起的慢性胃炎主要在胃窦部。胃一空肠吻合术患者因胆汁返流而致胃炎者十分常见。消化性溃疡患者几乎均伴有慢性胃窦炎，可能与幽门括约肌功能失调有关。烟草中的尼古丁能使幽门括约肌松弛，故长期吸烟者可助长胆汁反流而造成胃窦炎。
五、免疫因素 免疫功能的改变在慢性胃炎的发病上已普遍受到重视，萎缩性胃炎，特别是胃体胃炎患者的血液、胃液或在萎缩粘膜内可找到壁细胞抗体；胃萎缩伴恶性贫血患者血液中发现有内因子抗体，说明自身免疫反应可能是某些慢性胃炎的有关病因。此外，萎缩性胃炎的胃粘膜有弥漫的淋巴细胞浸润，体外淋巴母细胞转化试验和白细胞移动抑制试验异常，提示细胞免疫反应在萎缩性胃炎的发生上可能有重要意义。手牵手博客站.Wuu N3Ij$y.T
【病理】
一、非萎缩性胃炎 炎症限于胃小凹和粘膜固有层的表层。肉眼见粘膜充血，水肿，或伴有渗出物，主要见于胃窦，也可见于胃体，有时见少量糜烂及出血。镜下见膜浅层有中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，深层的腺体保持完整。此外，某些患者在胃窦部有较多的糜烂灶，或伴有数目较多的疣关凸起，称慢性糜烂性或疣状胃炎。
二、萎缩性胃炎 炎症深入粘膜固有膜时影响胃腺体，使之萎缩，称萎缩性胃炎。胃粘膜层变薄，粘膜皱襞平坦或消失，可为弥漫性，也可呈局限性。镜下见胃腺体部份消失，个别者可完全消失，粘膜层、粘膜下层有淋巴细胞和浆细胞浸润。有时粘膜萎缩可并发胃小凹上皮细胞增生，致使局部粘膜层反而变厚，称萎缩性胃炎伴过形成。如炎症蔓延广泛，破坏大量腺体，使整个胃体粘膜萎缩变薄，称胃萎缩。
萎缩性胃炎可发生肠腺上皮化生和假性幽门腺化生，在增生的胃小凹和肠化上皮的基础上可发生异型增生（dysplasia）。异型增生是一种不正常粘膜，具有不典型细胞、分化不良和粘膜结构紊乱的特点，认为极可能是癌前病变。
【临床表现】
慢性胃炎缺乏特异性症状，症状的轻重与胃粘膜的病变程度并非一致。大多数病人常无症状或有程度不同的消化不良症状如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸等。萎缩性胃炎患者可有贫血、水瘦、舌炎、腹泻等，个别病人伴粘膜糜烂者上腹痛较明显，并可有出血。
上腹痛、消化不良、呕血、黑便。常常症状为反复发作，无规律性腹痛、疼痛经常出现于进食过程中或餐后及多数位于上腹部、脐周、部分患儿部委不固定，轻着间歇性隐痛或钝推、严重者为剧烈绞痛。常伴有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀，继续影响营养状况及生长发育。胃粘膜糜烂出血者伴呕血、黑便。
本病进展缓慢，常反复发作，中年以上好发病，并有随年龄增长而发病率增加的倾向。部分患者可无任何症状，多数患者可有不同程度的消化不良症状，体征不明显。各型胃炎其表现不尽相同。
一、非萎缩性胃炎 可有慢性不规则的上腹隐痛、腹胀、嗳气等，尤以饮食不当时明显，部分患者可有反酸，上消化道出血，此类患者胃镜证实糜烂性及疣状胃炎居多。
二、萎缩性胃炎 不同类型、不同部位其症状亦不相。胃体胃炎一般消化道症状较少，有时可出现明显厌食、体重减轻，舌炎、舌乳头萎缩。可伴有贫血，在我国发生恶性贫血者罕见。萎缩性胃炎影响胃窦时胃肠道症状较明显特别有胆汁反流时，常表现为持续性上中腹部疼痛，于进食后即出，可伴有含胆汁的呕吐物和胸骨后疼痛及烧灼感，有时可有反复小量上消化道出血，甚至出现呕血，此系胃粘膜屏障遭受破坏而发生急性胃粘膜糜烂所致。
　慢性胃炎大多无明显体征，有时可有上腹部轻压痛。
【实验室及其他检查】
