小儿咳嗽诊疗新观点(医学PPT课件).ppt

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,小儿咳嗽诊疗新观点,首都医科大学附属儿童医院,胡仪吉,小儿呼吸系统解剖生理特点与疾病关系,小儿呼吸道解剖生理特点与病理生理变化的关系,生理解剖特点 病理生理变化,气道相对狭窄，直径较小 易致气道阻塞,平滑肌、弹力组织发育 气道易萎陷或闭塞,不完善,血管、间质丰富 肺含气量少，易致感染,粘膜柔软、纤嫩,易感染,粘液腺相对多,分泌多，易阻塞,通气侧枝通道少 肺不张机会多,死腔,/,潮气量相对大 对通气不利,儿童呼吸系统解剖生理特点决定了儿童时期易患各种呼吸系统感染性疾病,呼吸道感染是儿科最常见的疾病,呼吸道感染约占儿科门诊,60,70,，北方地区更高，冬春季更高,WHO,统计：每年,5,岁小儿死于急性呼吸道感染约,400,万，是死亡第一原因。其中亚太地区约,45,万,/,年，中国占,2/3,儿童咳嗽概述,咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,咳嗽是呼吸道疾病的常见症状,咳嗽伴随症状：咽痛、咽干；耳痛；流涕；发热；胸痛；,咳痰：,白痰、黄痰、粘液痰、血性痰；,呼吸急促、呼吸困难、喘息,久治不愈影响患儿身心健康和学习生活，并给家长和社会带来额外经济负担,儿童咳嗽概述,儿童咳嗽常伴有咳痰,咳嗽的作用,反射性保护机制,能清除粘液或异物,保持呼吸道通畅,阻止感染扩散,咳嗽与咳痰的机制,各类,刺激物,咳嗽,清除（,痰,、刺激物）,传入,传出,相应肌群,呼吸肌、膈肌、,气管平滑肌,感受器,咳嗽中枢,（延髓）,痰的组成,主要成分是粘液，含有酸性糖蛋白,(,岩藻粘蛋白,),，其粘稠度与糖蛋白含量有关,(,由气道粘液腺分泌,可分为二层，外层为凝胶层，含粘性成分，内层为水样层，粘性低，纤毛在粘液中摆动,),还含有电解质，其中钙离子量与痰粘稠性有关，含钙量高则稠,正常痰液中,DNA,含量很少，呼吸道感染时，由于上皮细胞破坏,DNA,含量增高，粘稠性亦随之增高，其机制为,DNA,抑制内源性蛋白水解酶,痰液受,PH,影响，,PH,呈碱性，痰粘稠度降低,痰液对病情的影响,痰液在气道久留，水分渐失变稠成痰栓,痰液刺激气道感受器，传入神经，加重咳嗽,痰液在气道存在，促使细菌繁殖，感染加重,痰、咳、喘互为因果，形成恶性循环,痰液量过多，可堵塞气道，起肺不张或肺气肿，影响通气功能,严重咳嗽，咳痰可传染环境（飞沫传染,气溶胶传播）,痰液排出系统,-,粘液纤毛清除系统,(,MC,),的组成,纤毛细胞,粘液层,浆液层,浆液分泌腺,杯状细胞,粘液毯,电镜下的粘液纤毛清除系统,Jorissen M.,Am J Rhino,1998;12:53-8.,粘液纤毛清除系统在人体的分布,传导性气道,鼻腔后,2/3,、鼻窦,鼻咽,气管、支气管、细支气管,中耳咽鼓管,杯状细胞及浆液腺,-,形成粘液毯,每天生成,1-2,升粘液,按比,1:3,的厚度比分别形成粘液层和浆液层,粘液层（厚,2m,）,含,IgA,、溶解酵素、白蛋白等，具免疫杀菌作用,覆盖纤毛上皮游离面，润滑、保护上皮,浆液层（厚,6m,）,提供纤毛有效摆动空间,最小化糖蛋白，保证液体流动性,粘液纤毛毯的作用,-,运输、屏障、免疫、湿润,运输,通过一定的频率使痰液被转运和清除，不利于病原菌的生长与繁殖，防止了感染的发生,屏障,防止上皮脱水、离子失衡、毒性物质穿透,免疫,具有分泌型免疫球蛋白,A,、补体、干扰素、溶菌酶等免疫活性物质，对各种抗原起免疫作用,湿润,使粘膜经常保持湿润，对吸入气体起到加温、湿化的作用,纤毛细胞,-,运输粘液毯,纤毛顶端触及粘液层,每秒,16,次协调一致（方向、频率）的摆动,平均清除速率为,6mm/min,每,20,分钟更新一次粘液毯,粘液纤毛清除系统障碍性疾病,-,纤毛不动综合征,（,Kartagener Syndrome,）纤毛超微结构异常,(,纤毛缺乏蛋白臂,纤毛细胞减少,),传导性气道炎症的病理过程,粘液纤毛清除功能下降,非特异性免疫功能下降,病原微生物不能,被清除并大量繁殖,破坏气道上皮,释放细胞因子,及粘附因子,炎症反应,炎症细胞释放,炎症因子,进一步损伤,单纯抗感染治疗,是不足够的,气道炎症的恶性循环,(,vicious circle,),MC,功能障碍,细菌移殖,炎症反应,气道上皮损伤,气道粘液淤积,抗炎治疗,抗菌治疗,？