临床基本技能操作-.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临床基本技能操作,一、胸膜腔穿刺术,2,穿刺点的解剖位置,1,、常取肩胛下角线第,7-9,肋间,2,、腋后线第,7-8,肋间,3,、腋中线第,6-7,肋间,4,、腋前线第,5,肋间,3,胸壁及肋间隙解剖结构,胸壁的血管和神经位于中层与内层肌肉之间，此血管神经束，由上而下顺序为肋间静脉，动脉和神经，位于相应肋骨内面靠下缘的肋沟内。,4,胸膜反应,胸膜反应主要是因为胸膜受刺激引起迷走神经反射所致，精神紧张，反复穿刺，麻醉不充分引起疼痛也是导致胸膜反应的重要原因。首次胸穿胸膜反应的发生率明显高于再次胸穿者，年轻患者对刺激的反应敏感，胸膜反应的发生率明显升高，在空腹状态下行胸腔穿刺，胸膜反应的发生率更高，这可能与饥饿状态下，血糖偏低，机体不易耐受各种刺激有关。操作不熟练，术前定位不准确反复穿刺，麻醉不充分，穿刺时疼痛明显等均是引起胸膜反应的原因之一。,5,胸穿的适应症,1,、大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体以减轻其对肺或大血管的压迫，改善呼吸或循环障碍。,2,、胸腔积脓时抽出脓液，减轻中毒，防止脓胸的进一步发展，并可对脓液进行检查如脓液培养及药物敏感试验以指导治疗。,3,、抽出胸腔积液进行化验明确其性质以协助诊断及鉴别诊断。,4,、通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物以行局部治疗。,6,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,7,1,、严重心肺功能不全。,2,、极度衰弱不能配合的病人。,3,、剧烈咳嗽难以定位者。,4,、穿刺点局部皮肤有炎症。,5,、有严重出，凝血倾向（血友病），血小板明显减少或使用抗凝治疗者。,8,胸膜腔穿刺抽气取仰卧高坡位或半坐位，穿刺点应选择叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位，多取锁骨中线第,2,肋间，也可选第三肋间。（此处自肋间隙中点进针）。,胸膜腔穿刺抽液体可取反向骑跨坐于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上。病情不允许久坐者，可取仰卧高坡位，病侧稍向前，患侧前臂上举抱于枕部，显露胸部后外侧。穿刺点应选择叩诊为实音或听诊呼吸音降低最明显的部位，一般常取肩胛下角线第,7,9,肋间，腋后线第,7,8,肋间，腋中线第,6,7,肋间，腋前线第,5,肋间。,对于包裹性积液和局限性积气，须结合,X,线或,B,超定位穿刺点。,穿刺时的体位和穿刺点,9,操作方法,1,、,1,、术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和胸穿包携至操作地点。胸穿包一般要求含有带橡皮管的胸膜腔穿刺针（,16,号或,18,号）、血管钳、纱布、弯盘、孔巾、,7,号针头、,10ml,及,50ml,（或更大）的注射器、标本试管。另须准备较大容量的容器盛放积液。,2,、向患者说明穿刺目的，消除顾虑；交代可能出现的并发症，签署穿刺同意书。对于精神紧张者，可于术前半小时给地西泮,10mg,或苯巴比妥,30mg,或可待因,0.03g,等以镇静止痛。剧烈咳嗽者可给予止咳剂如氨酚待因。,3,、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少,15cm,），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。,4,、用,2%,利多卡因在穿刺点肋间下一肋上缘进针自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，以免损伤肋间血管和神经；麻醉过程中边进针边回抽，拔针前可试探性刺入胸腔抽吸少许积液或积气，作为胸腔穿刺深度的参考。,10,5,、用,16,或,18,号胸穿针，针座接乳胶管，用血管钳将乳胶管夹闭。术者用一手示、中指固定穿刺处皮肤，另一手持胸穿针先刺入穿刺点皮下，再沿肋骨上缘按局部浸润麻醉的路径缓慢刺入，当穿透壁层胸膜时可有突然落空感。助手将乳胶管末端接排空的,50ml,（或更大）的注射器，松开夹闭乳胶管的血管钳即可抽液。注射器吸满后，必须先用血管钳夹闭乳胶管，才能卸下注射器将液体注入试管或其它容器（气体则排入大气中），排空后再接上乳胶管，再松开血管钳。如此循环操作反复抽液，以防止外界空气进入胸腔。抽液（气）用三通接管则较简便，但术者必须认清开关控制方向，最好先作预试，并应准确操作。,6,、抽出液体应详细记录数量、色泽、浑浊度等，并留取标本送检。,7,、胸腔穿刺抽气操作同前，用注射器反复抽气，以使病人呼吸困难缓解。,8,、穿刺抽吸完毕，夹闭乳胶管，拔除穿刺针，压迫穿刺点片刻（,1,2min,），局部消毒后覆盖无菌纱布，以胶布固定，嘱病人静卧休息。,11,注意事项,1,、胸腔穿刺前阅读胸部,X,片等影像学检查资料，严防穿刺错左、右侧。