一、胃液分析 测定基础胃液分泌量（BAO）及增大组织胺或五肽胃泌素后测定量大泌酸量（MAO）和高峰泌酸量（PAO）以判断胃泌酸功能，有助于萎缩性胃炎的诊断及指导临床治疗。非萎缩性胃炎胃酸多正常，广泛而严重的萎缩胃炎胃酸降低，尤以胃体胃炎更为明显，胃窦炎一般正常或有轻度障碍。非萎缩性胃炎如疣状胃炎也可有胃酸增高。
二、血清学检测 慢性萎缩性胃体炎血清胃泌素常中度升高，这是因胃酸缺乏不能抑制G细胞分泌之故。若病变严重，不但胃酸和胃蛋白酶原分泌减少，内因子分泌也减少，因而影响维生素B12也下降；血清PCA常呈阳性（75％以上），慢性胃窦胃炎时血清胃泌素下降，下降程度随G细胞破坏程度而定；血清PCA也有一定的阳性率（约30－40％）。
三、胃肠X线钡餐检查 用气钡双重造影显示胃粘膜细微结构时，萎缩性胃炎可出现胃粘膜皱襞相对平坦、减少。胃窦胃炎X线征表现为胃窦粘膜呈钝锯齿状及胃窦部痉挛，或幽门前段持续性向心性狭窄，粘膜粗乱等。疣状胃炎X线餐特征改变为胃窦部有结节状粗大皱襞，某些皱襞结节的中央有钡斑。
四、胃镜和活组织检查 是诊断慢性胃炎的主要方法。非萎缩性胃炎常以胃窦部最为明显，多为弥漫性胃粘膜表面粘液增多，有灰白色或黄白色渗出物，病变处粘膜红白相间或花斑状，似麻疹样改变，有时有糜烂。萎缩性胃炎的粘膜多呈苍白或灰白色，亦可呈红白相间，白区凹陷；皱襞变细或平坦，由于粘膜变薄可透见呈紫兰色粘膜下血管；病变可弥漫或主要在胃窦部，如伴有增生性改变者，粘膜表面颗粒状或结节状。
活检标本应时作病理学及检测H．pylori，可先置一标本于含酚红的尿素液中作尿素酶试验阳性者于3－6分钟内试液变成粉红色，另一标本置特殊的培养液中，在微氧环境下培养，再一标本制作成切片，以HE或Warthin-Starry或Giemsa染色。切片上可见在粘膜层中有成堆形态微弯的H．pylori，呈鱼贯状排列。
【诊断】
慢性胃炎症状无特异性，体征很少，X线检查一般只有助于排除其他胃部疾病，故确诊要靠胃镜检查及胃粘膜活组织检查。在我国约有50－80％患者在胃粘膜中可找到幽门螺旋杆菌。
【鉴别诊断】
一、胃癌 慢性胃炎之症状如食欲不振、上腹不适、贫血等少数胃窦胃炎的X线征与胃癌颇相似，需特别注意鉴别。绝大多数患者胃镜检查及活检有助于鉴别。
二、消化性溃疡　两者均有慢性上腹痛，但消化性溃疡以上腹部规律性、周期性疼痛为主，而慢性胃为疼痛很少有规律性并以消化不良为主。鉴别依靠X线钡餐透视及胃镜检查。
三、慢性胆道疾病 如慢性胆囊炎、胆石症常有慢性右上腹、腹胀、嗳气等消化不良的症关,易误诊为慢性胃炎。但该病胃肠检查无异常发现，胆囊造影及B超异常可最后确诊。
四、其他 如肝炎、肝癌及胰腺疾病亦可因出现食欲不振、消化不良等症状而延误诊治全面细微的查体及有关检查可防止误诊。
【治疗】
大部分非萎缩性胃炎可逆转，少部分可转为萎缩性。萎缩胃炎随年龄逐渐加重，但轻症亦可逆转。因此，对慢性胃炎治疗应及早从非萎缩性胃炎开始，对萎缩性胃炎也应坚持治疗。
一、消除病因 祛除各种可能致病的因素，如避免进食对胃粘膜有强刺激的饮食及药品，戒烟忌酒。注意饮食卫生，防止暴饮暴食。积极治疗口、鼻、咽部的慢性疾患。加强锻炼提高身体素质。
二、药物治疗
慢性胃炎的治疗，除了调整生活方式、消除病因外，药物治疗是常用方法之—。药物治疗首先要根治H．pylori，可以阻止胃炎的继续恶化，特别是阻断肠化与不典型增生的发展，然后，可明显减轻甚至完全治愈慢性胃炎，特别是嗳气、腹胀等症状。
　　根治H．pylori的方案多采用三联疗法，即质子泵抑制剂（奥美拉唑等）+第—抗生素（克拉霉素）+第二抗生素（阿莫西林或甲硝唑，或痢特灵），疗程7~14天，也可用铋剂+雷尼替丁+1~2种抗生素的其他方案。