,与,MC,异常有关的呼吸系统疾病,反复呼吸道感染,(UACS),急、慢性气管,-,支气管炎,支气管哮喘,COPD,以下情况会损害,MC,功能,气管插管,吸入全麻,儿童呼吸系统发育尚不成熟,容易引起排痰不畅，痰液粘稠，痰液潴留,儿童不能有效咳嗽，不易排出痰液,生理反射发育不成熟,单用中枢性镇咳药会抑制延髓咳嗽中枢，不利于排痰，,造成痰液潴留,在呼吸道感染早期就应及时排痰，避免反复感染带来的危害,痰液潴留会对儿童带来严重危害,咳嗽的分类,按病程分,急性咳嗽：咳嗽时间,3,周,亚急性咳嗽：,3,8,周（,09,年版本,增加诊断治疗）,慢性咳嗽：成人,8,周,（儿童：咳嗽症状持续大于,4,周）,按照咳嗽性质分,（为了有利于临床上的诊断和治疗，,09,年版本 增加此内容）,干咳：指咳嗽时无痰或痰量甚少,湿咳：,指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物）,中华结核和呼吸杂志，,2009,，,32,（,6,）,慢性咳嗽的病因分类,UACS,上气道咳嗽综合征,既往诊断为鼻后滴漏（流）综,合征，又称,PNDs,CVA,咳嗽变异性哮喘,EB,嗜酸细胞性支气管炎,GERC,胃食管返流,其他：,AC,变应性咳嗽、慢性支气管炎、支气管扩张、气管支气管结核、,ACEI,（血管紧张素转化酶抑制剂）诱发咳嗽、心理性咳嗽，儿童还需注意异物吸入等,中华结核和呼吸杂志，,2009,，,32,（,6,）,中华儿科杂志,2008,年,2,月第,46,卷第,2,期,不同年龄慢性咳嗽的常见病因,年龄,病因,婴儿期（,10,岁：,10mg,常用口服支气管扩张药,成份,用量,间羟异丙肾上腺素（异丙喘宁）,0.3-0.5mg/kg.,次,氯丙那林（氯喘）,0.1-0.2mg/kg.,次,沙丁胺醇（舒喘灵）,0.1mg/kg,次,克仑特罗（氨哮素）,0.5-1,g/kg.,次,特布他林（博利康尼）,0.1-0.2mg/kg.,次,丙卡特罗（美普清）,0.1,g/kg.,次,长效茶碱（葆乐辉）,5-8mg/kg.,次,氨茶碱,3-5mg/kg.,次,常用感冒药,-,鼻减充血剂,萘唑啉（鼻通）,0.025%,喷雾剂,羟甲唑啉,0.025%,喷雾剂,苯丙醇胺（去甲麻黄碱）拟肾上腺素,%,滴剂,伪麻黄碱（光学异构体）拟肾上腺素,麻黄碱呋喃西林,0.5%,滴剂,异丙托溴胺（抗胆碱药）,6,岁,1-2,喷,/,次,关于感冒、咳嗽药物应用的警示,2007,年,1,月，美国,CDC,报道了,3,例,1,岁小儿使用感冒咳嗽药引起死亡病例，此,3,名患儿死后在血中发现高浓度伪麻黄碱。,2007,年,2,月美国,FDA,回顾,1969-2,6,年间,6,岁小儿的严重不良事故，有,54,例与使用鼻减充剂有关；有,69,例使用抗组胺药有关；死亡病例大多,2,岁。,2007,年,8,月,15,日，,FDA,正式发布信息，要求除非有专业人员指导，,否则不能将感冒咳嗽药用于,0-2,岁婴幼儿。,2007,年,10,月、,2008,年,3,月、,2008,年,4,月，加拿大、英国、澳大利亚卫生政府部门亦相继发布,2,岁以下小儿禁用,OTC,咳嗽感冒药。,我国,SFDA,只发布,OTC,咳嗽感冒药只能购买,5,次量。,200,9,年,2,月,28,日，英国药品和保健品,管理局（,MHRA,）发布,了英国人权药物,委员会,(CHM),关于,12,岁以下儿童服用,OTC,咳嗽和感冒药物的建议。