,2,、操作中应密切观察患者的反应，如有,头晕,、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜,过敏,反应；或出现连续性咳嗽、,气短,、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射,0.1,肾上腺素,0.3-0.5ml,，或进行其他对症处理。,3,、一次抽液或抽气不应过多、过快，诊断,性,抽液，,50-100ml,即可；减压抽液或抽气，首次不超过,600ml,，以后每次不超过,1000ml,，两次抽吸的间隔时间一般为,57,天，积液量大时可每周,23,次；如为,脓胸,，每次尽量抽尽。疑为化脓,性,感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需,100ml,，并应立即送检，以免细胞自溶。,12,4,、严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。,5,、抽气超,4000,未尽时应考虑为交通性气胸，做闭合式排气,6,、应避免在第,9,肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。,7,、恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性,胸膜炎,，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体方法是于抽液,500-1200ml,后，将药物加生理盐水,20-30ml,稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复,2-3,次，拔出穿刺针覆盖固定后，嘱病人卧床,2-4,小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入药物刺激性强，可致,胸痛,，应在术前给强痛定等镇痛剂。,13,8,、术后严密观察有无,气胸,、血胸、肺水肿及胸腔感染等并发症，并作相应处理。,气胸：为最多见的并发症。最常见的原因是刺破脏层胸膜或穿刺装置漏气，穿刺过程中病人咳嗽亦可引起。穿刺前后应仔细查体，一旦怀疑气胸，即应行,X,线检查。如果损伤肺引起的气胸较重，影响病人通气功能或张力性气胸，应安置胸膜腔闭式引流管。,出血：轻微的胸膜腔出血并不少见，故第一管不宜做细胞计数检查。损伤肋间血管或胸内较大血管，可见明显出血。若穿刺液开始清澈，以后变为血性，应怀疑损伤引起出血。此时处理措施可为：立即停止穿刺；向病侧卧。观察病员脉搏、血压、每小时,1,2,次，如,4,小时后无变化，即可延长观察时间。以后仍可继续抽胸水。,咯血：大咯血罕见。若穿刺针刺入肺并损伤肺血管，或进入炎症区域，可造成咯血。牢记勿进针过深可预防。,心动过缓和低血压：胸膜腔穿刺时偶尔发生心动过缓，应有一助手观察脉搏。若病人感到软弱无力或出虚汗，要立即停止穿刺，让病人平卧。几小时后可以再穿，大多数不会再发生低血压。,肺水肿：抽出胸腔积液或气体，使肺迅速复张，可以发生相应部位的肺水肿。肺压缩持续,3,天以上，可发生此症。此种肺水肿一般预后良好，,34,天内即自行消退。大量胸腔积液的病人如采取分次抽液，一般不会发生肺水肿。,14,腹膜腔穿刺,15,腹穿适应症,1,诊断性腹腔穿刺 腹部闭合性损伤、腹膜炎或腹腔积液，经临床检查化验和影像学检查仍不能明确病因者，可行腹腔穿刺抽取腹腔内液体化验检查，以辅助诊断。,2,治疗性腹腔穿刺 腹水过多影响呼吸或循环，需排出部分腹水以降低腹压，缓解病人的症状；重症胰腺炎可行腹腔灌洗引流以减少有害物质的吸收，可作为重症胰腺炎的辅助治疗；可经腹腔穿刺向腹腔内注入诊断或治疗性药物,16,腹穿禁忌症,1,肝性脑病先兆，放腹水可加速肝性脑病发作。,2,肠腔粘连包块，如结核性腹膜炎。,3,包虫病及卵巢囊肿者。,4,、严重肠胀气。,5,、躁动不能合作者,17,术前准备,1,仪表端庄，衣帽整齐。,2,操作前应了解患者的基本情况，向病人或家属解释腹腔穿刺术的目的和必要性，取得充分理解与合作，征得患者及其家属的同意，并在手术同意书上签字。,3,穿刺前患者须排空膀胱，以免穿刺损伤膀胱。,4,用物准备 无菌腹腔穿刺包、无菌橡皮手套、无菌纱布和胶布、消毒棉签、,2,利多卡因注射液或,1,普鲁卡因（需做皮试）、,2,碘酒或碘伏、,75,乙醇、治疗盘、龙胆紫、消毒长橡皮管、无菌收集瓶、多头腹带、皮尺、盛腹水容器等。,18,操作方法,1,体位 根据病人情况选择体位，患者可坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位，少量腹水可取患侧侧卧位。,2,选择适宜的穿刺点 脐与左髂前上棘连线的中、外,1,3,交点，此处不易损伤腹壁动脉，为腹穿最常用穿刺点；脐与耻骨联合连线中点上方,1.0cm,、偏左或偏右,1.5cm,处，此处无重要脏器且易愈合；侧卧位可取脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处穿刺安全，适合少量腹水的诊断性穿刺；少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在,B,超指导下定位穿刺。