　　慢性胃炎是—种胃黏膜损害。—些药物可在胃黏膜表面养成保护膜，使之与有害物隔离，或可吸附有害物，或可加强胃黏膜的保护力量，或加速修复过程。如：
　　1、胶态铋：国内常用的有枸橼酸二钾铋、果胶铋，后者可能略优，常用量每天4次，每次1.0克。前3次饭前半小时服，第4次晚餐后2小时服。—个疗程28天，连用时应间隔—周以上，服用期间大便及舌苔发黑，停药后消失。服药时不得同时食用牛奶等高蛋白食物和抗酸剂，以免减弱疗效。
　　2、氢氧化铝凝胶或镁铝合剂：除有保护作用外，尚有较弱的中和酸作用，注意前者可引发便秘。—般以15毫克，每天3次，餐前服。胃病剧烈病人可加服利多卡因止痛。此药不宜用于有胃出血的患者和肾功能不全的患者，不宜与四环素同用。
　　3、硫糖铝：常用量1克，每天3~4次，在餐前及睡前服用，偶有恶心、便秘、腹痛等不良反应可分别用镁铝合剂、维生素B6、654-2处理。此药不宜与雷尼替丁、奥美拉唑、多酶片同服，必需时应隔半小时以上。近有小袋混悬剂及口嚼片，服用更方便。
　　4、麦滋林：常用剂量为0.67~1.34克，每天3次，餐后用。少数人有恶心、便秘等不适症状。
　　此外，胃炎有许多症状，但并不都是由“炎症”引发，完全抗炎治疗也不—定有效，说明引发症状的机制比较复杂，对症治疗不仅可解除病人的痛苦，还可以建立治疗信心，是慢性胃炎药物治疗不可缺少的部分。
　　1、抑酸药：慢性胃炎不—定高胃酸，有些萎缩性胃炎胃酸偏低，但对抑酸药的反应良好，可能与减轻胃酸刺激有关。常用雷尼替丁150毫克，每天1~2次；法莫替丁20毫克，每天1~2次；亦可用奥美拉唑20毫克，每天1次。
　　2、胃肠动力药：对早饱、腹胀、反酸等症状有效，如吗丁啉，10毫克，每天3~4次，或莫沙比利，5毫克，每天3~4次，为常用药。后者对有便秘的病人效果较好。
　　3、助消化药：乳酶生、多酶片、干酵母片等均可选用。腹胀明显的患者，也可加服二甲基硅油。

三、饮食调理
1、平时把握进餐量，不能因喜好的食物而多吃，一定要少吃多餐，减轻胃部负担为原则。
2、避免进食对胃粘膜有强刺激的饮食及药品，戒烟忌酒。注意饮食卫生，防止暴饮暴食。
3、少吃辛辣及粗糙的食物，少服对胃肠有刺激性的药物等。
4、先进食比较清淡的流质、半流质，如米汤、粥、新鲜果汁，逐渐增加一些蛋白质食物，但忌油腻、油炸食品，并且在开始进食宜少量，等胃肠道功能恢复后，才开始正常饮食，并注意休息。
【预 防】
（一）主要是增加机体抵抗力，锻炼能够适应环境改变的能力。
（二）搞好生活管理，注意饮食卫生，保证身体健康。
（三）避免或减少对胃刺激性过大的食物。
（四）及时、妥善地处理急性胃炎。
（五）去除体内的感染病灶（口、鼻、咽喉）。

【慢性胃炎并发疾病】
一、胃出血 慢性胃炎出血并不少见：1.粘膜萎缩变薄、血管显露、粗糟食物磨搓、粘膜糜烂出血，以黑便为主要表现，若出血量大时，可突然吐血，重者头晕、心慌、眠黑、大汗、甚至休克等。
二、贫血 慢性胃炎大量失血后伴有两种贫血：
1.巨幼红细胞贫血，即恶性贫血。患者具有贫血表现：头晕、乏力、心悸、面色苍白
　2.缺铁性贫血。一是慢性失血所致;二是慢性胃炎患者吃饭少，营养不足引起
三是胃酸缺乏
四、胃溃疡 胃溃疡与浅表性胃炎、糜烂性胃炎同在，存在明显的炎症刺激，胃粘膜萎缩变薄，并发糜烂、溃疡，应及时进行胃镜检查，以免延误诊治
五、胃癌前期 据国际卫生组织统计，在胃癌高发区，经10-20年随访，平均胃癌发生率为10%，他们的发展脉络为：浅表性胃炎-慢性胃炎-肠化生或不典型增生-胃癌。慢性胃炎的癌变与胃炎性增生密切有关。有两种情况的慢性胃炎易癌变：
1.慢性胃炎伴有恶性贫血者，癌变发生率比其它胃肠病要高出20倍以上，要引起胃肠病患者重视
　　2.萎缩性炎伴肠化及重度不典型增生者