建议如下：,OTC,咳嗽和感冒药物不应用于,6,岁儿童。,6-12,岁儿童可继续服用,OTC,咳嗽和感冒药物，疗程,5,天，同时产品包装和标签上应有明确的忠告和警示。,OTC,咳嗽和感冒药物包括：,镇咳药（福尔可定、右美沙芬）、祛痰剂（愈创木酚甘油醚、土根）、减充血剂（伪麻黄碱、麻黄碱）及抗组胺药（氯苯那敏、苯丙烯啶）,2009,年，英国不推荐,OTC,咳嗽和感冒药物应用于,6,岁儿童,美国情况介绍,2,岁以下,OTC,药标签，没有,2,岁以下的用量指导,绝大多数不良反应与剂量使用不当相关,07,年,10,月制药厂商自愿撤市，以便鼓励家长咨询医生,4,岁以下,FDA,建议制药厂商修改标签,-,-,“,不要使用,”,降低意外过量摄入,08,年,10,月制药厂商自愿修改标签,消费者教育：防止意外过量摄入、误用、和剂量使用不当,仔细阅读非处方药标签,严格按照标签指示用药,保存在儿童无法接触的安全地方,美国市场情况,非处方药开架自由销售,药店和超市,无需专业人士介入指导,符合美国,FDA,专论要求的药品,1976-1994,审核现存所有已知数据,详细描述用法用量、标签、警告语,合理的复方,制剂,（抗组胺药和减鼻充血剂）,不需要经过,FDA,批准，必须符合标签要求,美国当前情况,正在更新专论，用以确认已经采取的措施,使已经修改的标签正式化,在进行研究的同时，药品仍然可以销售,美国制药厂商正在进行研究，确认,2-12,岁儿童的合理剂量,已有的药代动力学研究数据，已经确认了伪麻黄碱和氯苯那敏的儿童剂量,美国制药厂商准备进行儿童,2-12,岁的药效研究,对,OTC,感冒咳嗽的限制容易导致如下意想不到结果,增加处方药镇痛药的使用，增加抗生素的使用,成人制剂的不适当使用，增加医疗卫生的开支,美国和其他国家的不同,市场,美国：,OTC,自由销售,其他国家,:,主要在药店销售，少数情形可以自由销售,注册程序,美国：专论产品无需批准,其他国家：通常需要注册批准,消费者,美国消费者对待,OTC,不如其他国家认真,专业人士的指导,其他国家：消费者与医药专业人士（如：药剂师和店员）有更多的机会接触，特别是药店销售的药品,结论,对,2-6,岁感冒咳嗽药的限制会导致意想不到的后果，包括,增加处方镇痛药的使用，增加抗生素的使用,成人制剂的不适当使用，增加医疗卫生的开支,已有的药代动力学研究数据，已经确认了伪麻黄碱和氯苯那敏的儿童剂量,6,岁以下儿童过量用药最多，主要原因是缺乏充分的防止中毒措施,需要进行医疗干预的案例极少,感冒、咳嗽药物应用中国现状,安全性,药物需经,SFDA,认证，通过注册临床试验方可上市,继续安全警戒,药效有效性,0-12,岁：临床研究已经确认儿童剂量的有效性,0-2,岁婴幼儿药品管理体制：,作处方药管理,要求在医师指导下使用，由医生对其进行诊断、处方,购买渠道,由医药专业人士控制,其他措施：,预防无人看管或无人指导的用药,考虑要求所有生产商使用针对儿童的保护性包装,公众教育,中国儿童感冒咳嗽药注册临床试验举例,常用感冒药,-,复方制剂（一）,商品名,生产厂家,扑,热,息,痛,金,刚,烷,胺,咖,啡,因,扑,尔,敏,人,工,牛,黄,伪,麻,黄,碱,右,美,沙,芬,小儿速效感冒颗粒,华北制药,+,+,+,+,+,+,+,祺尔百服宁,上海施贵宝,+,+,+,+,日夜百服宁,上海施贵宝,+,+,（夜）,+,+,泰诺儿童感冒口服液,上海强生,+,+,+,+,泰诺感冒片,上海强生,+,+,+,+,艾畅,上海强生,+,+,常用感冒药,-,复方制剂（二）,商品名,生产厂家,扑,热,息,痛,金,刚,烷,胺,咖,啡,因,扑,尔,敏,人,工,牛,黄,伪,麻,黄,碱,右,美,沙,芬,支气管扩张药、化痰药,纳尔平,北京韩美,+,+,+,+,+,+,新康泰克,中美史克,+,+,+,速效伤风感冒胶囊,光华,+,+,+,+,小白,东盛,+,+,+,可立停,+,+,+,我们的对策,-,加强学习，提高警惕，合理用药,要严格遵照药品标签的指导给药,不要超过推荐