穿刺点可用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上作标记。,3,自内向外常规消毒皮肤，术者戴口罩及无菌手套，覆盖无菌洞巾，用胶布固定,19,4,用,2,利多卡因在穿刺部位自皮肤至壁层腹膜行局部麻醉。,5,术者左手拇指和食指固定穿刺部皮肤，右手持腹穿针经麻醉处垂直缓缓刺入腹壁，用力均匀，待针尖抵抗感突然消失时，示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水，并留样送检。如为诊断性穿刺，可直接用,20m1,或,50m1,注射器及适当针头进行；如为大量放液减压，可用,8,号或,9,号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，并夹持胶管，以输液夹子调整放液速度，将腹水引入容器中记量并送检；如为腹膜腔内注药，待抽到腹水后即可将药液注入腹腔。,6,放液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，以手指压迫数分钟，用胶布固定后嘱患者静卧休息。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。,7,整理用物。,20,注意事项,1,操作应选择在诊疗室进行，如因病情需要在病室后床旁进行，周围宜用屏风遮蔽，限制室内人员数量，尽量减少室内人员走动。,2,严格遵守无菌操作规程。,3,术前应检查物品、器械是否完好无缺。,4,术中注意保暖，避免受凉，应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并做适当处理。,21,5,放液切勿过快、过多，肝硬化病人每次放液量通常不超过,3000ml,，以免诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量静脉输入清蛋白（,40,60g/L,腹水）基础上，也可大量放液，可于,1,2h,内排,4000,6000ml,，甚至放尽。如为血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。,6,术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方以免腹水继续漏出；如腹水量过多，腹内压过高时，在穿刺时应注意勿使自皮到壁层腹膜的针眼位于一条直线上，方法是当穿刺针垂直刺入皮下后，稍向周围移动一下针头，尔后再刺入腹腔，以避免术后腹水继续漏出。如仍有液体不断渗漏，可用消毒火棉胶粘贴穿刺孔，并用蝶形胶布拉紧，再用多头腹带包裹腹部。,7,放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。,8,放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化,22,骨穿,适应症,骨髓穿刺术是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面手术效果。,23,1,选择穿刺部位：,1,）骼前上棘穿刺点，位于髂前上棘后,1-2cm,，该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性；,2,）骼后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位；,3,）胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第,1,、,2,肋间隙的位置，胸骨较薄（约,1.0cm,左右），其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外；但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺；,4,）腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。,24,2,体位：胸骨或骼前上棘穿刺时，病人取仰卧位。棘突穿刺时取坐位或侧卧位。骼后上棘穿刺时应取侧卧位。,3,常规消毒局部皮肤，术者带无菌手套。铺无菌洞巾，用,2,利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。,25,4,将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺约,1.0cm,、骼骨穿刺约,1.5cm,），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入（若为胸骨穿刺，则应保持针体与骨面成,30,40,度角），当针尖接触骨质后则将穿刺针左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨肉时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。