给药剂量、时间间隔和疗程,应使用药品自带的量匙或专门用于量取药品的量具,不要一次给儿童一种以上含有相同成分的药品，除非有药师或医生指导,医务人员要熟悉市售,OTC,感冒咳嗽药的成分，包括中草药,密切追踪感冒、咳嗽病情，及时诊断原发病,加强医务人员继续教育,加强医生交流和药品知识的传播,易坦静,（,氨溴特罗口服液,）,更能满足儿童止咳祛痰治疗的需求,配方组成,本品为复方制剂，每,1ml,易坦静中含：,盐酸氨溴索,1.5mg,盐酸克仑特罗,1,u,g,包装：,100ml/,瓶,氨溴索和克仑特罗在体内药代动力学上无相互影响。,两药合用对呼吸道疾病的治疗有很好的协同作用。,International journal of Clinical Pharmacology,Therapy and Toxicology,Vol.27 No.0-1989(467-472,）,Eur J Respir Dis(1987)71,suppl.153,255-262,参考文献：,配方特点,易坦静配方符合儿童呼吸道解剖的生理特点,盐酸氨溴索,盐酸克仑特罗,-,溶解粘液、降低痰液粘度,-,促进肺表面活性物质形成和分泌,-,增强纤毛运动,-,松弛支气管平滑肌，缓解气道狭窄,-,溶解粘液,-,增强纤毛运动,儿童呼吸道发育不完善，气道狭窄、纤毛运动弱、咳嗽和排痰能力差；当有感染或炎症时，这种情况会更严重。,权威机构主张：镇咳药物不应应用于儿童,美国儿科协会（,AAP,）反对镇咳药应用于儿童，治疗任何类型的咳嗽。,中华医学会儿科学分会呼吸学组和,中华儿科杂志,的,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）,指出：儿童慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药。,美国胸科医师协会（,ACCP,）以循证为依据的,小儿慢性咳嗽诊断与处理临床实践指南,指出：镇咳药不应应用于小儿，尤其是婴幼儿，可能会导致严重的后果。,英国药品和保健品管理局（,MHRA,）和人权药物委员会（,CHM,）不推荐福尔可定应用于,6,岁以下的儿童。,拿大卫生部不推荐福尔可定应用于,6,岁以下的儿童。,易坦静是不含“镇咳药”的止咳祛痰剂,易坦静,对呼吸疾病症状的临床研究,洪建国,2,、李云珠,1,、陆权,3,、张灵恩,4,、王立波,4,、李臻,2,、邵洁,1,、钟文伟,1,、陆敏,3,、任慈芳,4,、俞善昌,1,试验中心：,1,、上海第二医科大学附属瑞金医院儿科,2,、上海交通大学附属第一人民医院儿科,3,、上海交通大学附属儿童医院,4,、复旦大学附属儿科医院,中国实用儿科杂志,.2006,年,1,月第,21,卷第,1,期,多中心、随机、盲法、平行对照,入选标准：,年龄,6,个月至,14,岁，男女不限，具有急性支气管炎、支气管炎伴喘息等引起的咳嗽、痰液黏稠、排痰困难、哮鸣音等。,排除标准：,年龄不符合要求；同时使用其它化痰止咳药物，其它,2,受体激动剂或茶碱类药物，但可以同时应用抗生素；使用糖皮质激素者；甲亢、高血压、心脏病、糖尿病、血液系统疾病患者；肝肾功能不全；,30,天内曾参加过其它药物临床试验者。,诊断标准：,参照新药（西药）临床研究指导原则。,试验分组：,治疗组：易坦静（,n=58,），疗程为,5,天。,对照组：盐酸氨溴索糖浆（,n=59,），疗程为,5,天。,试验设计,研究结果证实：易坦静较单方氨溴索更快、更有效,治疗第一天,治疗第三天,治疗第五天,中国实用儿科杂志,.2006,年,1,月第,21,卷第,1,期,23%,顺应性好,口服溶液，草莓口味，更适合儿童服用,一天,2,次，服用方便，无需携带,易坦静更能满足儿童止咳祛痰治疗的需求,易坦静配方组成符合儿童呼吸道解剖的生理特点,权威机构主张镇咳药物不应应用于儿童，而易坦静是不含“镇咳药”的止咳祛痰剂,相关研究结果表明，易坦静止咳祛痰更快、更有效,顺应性好,谢 谢！,