,5,拔出针芯，接上干燥的,10ml,或,20ml,注射器，用适当力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微锐痛，随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以,0.1-0.2ml,为宜。如作骨髓液细菌培养，需在留取骨髓液计数和涂片制标本后，再抽取,1-2ml,。,26,6,将抽取的骨髓液滴于载玻片上，急速作有核细胞计数及涂片数张备作形态学及细胞化学染色检查。,7,如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞或干抽，此时，应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。,8,抽吸完毕，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随即将纱布盖于针孔上，并按压,1-2min,，再用胶布将纱布加压固定。,27,注意事项：,1,术前应做出、凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特点注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺。,2,注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。,3,穿刺针头进入骨质后避免摆过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。,4,抽吸液量如为作细胞形态学检查不宜过多，过多会使骨髓液稀释，影响有核细胞增生度判断、细胞计数及分类结果。,5,骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，使涂片失败。,28,腰穿,29,适应症,、诊断方面,需采取脑脊液进行常规、生化、免疫学、细胞学及细菌学检查，协助诊断者；测定脑脊液压力，了解蛛网膜下腔有无阻塞；做脑或脊髓造影检查。,、治疗方面,腰麻；鞘内注射药物；颅内压过低患者椎管内注射生理盐水。,30,禁忌症,颅内压增高己发生脑疝者；颅后窝病变伴有严重颅内压增高者；穿刺部位近期有感染病灶；败血症或全身感染；休克、衰弱、病危者。,31,、患者侧卧硬板床上，背部与床边垂直，头向胸前弯曲，腰向后弓起，双膝向腹部屈曲。,、常选第,3,、,4,腰椎间隙为穿刺点,(,两侧髂嵴连线和脊棘线交点为第,3,腰椎间隙,),。局部常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，局部麻醉、深达韧带。,、左手固定穿刺点皮肤，右手持针，从棘间隙与脊柱呈垂直方向，针头斜面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。,、中途如触及骨质，可将针头稍稍退出，然后稍偏头部方向前进，穿过黄韧带及硬脊膜时，常有落空感，此时拨出针芯，即可见脑脊液流出。,、立即接上测压管，让患者放松身体，可见脑脊液在测压管内逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动，记录此时脑脊液的静水压，即为初压。正常压力为,0.9,1.7kPa(80,180mmH,0),。,、移去测压管，收集脑脊液,2,5ml,，分送常规、生化、免疫学检验、必要时送细菌培养、真菌检验及细胞学检查。,、采集脑脊液后，再接上测压管，测试脑脊液终压，然后插入针芯，拔出穿刺针，消毒，覆以无菌纱布。,32,注意点,、疑有颅内压增高迹象，除急性脑膜炎或蛛网膜下腔出血外，腰穿之前需作必要的检查，如颅脑,CT,、,MRI,扫描等。,、不安、躁动和不能合作的患者可在镇静剂或基础麻醉下进行，幼儿和精神紧张患者应妥为扶持。,、颅内压增高疑为炎性脑水肿所致者，可在腰穿前静脉快速滴注,20%,甘露醇,250ml,，以减轻脑水肿、降低颅内压，然后再穿刺。,、颅内压增高疑为颅内占位病变者，腰池穿刺应用细针,(7,号针,),，使用细的测压管,(,内径不超过,lmm),，缓慢放液，并取少量,(2,3ml),脑脊液，检查细胞计数和蛋白定量即可。,33,、穿刺过程中如出现脑疝症状时，如瞳孔散大、意识不清、呼吸节律改变，应立即停止放液。可向椎管内注入空气或生理盐水,10,20ml,，或静脉快速滴注,20%,甘露醇,250ml,，如脑疝不能复位，迅速行脑室穿刺引流及立即手术。,、腰池穿刺后，尤对颅内压增高者，术后,12,24h,应注意观察意识情况、呼吸、脉搏、血压、瞳孔和肢体运动等变化。,、术后去枕平卧,4,6h,，严重颅内压增高者需卧床,1,2d,。,、如行椎管内注药，应注意剂量和浓度，避免化学性刺激引起不良反应。,34,并发症,、头痛,脑脊液量放出较多或脑脊液持续由蛛网膜及硬膜穿孔处外漏造成颅内压降低。可静脉滴注生理盐水或,5%,葡萄糖液，多饮水，卧床休息。,、腰背痛及神经根痛,因穿刺针损伤神经根而引起的神经根痛或腰背部痛。,、脑疝形成,颅内压增高特别是颅后窝占位性病变者，穿刺后引起脑脊液动力学的突然改变，可产生钩回疝或枕大孔疝。,、感染,未经严格无菌技术操作引起,35,谢谢,36,